將環(huán)境健康因素納入婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)的探討

鄭偉 徐向榮 程曉東

摘要：環(huán)境污染物暴露對(duì)婦女健康有重要影響。目前對(duì)婦產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)于環(huán)境健康的教育不足。然而婦產(chǎn)科醫(yī)生在降低生殖風(fēng)險(xiǎn)方面有著重要作用，因此將環(huán)境健康納入婦產(chǎn)科教學(xué)有充分必要性。這就需要探索建立一套包含環(huán)境健康因素的新型婦產(chǎn)科教學(xué)模式。

關(guān)鍵詞：婦產(chǎn)科；環(huán)境健康；教學(xué)模式

中圖分類號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2015）29-0120-02

婦產(chǎn)科學(xué)是專門研究女性特有生理、病理變化以及生育調(diào)控的一門臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)入個(gè)體化（personalized）、預(yù)測(cè)性（predictive）、預(yù)防性（preventive）及參與性（participative）的4P時(shí)代，實(shí)現(xiàn)了從單純疾病診療的“疾病醫(yī)學(xué)”到集疾病預(yù)防和健康維護(hù)與促進(jìn)于一體的“健康醫(yī)學(xué)”的轉(zhuǎn)變?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步也將為未來(lái)婦產(chǎn)科學(xué)的診治理念和模式帶來(lái)轉(zhuǎn)變。

婦產(chǎn)科醫(yī)生可通過(guò)孕前及產(chǎn)前咨詢以及鼓勵(lì)患者采取措施避免或減少某些環(huán)境暴露風(fēng)險(xiǎn)從而保護(hù)婦女，其配偶以及下一代的生殖健康。婦產(chǎn)科醫(yī)生在降低生育風(fēng)險(xiǎn)方面的作用舉足輕重，但是目前對(duì)婦產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)于環(huán)境健康的教育是有限的，因此有必要將環(huán)境健康知識(shí)納入婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)教育。

一、環(huán)境污染物暴露對(duì)婦女健康的影響

暴露于環(huán)境中的化學(xué)物質(zhì)普遍存在于空氣、水、食物和消費(fèi)品中。長(zhǎng)期暴露于低劑量的環(huán)境化學(xué)物質(zhì)對(duì)健康產(chǎn)生的影響受到越來(lái)越多關(guān)注。全國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，懷孕婦女和育齡婦女廣泛地接觸包括重金屬、揮發(fā)性有機(jī)化合物和內(nèi)分泌干擾物等環(huán)境化學(xué)品。早期宮內(nèi)暴露及發(fā)育起源異?？赡軐?duì)健康產(chǎn)生長(zhǎng)期不可逆轉(zhuǎn)的損傷。例如，出生前暴露于重金屬汞或是孕期攝入含甲基汞的魚類均會(huì)導(dǎo)致兒童時(shí)期神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。孕期攝入的汞經(jīng)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，這可導(dǎo)致胎兒體內(nèi)汞含量高于母體。因此，母體可能無(wú)明顯癥狀，而胎兒卻產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。此外，產(chǎn)前暴露于諸如砷、煙草煙霧、空氣中多環(huán)芳族烴（PAHs）污染物，可導(dǎo)致表觀遺傳失調(diào)，致使表型遺傳發(fā)生變化。有研究表明，產(chǎn)前暴露于空氣中多環(huán)芳烴、化石燃料的不完全燃燒產(chǎn)生的一組化學(xué)物質(zhì)與嬰兒低出生體重和頭圍偏小相關(guān)。

