功能性便秘的治療進展

鄭　婧(綜述)，古　賽(審校)

(1.重慶醫(yī)科大學研究生院，重慶 400016； 2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400016)

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功能性便秘的治療進展

鄭婧1△(綜述)，古賽2※(審校)

(1.重慶醫(yī)科大學研究生院，重慶 400016； 2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400016)

摘要：功能性便秘是臨床上常見疾病，主要由于飲食及心理因素引起，表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞質(zhì)干燥堅硬、排便困難費力等，但經(jīng)相關(guān)檢查，卻無任何器質(zhì)性病變。近年來其發(fā)病率逐漸升高，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。目前主要治療方法包括一般治療、藥物治療、精神心理治療等。近年來治療便秘的新型藥物逐漸應(yīng)用于臨床，一些非藥物治療方式(如生物反饋治療、胃腸起搏器治療等)也取得了較好的治療效果，更多、更有效、更安全的治療便秘的方法逐漸被研究發(fā)現(xiàn)，為便秘患者帶來了福音。

關(guān)鍵詞：功能性便秘；病因；治療

便秘是消化系統(tǒng)常見疾病，其發(fā)病率高，我國成人慢性便秘的患病率為4%~6%，隨著年齡的增長，其發(fā)病率逐漸增高，60歲以上老年人患病率高達22%[1]，嚴重影響人們的生活質(zhì)量。引起慢性便秘的原因很多，可由一些功能性、器質(zhì)性疾病導致，另外某些藥物也可引起便秘。其中功能性便秘臨床上最常見，主要表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞質(zhì)干燥堅硬、排便困難費力等，但經(jīng)相關(guān)檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變?，F(xiàn)主要對功能性便秘的常見病因、防治方法及其進展進行綜述。

1病因分析

功能性便秘的病因有以下幾點。①飲食因素：在人們?nèi)粘ｏ嬍持?，高蛋白高脂肪食物所占比例逐漸增多, 纖維素攝入不足，直接導致糞便形成量減少。另一方面, 生活中人們飲水量不足，而每日飲水<1000 mL時, 便秘發(fā)生率明顯增高。②精神心理因素：現(xiàn)代生活節(jié)奏快，人們在日常生活中精神壓力大，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，這些不良情緒可影響腸道運動功能，導致便秘。研究發(fā)現(xiàn)，患者精神心理障礙越重, 便秘相關(guān)癥狀越嚴重[2]。③運動因素：現(xiàn)代人多以腦力勞動為主，由于工作的限制，長期久坐，缺乏活動，腸道蠕動減慢，大便排出延遲易導致便秘。④遺傳因素：調(diào)查顯示約1/3的功能性便秘患者有家庭聚集傾向[3]，而在一些有家族便秘史的家庭中，嬰幼兒出生時即有便秘情況。但目前有關(guān)功能性便秘基因相關(guān)的研究還較少，尚需今后進一步探索。

2治療方法

2.1一般治療健康良好的生活習慣是治療慢性便秘的基礎(chǔ)，臨床醫(yī)師應(yīng)積極鼓勵患者調(diào)整生活方式，使患者逐漸擺脫對藥物的依賴心理。飲食上推薦每日攝入纖維素含量25~35 g，至少飲水1.5~2.0 L，同時加強每日體育鍛煉。鼓勵患者建立良好的排便習慣，在晨起或餐后2 h內(nèi)嘗試排便，排便時應(yīng)避免閱讀、接聽電話等外界干擾。通過上述生活方式的調(diào)整，部分輕癥患者能恢復正常自主排便，若便秘持續(xù)不緩解，可適當輔以藥物治療[1]。

2.2藥物治療

2.2.1瀉藥類

2.2.1.1容積性瀉劑主要包括可溶性纖維素(果膠、歐車前、麥麩等)和不可溶性纖維素(植物纖維、木質(zhì)素等)。該類瀉劑在腸道中能大量吸附水分，增加糞便含水量及糞便體積，使大便松軟易排出。此類藥物優(yōu)點在于安全、不良反應(yīng)小，但起效較為緩慢，主要用于輕度便秘，為老年人、妊娠婦女、兒童便秘患者首選藥物[4]。

