白內(nèi)障超聲乳化術(shù)初學(xué)者并發(fā)癥的臨床分析

戴紅梅，李蘭，楊文艷，李云川，康艷偉，吳柄成，孫鵬

1.昆明市第一人民醫(yī)院眼科，云南昆明 650011；2.昆明愛(ài)爾眼科醫(yī)院，云南昆明 650011

白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)之所以在國(guó)內(nèi)被廣泛應(yīng)用是因?yàn)槠渚邆涫中g(shù)切口小、組織損傷少、術(shù)后散光小、視覺(jué)質(zhì)量好等優(yōu)勢(shì)。但是白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)繁瑣、精細(xì)，學(xué)習(xí)過(guò)程長(zhǎng)，對(duì)于初學(xué)者而言嚴(yán)重的并發(fā)癥很可能使其沒(méi)有自信心，最終導(dǎo)致掌握也很困難。白內(nèi)障是造成我國(guó)視力殘疾的首位原因，占46.93%[1]，對(duì)于更多的眼科醫(yī)師掌握超聲乳化手術(shù)的需求也更加迫切，所以每一個(gè)初學(xué)者最關(guān)心的問(wèn)題是如何安全渡過(guò)超聲乳化手術(shù)的初期階段，為探討分析白內(nèi)障超聲乳化術(shù)初學(xué)者出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的原因，該研究者對(duì)2010年5月—2011年5月197 例（197 眼）白內(nèi)障患者施行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)進(jìn)行了總結(jié)，治療效果也相當(dāng)顯著，但手術(shù)過(guò)程中也出現(xiàn)了一些問(wèn)題，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

白內(nèi)障197 例（197 眼）老年性白內(nèi)障184 眼，外傷性白內(nèi)障2 眼，并發(fā)性白內(nèi)障11 眼。其中男107 例（107 眼），女90 例（90眼）。197 眼患者中合并高血壓178 眼，合并糖尿病99 眼，年齡40～87 歲，平均64 歲。術(shù)前視力為光感（+）～0.3 之間。核硬度按施玉英的標(biāo)準(zhǔn)分為五級(jí)[2]：其中Ⅱ核23 眼，Ⅲ級(jí)核168 眼，Ⅳ級(jí)核6眼。全部糖尿病患者的血糖在8.0 mmol/L 以?xún)?nèi)，高血壓患者的血壓在150／90 mmHg 以下，術(shù)前均常規(guī)行全身檢查，排除手術(shù)禁忌癥。最初103 眼患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)為紅光反射好、瞼裂大、眉弓不高、配合較容易。施術(shù)者曾進(jìn)行小切口白內(nèi)障非超聲乳化手術(shù)1 400余例、觀(guān)看手術(shù)錄像、并擔(dān)任白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)助手500 余例。

1.2 術(shù)前檢查

所有患者術(shù)前行視力、非接觸眼壓計(jì)測(cè)眼壓、裂隙燈顯微鏡、眼底檢查、A 超及B 超（索維USB）、電腦驗(yàn)光（CANON-RKF1）、角膜曲率等檢查。排除角膜病變、青光眼、糖尿病視網(wǎng)膜病變、眼外傷、眼手術(shù)史及術(shù)前既已存在的視網(wǎng)膜脫離。將糖尿病患者的血糖控制在8.0 mmol/L 以?xún)?nèi)。高血壓患者的血壓控制到不超過(guò)150／90 mmHg。術(shù)前均常規(guī)行全身檢查，排除手術(shù)禁忌癥。用SRK-T 公式自動(dòng)計(jì)算植入的人工晶狀體度數(shù)，根據(jù)患者生活需求選擇預(yù)留術(shù)后屈光度為-0.50D～-1.00D。

1.3 設(shè)備

手術(shù)使用MOLLER-WEDEL 型顯微鏡，前103 眼手術(shù)使用的是美國(guó)愛(ài)爾康公司Universal-Ⅱ超聲乳化儀，蠕動(dòng)泵；后94 眼手術(shù)使用的是美國(guó)愛(ài)爾康公司LAUREATE 超聲乳化儀，蠕動(dòng)泵。