長(zhǎng)期以來(lái)，在兒科臨床實(shí)踐中環(huán)境衛(wèi)生被認(rèn)為很重要。盡管對(duì)兒科醫(yī)生來(lái)講考慮環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)對(duì)診斷很重要，但很多環(huán)境因素的暴露醫(yī)生診治不夠及時(shí)，導(dǎo)致一些胎兒時(shí)期的環(huán)境因素暴露風(fēng)險(xiǎn)無(wú)法很好的避免。目前，兒科醫(yī)生檢測(cè)鉛中毒的方法。長(zhǎng)期以來(lái)鉛被認(rèn)為是通過(guò)胎盤影響神經(jīng)系統(tǒng)。目前的篩檢方法是醫(yī)生在12月齡的嬰兒中檢測(cè)血鉛水平。而這個(gè)方法并非預(yù)防性的，因?yàn)橐坏┌l(fā)現(xiàn)鉛暴露，其造成的不良的神經(jīng)系統(tǒng)是不可逆的。然而婦產(chǎn)科醫(yī)生可通過(guò)調(diào)查孕婦懷孕之前及孕期的職業(yè)生活社會(huì)環(huán)境中潛在的鉛暴露，從而預(yù)防兒童的鉛中毒。兒科醫(yī)生和婦產(chǎn)科醫(yī)生的合作可以有利于識(shí)別之前未知的環(huán)境因素暴露。最近一項(xiàng)研究案例，加利福尼亞舊金山大學(xué)協(xié)助檢測(cè)出一個(gè)孕婦血液中異常增高的汞含量是由于使用的含汞的進(jìn)口面霜。該結(jié)果證明在育齡婦女中，篩查重金屬及環(huán)境化學(xué)物質(zhì)的體內(nèi)含量是非常有必要的。

二、婦產(chǎn)科醫(yī)生在降低生殖風(fēng)險(xiǎn)方面的作用

許多育齡人群并不知道他們所處的日常生活工作環(huán)境中可能存在的環(huán)境化學(xué)物質(zhì)對(duì)其生育能力及其后代健康的影響。婦產(chǎn)科醫(yī)生可以幫助患者做出明智的決策，并采取措施避免或減少影響她們生殖健康的風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)論是在臨床護(hù)理，或是在宣傳政策改革方面，婦產(chǎn)科醫(yī)生都可以發(fā)揮關(guān)鍵而獨(dú)特的作用。

婦產(chǎn)科醫(yī)生越來(lái)越多的面臨一些患者關(guān)于環(huán)境化學(xué)物質(zhì)對(duì)其健康及生育妊娠結(jié)局的影響的咨詢。作為婦產(chǎn)科醫(yī)生可以很好地提供環(huán)境健康問(wèn)題的指導(dǎo)。婦產(chǎn)科醫(yī)生可通過(guò)詢問(wèn)關(guān)鍵暴露因素如汞、鉛、農(nóng)藥、內(nèi)分泌干擾物等的接觸情況。盡管婦產(chǎn)科醫(yī)生有機(jī)會(huì)教育患者減少環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)，然而大部分婦產(chǎn)科醫(yī)生沒(méi)有詢問(wèn)患者除了吸煙、飲酒和營(yíng)養(yǎng)以外的環(huán)境暴露情況。最近的美國(guó)國(guó)會(huì)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）調(diào)查了2514婦產(chǎn)科醫(yī)生，其中一半受訪者很少進(jìn)行環(huán)境健康史詢問(wèn)，盡管多數(shù)受訪者認(rèn)為，一份全面的環(huán)境暴露史可以確定86%患者的風(fēng)險(xiǎn)，并幫助80%的患者預(yù)防有害的暴露。不詢問(wèn)患者環(huán)境暴露史的原因主要有以下幾種：避免造成患者不必要的焦慮；不具備足夠的信息回答患者的問(wèn)題以及患者沒(méi)有足夠能力采取措施以降低風(fēng)險(xiǎn)。

以病人為中心的措施不能降低所有暴露于環(huán)境的化學(xué)物質(zhì)所造成的危害，但婦產(chǎn)科醫(yī)生可以是環(huán)境安全政策有影響力的倡導(dǎo)者。婦產(chǎn)科醫(yī)生可以倡導(dǎo)完善篩查的法規(guī)，并在沒(méi)有完整數(shù)據(jù)資料情況下提出預(yù)防建議。婦產(chǎn)科醫(yī)生可以采取預(yù)防性措施，以解決新出現(xiàn)的環(huán)境污染物。預(yù)防原則為：在科學(xué)證據(jù)不足、不確定性及未知性情況下，采取措施以避免或降低潛在的對(duì)身體或環(huán)境造成的嚴(yán)重或不可逆轉(zhuǎn)的威脅。一個(gè)研究證實(shí)，某種環(huán)境暴露與健康危害存在因果關(guān)系可能需要數(shù)十年，在這期間采取預(yù)防措施可避免或減少不利的生殖結(jié)果。這種策略并非杞人憂天，相反，當(dāng)有可靠證據(jù)指出環(huán)境中化學(xué)品影響生殖健康時(shí)，婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)有一定程度的謹(jǐn)慎以及時(shí)保護(hù)病人的健康。