2.2.1.2滲透性瀉劑主要包括鹽類滲透性瀉劑(如硫酸鎂等)及糖類滲透性瀉劑(如乳果糖、聚乙二醇等)。鹽類滲透性瀉劑多不能被腸道吸收，可在腸腔內(nèi)形成高滲性溶液，大量吸收水分，刺激腸壁蠕動，從而促進排便。但過量應(yīng)用此類瀉藥可導致電解質(zhì)紊亂，目前多用于腸道檢查前的準備工作及中毒后導瀉等。糖類滲透性瀉劑中臨床上最常使用的是乳果糖和聚乙二醇。乳果糖為人工合成的雙糖，不被腸道吸收，到達結(jié)腸后被分解為乳酸及乙酸, 可促進腸道有益細菌的生長，同時使腸道pH值降低，刺激腸道蠕動，加速排便。聚乙二醇分子量大，亦不能被腸道吸收代謝，通過分子中的氫鍵固定水分子，增加糞便中水分, 促進糞便排出。乳果糖、聚乙二醇不良反應(yīng)少，也可應(yīng)用于妊娠期便秘、產(chǎn)后便秘，臨床應(yīng)用廣泛，為一類效果良好、安全性高的瀉劑[5-6]。

2.2.1.3刺激性瀉劑主要包括比沙可啶、含蒽醌類藥物(如番瀉葉、大黃)等。此類藥物直接作用于腸黏膜，刺激腸黏膜感覺神經(jīng)末梢，促進腸蠕動，增加腸液分泌量，為作用最強的一類瀉劑。但長期使用此類藥物會導致不可逆性腸神經(jīng)損害，進而產(chǎn)生藥物依賴，表現(xiàn)停藥后便秘癥狀的加重。研究顯示，長期大量服用含蒽醌類瀉劑可導致結(jié)腸黑變病，而結(jié)腸黑變病患者腺瘤性息肉、結(jié)腸癌發(fā)生率明顯高于普通人群[7]。目前臨床上建議短期、間斷使用該類藥物。

2.2.2促胃腸動力藥此類藥物主要為5-羥色胺受體激動劑，主要作用于胃腸神經(jīng)末梢, 能促進乙酰膽堿的釋放，從而加快胃腸平滑肌的蠕動，促進排便。

2.2.2.1非選擇性5-羥色胺4受體激動主要包括西沙必利、莫沙必利等。西沙必利能有效緩解便秘，但隨著臨床的廣泛使用，有不少患者在服用了西沙必利后出現(xiàn)Q-T間期延長及心律失常，甚至尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速等嚴重心血管不良反應(yīng)[8-9]，故基本已不用于臨床。莫沙必利是目前仍應(yīng)用于臨床的促動力藥，能促進胃排空及腸蠕動，加快胃腸傳輸，增加排便次數(shù)[10]，且不會導致Q-T間期延長及其他心律失常事件[11]。莫沙必利促胃動力作用較強，改善腹脹等便秘相關(guān)癥狀效果較好，但其對結(jié)直腸作用稍弱，臨床治療便秘多聯(lián)合其他瀉劑使用。

