兩鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石25例

王懷明，折占飛，楊　哲，楊秀峰，李詠梅

(鄂爾多斯市中心醫(yī)院 a.普通外科，b.消化內(nèi)科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000)

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兩鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石25例

王懷明a※，折占飛a，楊哲a，楊秀峰a，李詠梅b

(鄂爾多斯市中心醫(yī)院 a.普通外科，b.消化內(nèi)科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000)

摘要：目的總結(jié)十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡(兩鏡)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的經(jīng)驗。方法選擇2008年11月至2011年10月鄂爾多斯市中心醫(yī)院收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者25例，均首先行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)+十二指腸鏡乳頭括約肌切開(EST)，之后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)，統(tǒng)計兩鏡聯(lián)合治療效果。結(jié)果兩鏡聯(lián)合取石成功率為96%，隨訪7～20個月，未見膽總管結(jié)石殘留和膽管炎發(fā)生。結(jié)論ERCP+EST后行LC是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的可靠方法，患者恢復(fù)快，避免了膽總管切開及T管引流，臨床應(yīng)用價值高。

關(guān)鍵詞：膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石；腹腔鏡；十二指腸鏡

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，95%的膽囊結(jié)石患者可以施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)，75%的膽總管結(jié)石和括約肌狹窄患者可行內(nèi)鏡括約肌切開及結(jié)石取出[1]。對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者，傳統(tǒng)開放手術(shù)膽囊切除+膽總管探查+T型管引流術(shù)已逐漸被LC+內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)+十二指腸鏡乳頭括約肌切開(endoscopic papilla sphincterotomy，EST)所取代，因后者具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、不需放置T型管、維持膽管的完整性等優(yōu)點，成為這類患者的首選治療方案[2]。本研究選擇膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者分期或同期行ERCP+EST+LC，成功率較高，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2008年11月至2011年10月鄂爾多斯市中心醫(yī)院收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者25例，其中男10例、女15例，年齡28～78(56±10)歲。25例患者均有右上腹陣發(fā)性疼痛病史；1例有梗阻性黃疸(直接膽紅素85 μmol/L)，膽總管直徑均>0.8 cm；19例經(jīng)彩色多普勒及磁共振成像膽管水成像檢查提示膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；6例彩色多普勒提示膽囊結(jié)石，膽總管擴張，遠端結(jié)石梗阻可能性大，后經(jīng)磁共振成像膽管水成像證實合并膽總管結(jié)石，結(jié)石直徑0.5～1.5 cm，數(shù)目1～3枚。

1.2治療方法患者均先行ERCP，應(yīng)用奧林帕斯十二指腸鏡，造影確認膽總管結(jié)石后行EST，同時應(yīng)用網(wǎng)籃、氣囊等取出膽總管結(jié)石，其中1例患者因結(jié)石較大(直徑1.5 cm)而無機械性碎石裝置未能取出，轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)外，其余24例均內(nèi)鏡下取石成功，均常規(guī)放置鼻膽管引流。術(shù)后觀察患者體溫、腹痛情況，監(jiān)測血淀粉酶，如并發(fā)胰腺炎則應(yīng)用胰酶抑制劑等治療，觀察2～7 d無發(fā)熱及腹痛，淀粉酶恢復(fù)正常后行LC，應(yīng)用卡爾斯托斯腹腔鏡系統(tǒng)。

1.3隨訪術(shù)后隨訪7～20個月，檢查有無膽總管結(jié)石殘留和膽管炎發(fā)生。

2結(jié)果

本組25例患者除1例因結(jié)石較大(直徑1.5 cm)而無機械性碎石裝置未能取出，轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)外，其余24例均內(nèi)鏡下取石成功，取出結(jié)石1～3枚，成功率為96%。其中2例因內(nèi)鏡操作時間短，操作順利，內(nèi)鏡治療后即接入手術(shù)室行LC，手術(shù)順利；22例觀察2～7 d，監(jiān)測患者體溫、腹痛情況及血淀粉酶，3例并發(fā)輕型胰腺炎，常規(guī)禁食水、應(yīng)用施他寧抑制胰酶分泌等治療，待血淀粉酶正常，無發(fā)熱及腹痛后行LC。患者住院4～9 d，平均6 d。所有病例均無十二指腸漏、乳頭切開處出血、膽漏及膽管狹窄等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪7～20個月，平均15個月，未見膽總管結(jié)石殘留和膽管炎發(fā)生。

