急性出血性腦卒中合并消化道出血患者的護理

程 華 煙臺市北海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東省龍口市 265701

急性出血性腦卒中是自發(fā)性非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血，在急性腦血管疾病患者中發(fā)病率約為20%～30%，在急性期患者死亡率高達30%～40%，這也是腦卒中病死率最高的一種［1］。出血性腦卒中患者易并發(fā)消化道出血，這也是一種嚴重性并發(fā)癥，預示著預后不佳。急性出血性腦卒中患者一旦再出現(xiàn)消化道出血就可能導致患者死亡率增加，對近期預后及遠期預后都不利［2］。臨床要在積極救治腦卒中及消化道出血的同時，還需輔以科學的臨床護理措施。現(xiàn)將我院在急性出血性腦卒中合并消化道出血患者中的護理措施進行總結(jié)分析，詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月－2014年9月我院收治的30例急性出血性腦卒中合并消化道出血患者為觀察對象，其中男18例，女12例；年齡38～76歲，平均年齡（56.7±1.2）歲；MRI（核磁共振成像）檢查顯示15例腦干出血，8例小腦出血，7例蛛網(wǎng)膜下隙出血，10例出血量在50ml以上，20例出血量在30～50ml；意識清楚5例、昏迷10例。

1.2 護理方法

1.2.1 監(jiān)測病情：急性出血性腦卒中并發(fā)消化道出血與其出血位置、血腫是否侵入腦室、出血量多少、患者病情等都有密切關(guān)系，一般消化道出血多在發(fā)病24h后發(fā)生，也有少數(shù)在發(fā)病10d左右出現(xiàn)消化道出血。所以臨床護理人員要在入院時做好全面的病情評估，并嚴格監(jiān)測患者意識、瞳孔、生命體征、肢體功能等，還要警惕患者是否出現(xiàn)腹部疼痛、惡心、飽脹感、嘔血、少尿、黑便等癥狀。如果患者意識障礙越來越嚴重、體溫持續(xù)升高、血壓下降、心率加快、眼球浮動等則要警惕病灶入侵下丘腦或腦干，此時極易導致消化道出血［3］。除此之外，不可忽視大便顏色、量、性狀等變化，輔助進行血紅蛋白檢測和大便潛血檢測，盡早診斷消化道出血。

1.2.2 鼻飼管護理 ：多數(shù)急性出血性腦卒中患者早期存在意識障礙而不能自行進食，為維持營養(yǎng)供給和預防應激性潰瘍，護理中不得不采用鼻飼管輔助進食。而下胃管會對患者的消化道造成直接性機械損傷，加上入侵性動作和多次反復插管都會損傷黏膜而導致感染。所以在鼻飼護理中要注意選擇合適大小的胃管，插入時動作輕柔，并穩(wěn)定固定，避免脫落。遇到躁動不安的患者必要時采取束縛帶或鎮(zhèn)靜劑輔助。鼻飼過程中控制好鼻飼液的溫度，不可過冷過熱。在鼻飼開始之前還要注意抽吸胃液，觀察胃液的顏色，若胃液為血色或咖啡色則提示出血，要做好護理，可遵醫(yī)囑禁食或注入H2受體拮抗劑等藥物。

1.2.3 監(jiān)測出血量：準確監(jiān)測出血量對于制定更優(yōu)的治療方案非常重要。在診斷消化道出血后可根據(jù)各項指標來評估出血量情況。觀察患者面色是否蒼白、口唇是否發(fā)紺、是否躁動不安、皮膚是否濕冷、血壓是否波動等。聯(lián)合實驗室檢查測定Hb（血紅蛋白）、RBC（紅細胞）水平、HCT（紅細胞壓積）水平等綜合評估出血量。并做好護理記錄，配合主治醫(yī)師做好補充血容量等工作。

