子宮腺肌病的微無創(chuàng)診治現(xiàn)狀

岳　燕(綜述)，熊　郁(審校)

(　1.重慶醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院，重慶 400016； 2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 海扶醫(yī)院婦科，重慶 401121)

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子宮腺肌病的微無創(chuàng)診治現(xiàn)狀

岳燕1△(綜述)，熊郁1，2※(審校)

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院，重慶 400016； 2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 海扶醫(yī)院婦科，重慶 401121)

摘要：子宮腺肌病是婦科常見病，發(fā)病率呈年輕化及上升趨勢(shì)。傳統(tǒng)的針對(duì)該病的保守治療主要有藥物和手術(shù)治療，但都存在治療不徹底、易復(fù)發(fā)等問題。高強(qiáng)度聚焦超聲治療是一種可保留子宮的新的無創(chuàng)治療途徑，臨床研究已證實(shí)其安全性和有效性，且具有較好的中期療效，遠(yuǎn)期療效還需要進(jìn)一步觀察。子宮腺肌病的治療需要從“根治性”向“功能性”轉(zhuǎn)變，提高患者生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：子宮腺肌?。淮殴舱癯上?；高強(qiáng)度聚焦超聲

子宮腺肌病是指子宮內(nèi)膜和間質(zhì)侵入子宮肌層中，并刺激周圍肌層細(xì)胞代償性肥大，形成彌漫性或局限性病變。子宮腺肌病多發(fā)于30~50歲經(jīng)產(chǎn)婦，發(fā)病率為8%~62%不等，且呈年輕化趨勢(shì)[1]。臨床以進(jìn)行性痛經(jīng)和月經(jīng)過多為主要特征，可導(dǎo)致不孕，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。針對(duì)該病的微無創(chuàng)診斷和治療方法,近年來取得了卓有成效的進(jìn)展。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)極大地提高了子宮腺肌病無創(chuàng)性診斷的準(zhǔn)確率。近年來開展起來的子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)已廣泛用于子宮腺肌病的臨床治療，而高強(qiáng)度聚焦超聲(high-intensity focused ultrasound，HIFU)治療作為一種新的無創(chuàng)治療方法，臨床研究已證實(shí)其安全性和有效性?，F(xiàn)就子宮腺肌病的微無創(chuàng)診治現(xiàn)狀予以綜述。

1診斷

1.1病史、癥狀及婦科檢查子宮腺肌病的典型臨床癥狀有進(jìn)行性痛經(jīng)、月經(jīng)增多、下腹墜脹及腰背酸痛等，通常既往有宮腔操作史(如刮宮、剖宮產(chǎn)等)，婦科檢查提示子宮增大，可考慮診斷。但上述癥狀、體征不具有特異性，相關(guān)的輔助檢查有助于明確診斷。

1.2超聲檢查超聲檢查是臨床篩查子宮腺肌病最常用的手段。子宮腺肌病的典型聲像圖特征為子宮增大、形態(tài)飽滿、肌壁增厚、病變處肌層回聲不均，內(nèi)膜線偏移，其中子宮腺肌瘤病變更為局限。Exacoustos等[2]報(bào)道二維陰道超聲提示肌層內(nèi)的小囊性回聲是子宮腺肌病最典型的特征，特異度為98.0%，準(zhǔn)確度為78.0%。近來，Meredith等[3]通過薈萃分析顯示超聲診斷子宮腺肌病的靈敏度、特異度、陽(yáng)性相似比和陰性相似比分別為82.5%、84.6%、4.7和0.26。陰道超聲診斷子宮腺肌病雖然較腹部超聲敏感,但其單獨(dú)使用效果都不理想,應(yīng)該將兩者結(jié)合起來進(jìn)行診斷。

1.3MRIMRI具有極高的軟組織分辨率，是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的子宮腺肌病無創(chuàng)性檢查的重要方法。彌漫性子宮腺肌病的MRI表現(xiàn)為子宮均勻性增大，子宮壁彌漫性增厚，結(jié)合帶與肌層分界不清，厚度為10~40 mm；在T1加權(quán)像上表現(xiàn)為等信號(hào)，在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為等或略低信號(hào)，混雜散在多發(fā)斑點(diǎn)狀高信號(hào)灶，宮腔受壓變小，子宮內(nèi)膜輪廓不規(guī)則；而局限型子宮腺肌病的MRI表現(xiàn)為子宮體部或底部局限性增大，相應(yīng)部位見結(jié)合帶增厚，與肌層分界不清，呈類圓形或橢圓形；在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為肌層內(nèi)不規(guī)則形或類圓形腫塊或結(jié)節(jié)，呈與結(jié)合帶信號(hào)相近的低信號(hào)，無明顯包膜[4]。臨床上以結(jié)合帶厚度>12 mm作為MRI診斷子宮腺肌病的標(biāo)準(zhǔn)[5]。劉玉紅[4]報(bào)道，MRI診斷子宮腺肌病與病理結(jié)果的符合率為100.0%。Stamatopoulos等[6]報(bào)道，MRI鑒別診斷子宮腺肌病和子宮肉瘤，結(jié)果顯示，MRI診斷子宮腺肌病的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為46.1%、 99.1%、92.3%和88.5%。Yang等[7]發(fā)現(xiàn)，彌散加權(quán)MRI的表觀彌散系數(shù)可以很好地鑒別診斷子宮腺肌病和子宮肌瘤。

