臨床藥師提升臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的對(duì)策及建議

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院(110021)石 喆

1 臨床藥師概述

1.1 臨床藥師的界定 很長(zhǎng)一段時(shí)間以來，臨床藥師一直被視作臨床藥學(xué)實(shí)踐者的一個(gè)角色在發(fā)揮作用，即使是在藥學(xué)界，也很難給予臨床藥師一個(gè)確切的定義，這是因?yàn)榕R床藥師一開始便是作為臨床藥學(xué)的載體而產(chǎn)生的。在2005年，為方便臨床藥師作為會(huì)員進(jìn)行注冊(cè)，對(duì)“臨床藥師”美國(guó)臨床藥學(xué)學(xué)會(huì)(ACCP)給出了明確的定義，即:“臨床藥師是在所有衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)照顧病人的藥師，他們基于對(duì)生物學(xué)、藥學(xué)、社會(huì)行為學(xué)、臨床科學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科的了解，掌握深入而專業(yè)的藥物知識(shí)，運(yùn)用不斷發(fā)展的科學(xué)及新興技術(shù)，以法律，道德，社會(huì)，文化、經(jīng)濟(jì)和職業(yè)原則為行動(dòng)準(zhǔn)則，為達(dá)到治療目標(biāo)而努力。無論是單獨(dú)作業(yè)還是與其他醫(yī)療專業(yè)人員一起合作，臨床藥師都對(duì)藥物治療管理承擔(dān)責(zé)任。作為研究者，臨床藥師應(yīng)不斷發(fā)展、傳播及應(yīng)用新知識(shí)，以提高人們的健康即生命質(zhì)量［1］?！?/p>

1.2 臨床藥師產(chǎn)生的背景

1.2.1 藥學(xué)知識(shí)爆炸 從上個(gè)世紀(jì)50年代以來，醫(yī)學(xué)知識(shí)不斷老化、不斷更新，“老化”和“更新”的速度大大地加快，單從數(shù)量上看，幾乎每15年左右就翻了一番;而每10年左右就有50%的知識(shí)已老化［2］。在藥學(xué)知識(shí)不斷膨脹的今天，許多醫(yī)師難以跟上信息的發(fā)展，想要了解 新藥，他們大多都從 藥品說明書上或是醫(yī)藥代表的介紹中得知，這就迫使醫(yī)師在對(duì)藥物不甚了解的情況下貿(mào)然用藥，因此造成的醫(yī)療事故和藥源性疾病時(shí)有發(fā)生，基于此，能掌握大量最新藥學(xué)知識(shí)的臨床藥師由此產(chǎn)生。

1.2.2 不合理用藥現(xiàn)象嚴(yán)重 據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，各國(guó)住院病人發(fā)生藥品不良反應(yīng)的概率為10%～20%，其中5%的病人因?yàn)閲?yán)重的藥品不良反應(yīng)而死亡，故而指出:“全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用藥，此外，在病人中約1/3的人死于不合理用藥［3］?！彪S著醫(yī)藥科技的迅速發(fā)展、藥品品種的不斷增多、聯(lián)合用藥機(jī)會(huì)的增加、醫(yī)生了解藥物不良反應(yīng)及其相互作用的能力有限，這些都是藥源性疾病發(fā)生的主要原因，因此，需要有熟練掌握藥學(xué)知識(shí)的藥師參與藥物治療過程，醫(yī)師和藥師互相取長(zhǎng)補(bǔ)短，共同完成臨床藥物治療工作，充分降低藥源性疾病的發(fā)生，確保合理用藥［4］。

1.3 臨床藥師的工作特點(diǎn)

1.3.1 跨學(xué)科性與臨床實(shí)踐性 臨床藥師工作的根本特點(diǎn)是跨學(xué)科性與臨床實(shí)踐性，臨床藥師基于對(duì)生物學(xué)、藥學(xué)、社會(huì)行為學(xué)、臨床科學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科的了解，會(huì)過問患者的病史以及用藥史，再根據(jù)患者的現(xiàn)狀，與醫(yī)師一同參與給藥方案的設(shè)定，這不僅需要臨床藥師掌握豐富的藥學(xué)知識(shí)，還需要結(jié)合醫(yī)學(xué)知識(shí)做出正確的判斷。那深入臨床便是臨床藥師最重要的工作，它需要臨床藥師深入臨床第一線，與醫(yī)師，護(hù)士一同完成查房、會(huì)診、病案討論等工作，運(yùn)用自身專業(yè)特長(zhǎng)，指導(dǎo)合理用藥，從而形成與“病人為中心”的用藥模式。