1.4 方法

所有手術(shù)的完成者是同一位副主任醫(yī)師。術(shù)前將瞳孔充分?jǐn)U散采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液，眼部碘伏常規(guī)消毒，倍諾喜滴眼液表麻術(shù)眼3 次，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，用3.0 mm 穿刺刀于10 點(diǎn)半角膜緣后1 mm 作隧道切口，一直分離至透明角膜內(nèi)1～1.5 mm，前房注入粘彈劑，撕囊鑷連續(xù)環(huán)形撕囊約6～6.5 mm 大小，用7 號(hào)針頭于2 點(diǎn)位透明角膜做側(cè)切口，實(shí)施水分離及水分層，將晶狀體核用超聲乳化吸除在囊袋、后房或前房?jī)?nèi)，所用參數(shù)為最高能量40%，線(xiàn)性控制能量，最大負(fù)壓380 mmHg，恒定控制負(fù)壓及流速，將殘余皮質(zhì)吸除，拋光處理后囊膜和前囊膜，將粘彈劑注入到囊袋里，將蔡司折疊式人工晶狀體置于囊袋內(nèi)或睫狀溝。充分注吸殘余黏彈劑，水平旋轉(zhuǎn)人工晶狀體360°進(jìn)行囊膜拋光。BSS液形成前房，切口水密閉，切口均未縫合，涂妥布霉素地塞米松眼膏。第2 天打開(kāi)，滴入復(fù)方妥布霉素地塞米松眼液，4 次/d，隔周遞減1 次，半月改用托百士眼液至1 個(gè)月后停藥。對(duì)于Ⅳ級(jí)核的患者均術(shù)中運(yùn)用viscal 粘彈劑保護(hù)角膜內(nèi)皮。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)

術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后裸眼視力，角膜、前房、人工晶狀體情況。

2 結(jié)果

2.1 視力

術(shù)后視力>0.3 者：術(shù)后第1 天131 眼(66.50%)，術(shù)后1 周162眼(82.23%)，術(shù)后1 個(gè)月185 眼(93.91%)，術(shù)后3 個(gè)月182 眼(92.39%)。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后矯正視力比較

2.2 并發(fā)癥

術(shù)中并發(fā)癥：①誤吸虹膜17 眼(8.63%)，玻璃體脫出4 眼(2.03%)，后囊破裂4 眼(2.03%)，晶狀體核落入玻璃體腔2 眼(1.01%)。②術(shù)后并發(fā)癥：裂隙燈下檢查角膜水腫31 眼(15.74%)，除5 眼在3 周后水腫消退，其余均在1 周左右水腫完全消退。核硬度Ⅱ核1 眼(3.22%)，Ⅲ級(jí)核27 眼(87.10%)，Ⅳ級(jí)核3 眼(9.68%)。該組病例均未發(fā)生懸韌帶斷裂、虹膜損傷、角膜失代償、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