2.2.2.2高選擇性5-羥色胺4受體激動劑主要包括替加色羅、普蘆卡必利等。替加色羅可明顯縮短小腸和結(jié)腸排空時間, 對慢性便秘療效較好[12]，但后有研究顯示患者服藥后心肌梗死、腦卒中、不穩(wěn)定型心絞痛等心血管缺血事件的發(fā)生率較高[13], 故2007年美國食品藥品管理局(food and drug administration,FDA)要求該藥退出市場，后又重新批準替加色羅的引入，但僅用于55歲以下患有嚴重慢性便秘或腸易激綜合征的女性，且需排除心血管疾病?；谄鋵π难芟到y(tǒng)的影響，目前臨床應(yīng)用較少。普蘆卡必利為一種二氫苯并呋喃甲酰胺類化合物，具有較強的促進胃、小腸、結(jié)腸動力作用，能明顯縮短結(jié)腸傳輸時間，改善便秘。近年來多項研究顯示, 其對慢性便秘[14-15]及阿片類藥物誘導的便秘[16]治療效果較好。盡管有動物實驗發(fā)現(xiàn)其有致癌風險及導致心血管不良反應(yīng)的可能，但在藥物安全性研究[17]中，未發(fā)現(xiàn)Q-T間期延長及其他心律失常事件，其耐受性、安全性良好。2009年10月普蘆卡必利獲得歐盟批準用于治療慢性便秘，2013年普蘆卡必利在中國上市[18]，正逐漸用于臨床中。此外, 還有一些新型5-羥色胺4受體激動劑如ATI-7505、TD-5108等，此類藥物在化學結(jié)構(gòu)上消除了可能引起心血管事件的結(jié)構(gòu)，在健康志愿者中顯示其有促進胃排空[19-20]、 加快結(jié)腸蠕動等作用, 目前尚在研究之中。

2.2.3促腸液分泌藥物主要包括魯比前列酮、利那洛肽等。魯比前列酮能激活腸道上的氯離子通道受體，刺激氯離子及鈉離子的大量分泌，進而使大量液體進入腸腔，軟化糞便，促進排便，改善患者大便性狀，增加排便頻次[21-22]。2006年FDA批準魯比前列酮用于治療成人慢性功能性便秘和成年女性腸易激綜合征伴便秘，2013年又批準其應(yīng)用于治療成人使用阿片類藥物引起的便秘[23]。利那洛肽為一種鳥苷酸環(huán)化酶 C 激動劑，可刺激腸液分泌，增加腸腔內(nèi)液體，促進腸道蠕動，顯著改善便秘癥狀[24-25]。2012年其獲得FDA批準應(yīng)用于成人慢性功能性便秘及便秘型腸易激綜合征的治療[26]。促腸液分泌藥物治療慢性便秘效果好，國外應(yīng)用較多，但目前魯比前列酮、利那洛肽還未在中國上市。

2.2.4益生菌制劑腸道菌群失調(diào)可引起或加重便秘，在治療慢性便秘過程中，醫(yī)師越來越重視微生態(tài)制劑的應(yīng)用，常聯(lián)合益生菌制劑如雙歧桿菌三聯(lián)活菌、枯草桿菌腸球菌二聯(lián)活菌等。在腸道代謝過程中益生菌可產(chǎn)生多種有機酸，促進腸道蠕動，幫助恢復人體正常自主排便，且無明顯的不良反應(yīng)。

2.2.5中藥根據(jù)中醫(yī)中的辨證分型，可將便秘分為5種類型(胃腸積熱型、氣機郁滯型、氣虛型、血虛型、陽虛型)，然后可根據(jù)不同類型便秘予以不同方劑治療。中醫(yī)治療便秘效果良好[27]，但中藥方劑用藥較多，大多有番瀉葉、大黃、蘆薈等含蒽醌類藥物，短期用藥效果較好，長期使用可產(chǎn)生藥物依賴，且有導致大腸黑變病可能，不建議長期大量使用。

2.3精神心理治療社會心理壓力較大的人群患功能性便秘的發(fā)生率較高，研究顯示功能性便秘患者精神心理障礙越重，便秘相關(guān)癥狀越嚴重[2]。對于臨床療效不理想者，應(yīng)考慮是否存在精神心理因素，使用專業(yè)心理測評工具進行評估，若經(jīng)測評證實有精神心理障礙者，應(yīng)給予相應(yīng)心理治療，必要時輔以抗焦慮抗抑郁藥物治療。