3討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的治療目前尚無統(tǒng)一規(guī)范[3]。傳統(tǒng)開腹膽囊切除，膽總管切開取石、T管引流因手術(shù)創(chuàng)傷大，住院時間長，并發(fā)癥多已逐漸被微創(chuàng)手術(shù)所取代，腹腔鏡下膽總管切開探查、T管引流術(shù)技術(shù)日臻成熟，但鏡下取石縫合難度較大，多發(fā)結(jié)石不易取盡，手術(shù)時間長，對部分情況較差者并不適用[4]。十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，符合微創(chuàng)要求，技術(shù)上不復(fù)雜，成功率高，應(yīng)該成為首先考慮的方案。 十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有許多優(yōu)點：①內(nèi)鏡治療不需麻醉，操作時間短；②EST更易于暢通膽管，減輕膽管內(nèi)膽汁淤積，消除結(jié)石易發(fā)因素[5]；③不需切開膽總管，不放置T管，保持了膽總管的完整性；④內(nèi)鏡治療后常規(guī)行鼻膽管引流膽汁，對急性梗阻性化膿性膽管炎患者，尤其是高齡患者更具優(yōu)勢，避免了急診手術(shù)。但任何一種治療方法并不能解決所有問題，內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石也有其局限性：①有并發(fā)急性胰腺炎及乳頭切開后出血的可能。②膽總管結(jié)石體積大，數(shù)量多，內(nèi)鏡取石、碎石困難；十二指腸憩室內(nèi)、憩室旁乳頭，內(nèi)鏡下十二指乳頭括約肌切開困難[6]。③有可能導(dǎo)致Oddi括約肌功能障礙、切口過大導(dǎo)致反流性膽管炎等[7]。因此，應(yīng)結(jié)合患者的具體病情及個體差異來決定治療方案，還應(yīng)考慮到醫(yī)院條件及醫(yī)師的技術(shù)因素。

在治療順序上，先行LC再行ERCP+EST取石雖可避免LC過程中擠壓膽囊管致小結(jié)石掉入膽總管的風(fēng)險，但如后續(xù)EST一旦不成功，則必須行第3次手術(shù)進行膽管探查取石，所以目前多采用先行ERCP+EST取石，后行LC，且多數(shù)在EST后觀察2～7 d再行LC。也有報道，一次麻醉后ERCP+EST后緊接著行LC[8]。本組25例患者有2例即是在內(nèi)鏡取石成功后緊接著行LC，但這不應(yīng)成為常規(guī)選擇，因內(nèi)鏡治療后可能出現(xiàn)急性胰腺炎等并發(fā)癥，所以待內(nèi)鏡治療后觀察2～7 d，無發(fā)熱、腹痛及胰腺炎發(fā)生，再行LC更安全、合理。

綜上所述，對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石者，先行ERCP+EST治療，再行LC治療，是一種安全、合理的治療方法，患者恢復(fù)快，避免了膽總管切開及T管引流，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)的特點和優(yōu)勢，臨床應(yīng)用價值高。

參考文獻

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Analysis on Combined Duodenoscopy and Laparoscopy in Treating 25 Patients with Cholecystolithiasis and Choledocholithiasis

WANGHuai-minga,SHEZhan-feia,YANGZhea，YANGXiu-fenga,LIYong-meib.

(a.DepartmentofGeneralSurgery,b.DepartmentofGastroenterology,OrdosCentralHospital,Ordos017000,China)

Abstract:ObjectiveTo summarize experiences in treating patients with cholecystolithiasis and choledocholithiasis by duodenalendoscopy combined with laparoscopy.MethodsTwenty five patients with cholecystolithiasis and choledocholithiasis admitted in Ordos Central Hospital from Nov.2008 to Oct.2011 were selected,patients were treated firstly with endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP) and endoscopic papilla sphincterotomy(EST),then with laparoscopic cholecystectomy(LC).The curative effect of the combined treatment was analyzed.ResultsThe success rate of stone removal by the combined treatment was 96%.Patients were followed up for 7-20 months,with no stone residual found in common bile duct and no incidence of cholangitis.ConclusionLC conducted after combined treatment of ERCP+EST is a reliable treatment for patients with cholecystolithiasis and choledocholithiasis, it results in better and quicker recovery and avoids the common bile duct surgery and the "T" tube drainage.Therefore,it is worth promoting widely due to its high clinical value.

Key words：Cholecystolithiasis; Choledocholithiasis; Laparoscopy; Duodenoscopy

收稿日期：2013-12-23修回日期：2014-07-11編輯：鮑淑芳

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.03.068

中圖分類號：R619；R615

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)03-0554-02