標(biāo)準(zhǔn)毒理學(xué)實(shí)驗(yàn)中，對(duì)化學(xué)品進(jìn)行測(cè)試確定一個(gè)閾值。理論上低于該值沒(méi)有健康風(fēng)險(xiǎn)。然而內(nèi)分泌干擾物已被證實(shí)并非單劑量反應(yīng)曲線，其特征是在低劑量情況下也會(huì)對(duì)健康產(chǎn)生有害影響，在某些情況下低劑量甚至比高劑量對(duì)身體造成更嚴(yán)重的損傷。毒理學(xué)實(shí)驗(yàn)還沒(méi)有單獨(dú)考慮孕婦和兒童這一對(duì)環(huán)境化學(xué)物高危的群體。因此，內(nèi)分泌協(xié)會(huì)呼吁采取預(yù)防性原則。通過(guò)預(yù)防性原則，婦產(chǎn)科醫(yī)生可解決相關(guān)環(huán)境因素暴露產(chǎn)生的生殖健康問(wèn)題，而且對(duì)病人不會(huì)造成不必要的壓力。

三、建立包含環(huán)境健康主題的婦產(chǎn)科教育模式

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，在五年的醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中，每人關(guān)于環(huán)境健康的課程只有七學(xué)時(shí)，婦產(chǎn)科教學(xué)除了營(yíng)養(yǎng)學(xué)和懷孕過(guò)程中禁吸煙、飲酒外，幾乎沒(méi)有環(huán)境健康方面的教學(xué)。婦產(chǎn)科教學(xué)方案里關(guān)于環(huán)境健康方面內(nèi)容有限，只有少數(shù)醫(yī)生的報(bào)告中會(huì)涉及到環(huán)境史問(wèn)診。因此，為了進(jìn)一步強(qiáng)化關(guān)于環(huán)境史的孕前及產(chǎn)前診斷理念，需要一套完整的教育機(jī)制來(lái)提高婦產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)環(huán)境暴露危害的認(rèn)識(shí)。

（一）醫(yī)學(xué)院課程設(shè)置

將環(huán)境健康話題納入醫(yī)學(xué)教育是各學(xué)制醫(yī)學(xué)教育所不可或缺的。大多數(shù)醫(yī)學(xué)院計(jì)劃外課時(shí)都很少，且包括教師和環(huán)境健康專業(yè)知識(shí)方面的教育資源有限，因此單獨(dú)設(shè)立一門課程是有困難的。整合環(huán)境健康內(nèi)容納入現(xiàn)有課程可能是一個(gè)比較可行的辦法。將環(huán)境醫(yī)學(xué)話題納入基礎(chǔ)學(xué)科或是器官系統(tǒng)教學(xué)模式。多數(shù)醫(yī)學(xué)院現(xiàn)在采用的是如生理學(xué)、生物化學(xué)、解剖學(xué)分別授課的單科教學(xué)法。對(duì)于環(huán)境毒物的認(rèn)識(shí)是建立在細(xì)胞水平（環(huán)境-基因交互作用）機(jī)制研究及對(duì)靶器官產(chǎn)生的不利影響。生理學(xué)和生物化學(xué)均可加入環(huán)境毒物致病的機(jī)制方面，內(nèi)容如鉛、汞、鎘這類重金屬是如何使人致病的作用機(jī)理。此外，在研究特定疾病時(shí)，生理學(xué)和生物化學(xué)可解釋環(huán)境毒物是如何與其他病因交互作用造成機(jī)體損傷。此外，在診斷學(xué)的收集病史方法中也可加入環(huán)境暴露史的詢問(wèn)。例如，醫(yī)學(xué)生應(yīng)該學(xué)習(xí)胎兒和兒童對(duì)哪些較常見的環(huán)境化學(xué)物暴露更敏感，有較高的健康風(fēng)險(xiǎn)；育齡男女、老人以及某些特殊職業(yè)的人在生命的某些關(guān)鍵時(shí)期將會(huì)面臨更大的環(huán)境健康風(fēng)險(xiǎn)。某些醫(yī)學(xué)院校采用的是器官系統(tǒng)教學(xué)法。這種情況下可以設(shè)立一個(gè)環(huán)境健康的研究主題，例如，闡述惡劣的空氣污染物是如何影響呼吸系統(tǒng)的；又如除草劑、殺蟲劑對(duì)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)的影響。