2.4生物反饋療法生物反饋療法是在條件反射原理基礎(chǔ)上建立起來的一種新型治療方法，將一些排便前后不能被人體覺察的生理活動信息，轉(zhuǎn)變?yōu)槁曇艋蛘邎D象等。醫(yī)師指導患者進行自我訓練，協(xié)調(diào)肛門內(nèi)外括約肌及盆底肌松弛等，提高患者對這些肌肉的控制，從而建立正確的排便行為。循證醫(yī)學證實，生物反饋療法對盆底肌功能障礙所致便秘治療有效[28]，它能持續(xù)改善患者的便秘癥狀，安全、無創(chuàng)傷。

2.5胃腸起搏器胃腸起搏器是一種新型的促進胃腸動力的方法，在確定胃腸道體表起搏點后，將胃腸起搏器安置于此，它可產(chǎn)生與人體電節(jié)律相似的電流，從而驅(qū)動胃腸道各部的起搏點，恢復正常的胃腸節(jié)律，改善各種因為胃腸道動力障礙引起的癥狀，適用于慢性傳輸型便秘患者。

2.6手術(shù)治療功能性便秘患者經(jīng)積極的內(nèi)科治療無效，而便秘癥狀嚴重影響患者生活和工作，且通過相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)明確的功能異常部位，可考慮手術(shù)治療。臨床上對于便秘的外科手術(shù)方式不一，各種手術(shù)方式的療效差異較大，對于患者手術(shù)方式的選擇應(yīng)個體化[29]。

3小結(jié)

功能性便秘的病因很多，經(jīng)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、增加日常活動、減輕精神心理壓力等一般治療后，便秘癥狀仍無緩解者，可予以藥物輔助治療。目前臨床常用的藥物主要還是各種類型的瀉劑，其中乳果糖、聚乙二醇因為緩解便秘效果好，安全性高，應(yīng)用尤為廣泛。人們對含蒽醌類瀉劑認識逐漸提高，濫用此類藥物的現(xiàn)象有所減少，但服用此類藥物導致的大腸黑變病與結(jié)直腸癌變的關(guān)系仍在研究中。在治療過程中，可輔助應(yīng)用促胃腸動力藥物，莫沙必利促進胃腸蠕動的作用是肯定的，普蘆卡必利等高選擇性5-羥色胺4受體激動劑能明顯促進結(jié)腸蠕動，改善便秘，目前備受重視，逐漸應(yīng)用于臨床。此外促腸液分泌藥物如魯比前列酮、利那洛肽等，治療慢性便秘效果好，但我國尚未引進。目前對于功能性便秘的治療方法，已不僅僅局限于藥物治療，一些新型的應(yīng)用電子技術(shù)改善便秘的方法如生物反饋治療、胃腸起搏器等，給部分患者帶來了福音。相信在不久的將來，一些更安全、更有效的治療方法將逐漸應(yīng)用于臨床，使功能性便秘患者擺脫疾病的困擾。

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Treatment Progress on Functional Constipation

ZHENGJing1,GUSai2.

(1.GraduateCollegeofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China;2.DepartmentofGastroenterology,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

Abstract：Functional constipation,which is mainly caused by diet and psychological factors,is a common disease in clinic.Its main symptoms include decreased defecate times,dry stool and bowel trouble,etc,but without organic diseases found even after carefully examination.Its morbidity has been gradually increased in recent years,and the patient′s quality of life is seriously affected.At present,the main treatment for it include general treatment,medication and psychological therapy,etc.In recent years,new types of drugs has been applied in clinic to treat constipation,and some non-drug therapy such as the biofeedback therapy,gastrointestinal pacemaker and so on has also achieved good curative effect.More effective and secure treatment has been gradually found in order to benefit the patients.

Key words：Functional constipation; Pathogeny; Treatment

收稿日期：2014-07-21修回日期：2014-11-07編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.07.032

中圖分類號：R573.9

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)07-1235-03