1.4血清學(xué)診斷血清糖類抗原125水平與子宮腺肌病密切相關(guān),因此血清糖類抗原125檢測(cè)不僅對(duì)子宮肌腺病有明顯的輔助診斷價(jià)值,而且有助于與子宮肌瘤的鑒別。林召和黨小軍[8]報(bào)道，子宮腺肌病患者和子宮肌瘤患者血清糖類抗原125水平分別為(101±56)IU/mL和(19±11)IU/mL，陽(yáng)性率分別為75.0%和25.7%。研究者于1982年首次證實(shí)，子宮內(nèi)膜異位癥患者血清及子宮內(nèi)膜組織中有特異的抗子宮內(nèi)膜抗體，聯(lián)合檢測(cè)血清糖類抗原125和抗子宮內(nèi)膜抗體水平可提高診斷的準(zhǔn)確率[9]。

2治療

2.1藥物治療

2.1.1雄激素類衍生物孕三烯酮是19a-去甲基睪酮的衍生物，能抑制促性腺激素卵泡刺激素和黃體生成素的釋放,抑制卵巢分泌功能,降低血清孕激素和雌激素水平，且能直接作用于異位的子宮內(nèi)膜受體,發(fā)揮抗雌孕激素的作用，使異位子宮內(nèi)膜萎縮[10]。孕三烯酮對(duì)輕癥子宮腺肌病治療具有很好的效果，齊紅燕[11]報(bào)道51例子宮腺肌病患者服用孕三烯酮4~ 6周后痛經(jīng)癥狀明顯好轉(zhuǎn),3個(gè)月后痛經(jīng)癥狀全部消失，隨診6個(gè)月至2年痛經(jīng)無復(fù)發(fā)。但該類藥物用藥周期長(zhǎng)，患者難以堅(jiān)持，且服藥期間多可出現(xiàn)潮熱、多汗、痤瘡、體質(zhì)量增加、不規(guī)則出血等不良反應(yīng)[12]。

2.1.2促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(gonadotropin-releasing hormone angonist，GnRHa)GnRHa是目前公認(rèn)的治療子宮腺肌病最有效的藥物，但長(zhǎng)期使用可出現(xiàn)潮熱、出汗、陰道干燥、骨質(zhì)脫鈣等低雌激素癥狀[13]。Akira等[14]報(bào)道，對(duì)12例子宮腺肌病患者進(jìn)行2年的GnRHa反減療法，治療期間維持血漿雌二醇水平在20~50 ng/L，從而抑制不良反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)不影響子宮腺肌病的治療效果，達(dá)到延長(zhǎng)GnRHa治療時(shí)間的目的。但本藥價(jià)格昂貴，且即使采用延長(zhǎng)治療周期的療法，用藥期間也會(huì)出現(xiàn)一定程度的陰道流血、潮熱、出汗等不良反應(yīng)，停藥后月經(jīng)來潮，痛經(jīng)癥狀可再次出現(xiàn)[15]。

2.1.3左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)(levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS)LNG-IUS通過緩慢地釋放低劑量的左炔諾孕酮，作用于子宮內(nèi)膜，引起蛻膜樣變、上皮萎縮以及產(chǎn)生直接的血管改變，從而減少月經(jīng)量，甚至閉經(jīng)[16]。放置LNG-IUS具有無創(chuàng)和可逆性，是年輕患者較好的選擇,可有效減少月經(jīng)量、緩解痛經(jīng)，有一定縮小子宮體積的作用[17]。涂靈等[18]比較研究LNG-IUS和GnRHa方案治療子宮腺肌病的治療效果；LNG-IUS組治療有效率為85.0%，GnRHa 組為90.0%；兩組同期治療(6個(gè)月)費(fèi)用分別為1330.00元和11 184.00元；LNG-IUS與GnRHa治療子宮腺肌病療效相近，但LNG-IUS較GnRHa更為經(jīng)濟(jì)。但通常于放置LNG-IUS后的前6個(gè)月，患者可出現(xiàn)不同程度的陰道不規(guī)則淋漓出血、月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)、痤瘡、乳房脹痛等不良反應(yīng)，部分患者甚至因?yàn)闊o法接受上述不良反應(yīng)而不得不將其取出[13，19]。