（二）醫(yī)學(xué)生臨床見習(xí)及住院醫(yī)師的培訓(xùn)

婦產(chǎn)科學(xué)的臨床見習(xí)為環(huán)境健康知識(shí)在婦產(chǎn)科學(xué)臨床上的應(yīng)用提供了很好的機(jī)會(huì)。生殖健康專家開展收集生殖健康資料包括患者教育資料及環(huán)境健康史的采集訓(xùn)練。這一過(guò)程可以是帶教老師在門診，查房時(shí)給予醫(yī)學(xué)生專門訓(xùn)練。適當(dāng)?shù)卣髑笤敿?xì)的環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)史，包括了解患者的工作經(jīng)歷，識(shí)別的體征、癥狀，疾病和來(lái)源與常見的環(huán)境因素暴露之間的關(guān)系；了解相關(guān)的流行病學(xué)、毒理學(xué)和風(fēng)險(xiǎn)因素以及風(fēng)險(xiǎn)溝通的原則；識(shí)別可用的信息和臨床資源；了解法律，社會(huì)和道德責(zé)任。這一模式適用于本科生和研究生的教學(xué)。對(duì)于住院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)導(dǎo)者可以率先由生殖健康委員會(huì)培訓(xùn)，繼而將一套完善的生殖健康理論傳達(dá)給婦產(chǎn)科醫(yī)生。開發(fā)適用于醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的環(huán)境健康醫(yī)學(xué)案例分析。通過(guò)為婦產(chǎn)科醫(yī)生提供環(huán)境健康危害因素的有關(guān)材料，可以幫助他們?yōu)槠洳∪擞绕涫菋D女避免各個(gè)生理階段可能面臨的環(huán)境危害。而且，婦產(chǎn)科醫(yī)生在環(huán)境健康領(lǐng)域能夠幫助識(shí)別新的研究問(wèn)題和增加角度來(lái)拓寬環(huán)境健康領(lǐng)域研究方向。另外，婦產(chǎn)科醫(yī)生的繼續(xù)教育考核應(yīng)包含環(huán)境健康學(xué)分以激勵(lì)婦產(chǎn)科醫(yī)生學(xué)習(xí)環(huán)境健康方面知識(shí)。

現(xiàn)代社會(huì)里暴露于有毒的環(huán)境污染物是不可避免的。雖然很多因素決定一個(gè)人的健康是否會(huì)受到暴露于環(huán)境中有害物質(zhì)的影響，但是早期診斷往往可以改變結(jié)局。盡管環(huán)境影響健康所表現(xiàn)出的臨床癥狀和體征并不顯著，但各類生理指標(biāo)的改變可以反映機(jī)體的一些變化。尤其是育齡婦女，嬰幼兒對(duì)環(huán)境污染物的敏感性增加，而環(huán)境健康知識(shí)完備的婦產(chǎn)科醫(yī)生可以充分考慮人群的暴露情況，從而更好地幫助患者實(shí)現(xiàn)疾病的一級(jí)預(yù)防和早期干預(yù)以減少生殖風(fēng)險(xiǎn)，提高生育質(zhì)量。因此，包含環(huán)境健康的婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)模式符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)。

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