超聲乳化手術(shù)技術(shù)含量高且過(guò)程復(fù)雜，要求術(shù)者雙眼注視同時(shí)雙手雙腳操作、雙耳傾聽(tīng)超聲乳化儀提示音，并與大腦密切配合。該組病例的并發(fā)癥大多出現(xiàn)在前60 例，主要是操作不熟練、協(xié)調(diào)，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足所致。后囊膜破裂是超聲乳化手術(shù)中最常見(jiàn)的并發(fā)癥[3]，有報(bào)道其發(fā)生率為3.8%～15%[4]。后囊膜破裂可導(dǎo)致玻璃體脫出，人工晶狀體無(wú)法I 期植入，甚至由于玻璃體脫出牽引造成黃斑囊樣水腫或者視網(wǎng)膜脫離[5-6]。Wilczynski 等的研究得出,術(shù)中的并發(fā)癥或后囊膜破裂以及術(shù)后出現(xiàn)早期并發(fā)癥的發(fā)生率提高了2.6 倍,這是導(dǎo)致術(shù)后不能獲得最佳矯正視力的重要的危險(xiǎn)因素[7]。術(shù)中每一個(gè)環(huán)節(jié)都有會(huì)發(fā)生后囊膜破裂，原因分為以下幾種：①環(huán)形撕囊不成功，導(dǎo)致放射狀撕裂或開(kāi)罐式截囊；②核塊尖端劃破后囊膜；③超乳針頭埋入晶體核過(guò)深，誤吸后囊膜；④前房浪涌明顯，眼壓不穩(wěn)定，玻璃體及后囊膜前突，超乳針頭退出前房時(shí)劃破后囊膜，術(shù)者操作不熟練和經(jīng)驗(yàn)不足是導(dǎo)致晶狀體在術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂的主要因素[8]。在該組發(fā)生的4眼有3 眼發(fā)生于乳化晶狀體核塊時(shí)，翻轉(zhuǎn)核塊時(shí)尖端將后囊膜劃破，2 例核塊掉入玻璃體腔內(nèi)，之后按壓切口后唇將核碎塊慢慢移除。1 眼在吸除殘余晶狀體皮質(zhì)時(shí)，誤吸后囊膜。角膜剪剪除脫出的前部玻璃體，前囊膜完整將人工晶狀體植入睫狀溝。4 眼患者的視力均在0.3 以上。通過(guò)內(nèi)皮物理屏障功能及內(nèi)皮細(xì)胞外漿膜上Na-K-ATP 酶泵代謝活性保證了角膜的透明和正常厚度，當(dāng)角膜內(nèi)皮被損傷，其數(shù)量、結(jié)構(gòu)、功能也隨之被破壞，從而出現(xiàn)角膜水腫[9]。該組病例角膜水腫均為輕、中度，給予局部滴激素眼藥水、頻點(diǎn)貝復(fù)舒眼藥水治療后水腫均消退，最重的5 眼在3 周水腫消退。該研究分析原因是：①超聲乳化頭碰擦或接近角膜內(nèi)皮，能量控制不好，導(dǎo)致超聲乳化過(guò)程中水滴噴出射傷角膜內(nèi)皮以及超聲乳化頭的高溫灼傷了角膜組織；②核碎塊或器械擦傷角膜內(nèi)皮。該組術(shù)后角膜水腫31 眼(15.74%)比文獻(xiàn)[10]報(bào)道超聲乳化術(shù)后角膜水腫發(fā)生率37% 低，其原因是術(shù)者對(duì)能量的控制趨于謹(jǐn)慎，在超聲乳化時(shí)注重超乳頭吸穩(wěn)晶狀體核后用CHOP鉤攔截劈核，將核一點(diǎn)一點(diǎn)搗碎吸出，術(shù)中不斷地在前房中補(bǔ)充粘彈劑，降低了手術(shù)效率及增加了手術(shù)成本。但該研究認(rèn)為對(duì)于術(shù)者和患者追求的都是手術(shù)質(zhì)量，而不是手術(shù)時(shí)間短和手術(shù)成本。對(duì)于Ⅳ級(jí)核以上白內(nèi)障術(shù)中我們均運(yùn)用viscal 粘彈劑“軟殼技術(shù)”進(jìn)行角膜內(nèi)皮的保護(hù),但均未能順利完成乳化晶狀體核，其原因是未能將核完全劈開(kāi)，最終選擇了白內(nèi)障囊外摘除術(shù)，所以該組中Ⅳ級(jí)核的白內(nèi)障患者角膜水腫的發(fā)生率低。連續(xù)環(huán)形撕囊是超聲乳化手術(shù)最基本也是最關(guān)鍵的手術(shù)步驟[11]。晶狀體的雙凸結(jié)構(gòu)以及懸韌帶的放射性牽拉，使囊膜具有離心性張力，一旦破裂有向赤道部延伸的趨勢(shì)，所以運(yùn)用充足的粘彈劑增加垂直壓力，可減少離心性張力的力量，同時(shí)也抵消了玻璃體將晶狀體向前推壓作用[12]。術(shù)中如果出現(xiàn)撕囊口向周邊撕裂的趨勢(shì)應(yīng)立即停止撕囊，并在前房?jī)?nèi)注入高粘度粘彈劑將前囊膜壓平，仔細(xì)檢查撕囊方向或改變方向來(lái)完成撕囊。如果撕囊口有撕裂者不實(shí)施水分離和水分層。連續(xù)環(huán)形撕囊作為白內(nèi)障囊外術(shù)向超聲乳化術(shù)的基礎(chǔ)，是避免后囊膜破裂的關(guān)鍵因素[11-13]，術(shù)者環(huán)形撕囊均順利完成。作為初學(xué)者來(lái)講，我們還有以下體會(huì)：①術(shù)者在做超聲乳化手術(shù)之前具有熟練的小切口白內(nèi)障非超聲乳化手術(shù)技術(shù)能更安全更快的過(guò)度到超聲乳化手術(shù)。當(dāng)遇到意外情況時(shí)，可即時(shí)改換術(shù)式，達(dá)到順利完成手術(shù)的目的。②重視理論學(xué)習(xí)：手術(shù)前要學(xué)習(xí)超聲乳化手術(shù)的基本理論知識(shí)，熟悉所操作的超聲乳化設(shè)備的性能，熟知能量、負(fù)壓、流速的設(shè)置和三者之間的關(guān)系。應(yīng)選擇性能穩(wěn)定的超聲乳化儀。③患者的選擇：初學(xué)者經(jīng)驗(yàn)不足，技術(shù)不熟練，所以要選擇紅光反射好、瞼裂大、眉弓不高、眼球暴露好、配合好、右眼患者，晶狀體核硬度選擇在Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以下，不要選擇深眼窩、小瞼裂、瞳孔不易散大、淺前房及角膜條件不好的患者。條件不好的患者增加了手術(shù)難度，一旦手術(shù)失敗會(huì)大大增加術(shù)者恐懼感。對(duì)于不合作的患者可采用球后麻醉。不要選擇獨(dú)眼患者，一旦發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥會(huì)給患者造成不可挽回的損失。不能急于求成，確保手術(shù)安全，安穩(wěn)渡過(guò)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的初期階段。

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