2.2手術(shù)治療子宮腺肌病的藥物治療時(shí)間長(zhǎng)，用藥期間多合并不同程度的不良反應(yīng)，停藥后病灶容易復(fù)發(fā)甚至反彈。目前手術(shù)仍是治療子宮腺肌病的主要方法。近年來，隨著對(duì)子宮功能認(rèn)識(shí)的逐步提高和婦女健康意識(shí)的增強(qiáng)，保留子宮已成為廣大子宮腺肌病患者的治療意愿。子宮切除可能導(dǎo)致盆底功能障礙、卵巢功能早衰及影響性生活質(zhì)量，從而產(chǎn)生感情及家庭方面的諸多問題。近年來各種保守治療的發(fā)展使得保留子宮成為可能。

2.2.1子宮病灶切除術(shù)或子宮腺肌瘤剔除術(shù)子宮腺肌病的病灶與正常子宮肌層分界不清，單純的保守手術(shù)治療痛經(jīng)復(fù)發(fā)率高。張幗卿等[20]對(duì)78例行腹腔鏡子宮腺肌病病灶切除術(shù)患者進(jìn)行隨訪，術(shù)后1、3、6個(gè)月和1、2、3 年痛經(jīng)消失或明顯緩解的患者分別為68例(87.2%)、72例(92.3%)、66例 (84.6%)、53例(68.0%)、31例(39.7%)和20例(25.6%)，隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，痛經(jīng)緩解率逐漸降低?？梢?，子宮腺肌病病灶切除術(shù)對(duì)緩解痛經(jīng)的近期療效確切，對(duì)年輕、未生育或要求保留子宮的患者值得應(yīng)用。但對(duì)于腺肌病灶彌漫、廣泛的患者，腺肌病灶切除術(shù)后痛經(jīng)癥狀很容易復(fù)發(fā)[20]。

2.2.2射頻消融術(shù)射頻技術(shù)是近年來發(fā)展起來的熱毀損技術(shù)，通過射頻產(chǎn)生的高生物熱，使病變組織細(xì)胞蛋白質(zhì)發(fā)生不可逆的熱凝固、變性、壞死[21]。婦科領(lǐng)域中較多用于子宮肌瘤、功能失調(diào)性子宮出血等疾病的治療[22]。射頻消融治療子宮腺肌病的近期效果較理想，沙阿代提等[23]報(bào)道29例子宮腺肌病患者接受射頻消融治療，術(shù)后均出現(xiàn)陰道少量血性分泌物，持續(xù)1~3周；術(shù)后隨訪1年治療有效率96.6%，治愈率65.5%，對(duì)于子宮形態(tài)恢復(fù)、痛經(jīng)緩解效果較明顯，但對(duì)經(jīng)量、經(jīng)期影響不大。但射頻消融治療需要將穿刺針經(jīng)陰道或經(jīng)腹插入腺肌病灶組織內(nèi)，不是完全意義上的非侵入性治療，而且病灶內(nèi)能量分布不均勻，不能做到適形治療，受病灶大小的限制，術(shù)后可出現(xiàn)陰道血性分泌物、感染等并發(fā)癥，遠(yuǎn)期療效仍需要進(jìn)一步觀察。

2.2.3子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是近年來常用的一種治療子宮腺肌病的方法，通過阻斷子宮及病灶血供，從而使病灶組織缺血變性、壞死。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮腺肌病近期療效顯著，能有效緩解痛經(jīng)，使子宮以及病灶體積縮小，但中遠(yuǎn)期療效各文獻(xiàn)報(bào)道不同。艾志剛等[24]報(bào)道，80例子宮腺肌病患者行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后隨訪24個(gè)月，80例患者臨床癥狀全部緩解，子宮及病灶體積明顯縮小。而Bratby和Walker[25]報(bào)道，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后2年有較高的臨床復(fù)發(fā)率，2~3年復(fù)發(fā)率為45.5%~50.0%。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)操作技術(shù)要求較高，術(shù)后可能出現(xiàn)栓塞后綜合征、膀胱刺激征、胃腸道反應(yīng)、陰道流血等不良反應(yīng)及并發(fā)癥。隨著放射介入技術(shù)的快速發(fā)展，目前以采用超選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮腺肌病，能有效緩解痛經(jīng)，且術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生較傳統(tǒng)的子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)少，程度較輕[26]。