1.2.4 用藥護理：護理人員是護理工作中藥物治療的直接實施者和監(jiān)護者。為求準確、安全、合理、有效的用藥，護理人員要以專業(yè)的藥理學知識正確評估患者用藥療效及用藥反應，盡力讓藥物發(fā)揮最大療效。急性出血性腦卒中患者確診合并消化道出血后，可應用雷尼替丁等H2受體拮抗劑或奧美拉唑類質(zhì)子泵抑制劑來降低胃酸的分泌。還可經(jīng)鼻飼管應用冰鹽水聯(lián)合去甲腎上腺素來止血，口服枸櫞酸鉍鉀有助于保護胃黏膜。但要警惕奧美拉唑升高轉(zhuǎn)氨酶的反應和枸櫞酸鉍鉀使大便發(fā)黑等。

1.2.5 心理護理：護理人員在護理過程中以各種方法對患者心理狀態(tài)進行影響和重建的過程稱為心理護理干預。其目的在于保證患者以最佳的身心狀態(tài)配合治療。一般患者對于疾病都缺乏充分的正確認知，一旦發(fā)病住院就會莫名的緊張和恐懼，這可加重消化道出血。護理過程中要耐心的向患者和家屬解釋消化道出血的原因及注意事項。消化道出血作為急性出血性腦卒中患者的一種并發(fā)癥，是下丘腦功能紊亂導致胃腸黏膜血流下降、胃十二指腸黏膜糜爛、急性潰瘍等。我國消化道出血率在18%左右。國外有研究報道患者GCS（格拉斯哥昏迷評分）＜9分時消化道出血發(fā)生率在17%以上［4］。所以護理中讓患者了解發(fā)病原因及發(fā)病高危因素，緩解其負面心理有助于臨床治療。為患者營造安靜舒適的住院環(huán)境也有助于讓患者保持一份愉悅的心情。

1.2.6 體位護理、皮膚護理及口腔護理 ：（1）體位護理：腦卒中患者一般顱內(nèi)壓升高，護理中可選擇將床頭抬高30°，有助于降低顱內(nèi)壓和緩解腦水腫，阻止病情進展?？啥诨颊哳^偏向一側(cè)避免大出血性窒息。（2）皮膚護理：確保患者的床鋪干燥整潔。在生命體征穩(wěn)定的情況下適時翻身、按摩受壓部位，預防發(fā)生壓瘡。（3）口腔護理：出血量大的患者可能因陳舊血液滯留在口腔而有臭味或細菌繁殖，護理人員要每天以生理鹽水清潔口腔，預防惡心嘔吐，提高患者的舒適感。

2 結(jié)果

30例急性出血性腦卒中合并消化道出血患者經(jīng)過精心的科學護理后，28例在原發(fā)病治療的同時有效控制消化道出血，2例因慢性阻塞性肺氣腫導致呼吸衰竭而死亡。

3 討論

急性出血性腦卒中患者容易并發(fā)消化道出血，這對全身循環(huán)血量以及重要臟器血液灌注都嚴重不利，腦部血流量下降明顯，加重腦損傷，不利于腦卒中患者神經(jīng)功能恢復，也是腦死亡的原因之一［5］。在積極治療原發(fā)疾病的同時，消化道有效止血非常必要?？茖W的臨床護理可全程保證患者處于最佳治療狀態(tài)，并減少不利因素對治療效果的影響，這對治療效果及臨床預后都有直接的促進作用。本組30例患者經(jīng)過科學護理措施后28例有效止血，2例死亡?？傊茖W的護理不僅能提高原發(fā)病治療效果，還能有助于控制相關(guān)并發(fā)癥，降低死亡率，提高患者生存質(zhì)量。

［1］郭金云.腦卒中并發(fā)上消化道出血的臨床研究〔J〕.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（18）：2819.

［2］吳航宇.急性腦卒中合并消化道出血的臨床診療策略〔J〕.中國臨床醫(yī)生，2011，39（3）：5－7.

［3］武志忠.急性腦卒中并發(fā)消化道出血61例臨床分析〔J〕.內(nèi)蒙古醫(yī)學院學報，2007，29（3）：200－201.

［4］邰素琴.上消化道出血病人實施循證護理干預的效果〔J〕.護理研究，2014，28（6C）：2263－2264.

［5］李躍文.腦卒中并發(fā)消化道出血26例分析〔J〕.臨床醫(yī)學工程，2008，15（12）：78.