2.2.4高強(qiáng)度聚焦超聲消融治療HIFU是一種非侵入性的治療方法，將體外發(fā)射的低強(qiáng)度的超聲波聚焦到體內(nèi)的病變組織(即靶點(diǎn))，使局部組織內(nèi)的溫度在0.5~1.0 s內(nèi)上升至60 ℃以上，導(dǎo)致靶組織發(fā)生不可逆的凝固性壞死，而周圍正常組織以及超聲波所通過的組織沒有損傷[27]。近年來，以超聲引導(dǎo)的HIFU技術(shù)已逐步應(yīng)用于肝癌、胰腺癌、乳腺癌、腎癌、子宮肌瘤、多部位軟組織腫瘤等的治療[28-30]。目前，HIFU技術(shù)已廣泛用于子宮腺肌病的治療，臨床研究已證實(shí)其安全性和有效性，且具有較好的中期療效。Fan等[31]報(bào)道，對(duì)10例子宮腺肌病患者行MRI引導(dǎo)的HIFU治療，術(shù)后即刻增強(qiáng)MRI顯示病灶消融率達(dá)(62.5±21.6)%，術(shù)后隨訪3、6和12個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分分別提高25.0%，16.0%和25.0%，且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。陳錦云等[32]報(bào)道HIFU治療子宮腺肌病的中期臨床療效，對(duì)69例患者平均隨訪24.2個(gè)月，其中62例痛經(jīng)癥狀得到不同程度改善，總有效率為89.9%，且癥狀持續(xù)緩解。HIFU治療子宮腺肌病以點(diǎn)輻射方式進(jìn)行消融，術(shù)中采用超聲或MRI分別對(duì)焦點(diǎn)處組織的灰度及溫度變化進(jìn)行監(jiān)控，實(shí)時(shí)做出治療劑量的調(diào)節(jié)，使治療劑量均勻分布，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)整個(gè)病灶組織進(jìn)行完整的切除[31，33]。HIFU治療后的不良反應(yīng)主要有下腹部痛、陰道出血、骶尾部疼痛、下肢運(yùn)動(dòng)感覺功能異常等，但大多數(shù)不良反應(yīng)事件均無需特殊處理[33]。HIFU治療能實(shí)現(xiàn)子宮腺肌病病灶有效的消融，在短期內(nèi)迅速使患者的臨床癥狀得到控制，但對(duì)于遠(yuǎn)期的癥狀控制情況，還需要進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪研究。

3小結(jié)

盡管治療子宮腺肌病的微無創(chuàng)方法眾多，但由于子宮腺肌病的難根治性、易復(fù)發(fā)性以及各種治療方法的局限性，尤其各種治療方法的遠(yuǎn)期療效仍需要進(jìn)一步觀察和研究。只有根據(jù)患者的具體情況，實(shí)施個(gè)體化的治療方案以及多種手段的聯(lián)合治療，才能減輕患者癥狀，增加患者受孕概率。近年來，隨著對(duì)子宮功能認(rèn)識(shí)的逐步提高，在達(dá)到治療目的的同時(shí)，患者希望最大限度保留子宮的正常生理功能。這就需要不斷探索更多新的保守治療方法，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)子宮腺肌病長(zhǎng)期有效的控制。

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The Micro and Non-Invasive Diagnosis and Treatment of Uterine AdenomyosisYUEYan1，XIONGYu1，2.(1.CollegeofBiomedicalEngineering,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China； 2.DepartmentofGynecology，theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,HaifuHospital,Chongqing401121,China)

Abstract：Adenomyosis is a common disease in department of gynaecology,the incidence of which is getting younger and in a rising trend.The traditional conservative treatments of adenomyosis include drugs and operations,which have the problems of incomplete treatment and easy to relapse.High intensity focused ultrasound therapy is a new treatment approach to save the uterus.Its safety and effectiveness have been demonstrated by clinical studies,and it has good mid-term effectiveness,while the long-term curative effect still needs further observation.The treatment of adenomyosis needs to shift from “radical” to “functional”,to improve life quality of adenomyosis patients.

Key words：Adenomyosis; Magnetic resonance imaging; High-intensity focused ultrasound

收稿日期：2014-07-07修回日期：2014-10-16編輯：鄭雪

基金項(xiàng)目：高等學(xué)校博士學(xué)科點(diǎn)專項(xiàng)科研基金聯(lián)合資助課題(20115503110008)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.09.042

中圖分類號(hào):R713.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)09-1649-03