1.3.2 醫(yī)療輔助性 在藥學(xué)部門，臨床藥師一般是不獨(dú)立工作的，而是和醫(yī)師、護(hù)士一同參與對(duì)患者的治療工作。一般是在醫(yī)師的允許下，臨床藥師運(yùn)用自己對(duì)于藥品的了解以及藥品在人體內(nèi)的作用的掌握，能夠有效地預(yù)防藥物不良反應(yīng)及副作用等對(duì)人體 的侵害，他們對(duì)患者的用藥進(jìn)行建議，或是改變用藥方案。其工作模式是跨專業(yè)、跨學(xué)科、跨部門的，故臨床藥師參與臨床用藥是一種醫(yī)療輔助行為。

1.3.3 高風(fēng)險(xiǎn)性 藥品本身就具有危險(xiǎn)性，使用不當(dāng)，就會(huì)引起嚴(yán)重的后果。臨床藥師的工作內(nèi)容本身就包含了參與藥品使用的設(shè)計(jì) 以及藥品使用過程的監(jiān)護(hù)，若因?yàn)槟承┉h(huán)節(jié)的失誤，患者發(fā)生了醫(yī)療損害，臨床藥師則需要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。曾有學(xué)者指出:臨床藥學(xué)工作的特殊性本身決定了服務(wù)中職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的特殊性，具有多樣化、高頻率、控制難、嚴(yán)重性強(qiáng)的特點(diǎn)。

1.4 臨床藥師參與臨床的重要性分析

1.4.1 有助于提高用藥安全性 藥品具有雙重性，這就決定了藥物在發(fā)揮治療作用的同時(shí)，可能對(duì)患者產(chǎn)生或多或少的毒副反應(yīng)。在臨床上，臨床醫(yī)師一般更加關(guān)注藥物的治療效果，而對(duì)藥物的不良反應(yīng)則相對(duì)知之甚少，這就容易造成患者用藥后不良的后果。而臨床藥師能夠深入臨床，可以對(duì)藥物的配伍進(jìn)行監(jiān)督，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理不良反應(yīng)，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率或減輕不良反應(yīng)癥狀。因此，臨床藥師在提高用藥安全性方面發(fā)揮著不可替代的重要作用。

1.4.2 有助于提高藥物治療水平 在藥學(xué)知識(shí)大爆炸的今天，臨床醫(yī)師對(duì)于新藥、老藥新用、藥物配伍等知識(shí)的了解已經(jīng)不能滿足臨床用藥的需要，而臨床藥師對(duì)藥理作用、用藥方法、給藥方式、聯(lián)合用藥，藥物的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性、不良反應(yīng)等方方面面有著比較豐富的專業(yè)知識(shí)，除了考慮藥物的療效外，還兼顧藥物之間的相互作用、不良反應(yīng)、價(jià)格等因素［5］。因此，在這種情況下，臨床藥師就可以在藥物治療方面發(fā)揮自己的專業(yè)特長(zhǎng)，積極幫助臨床醫(yī)師合理選用藥物，制定最佳治療方案，這樣就能夠提高藥物治療水平，最終使患者受益。

1.4.3 有助于降低患者負(fù)擔(dān) 藥物的濫用和不合理應(yīng)用增多，從而造成病人住院人數(shù)增多和醫(yī)藥費(fèi)用上漲，加重了病人的負(fù)擔(dān)，而臨床藥師參與合理用藥的研究，在考慮藥物治療效果的同時(shí)兼顧成本耗費(fèi)，選擇單位成本產(chǎn)生效果最為理想的治療方案，節(jié)約醫(yī)療成本。

根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部門的一個(gè)粗略估計(jì)，我國(guó)住院患者因不合理用藥引起的藥物不良反應(yīng)，每年所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用就達(dá)上億人民幣［6］。要改變這種狀況，臨床藥師充分參與并深入臨床，意義非同小可。臨床藥師可以也能夠運(yùn)用自身的知識(shí)，指導(dǎo)醫(yī)師、患者合理用藥，同時(shí)進(jìn)行人體血藥濃度的監(jiān)測(cè)，可以確保臨床制定的治療方案安全合理，降低因藥物不良反應(yīng)造成的醫(yī)療開支。

2 我國(guó)臨床藥師的現(xiàn)狀及存在的問題

2.1 知識(shí)結(jié)構(gòu)不合理 臨床藥師需要深入臨床，與醫(yī)師一起制定患者用藥方案，所以其需要有臨床藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、藥物治療學(xué)、藥物動(dòng)力學(xué)等多學(xué)科的綜合知識(shí)。而據(jù)了解，目前的高等院校開辦的臨床藥學(xué)專業(yè)5年制的課程設(shè)置，仍以傳統(tǒng)的化學(xué)學(xué)習(xí)和實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｊ綖橹?，與臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)的內(nèi)容少之又少。并且目前國(guó)內(nèi)高校的藥學(xué)教育知識(shí)結(jié)構(gòu)不合理，對(duì)藥物本身研究多，對(duì)臨床知識(shí)了解少，所以他們?cè)谂R床上很難針對(duì)患者的病情以及病史，理論聯(lián)系實(shí)際的給出非常合理的給藥方案，使新知識(shí)新技術(shù)的應(yīng)用受到限制。

2.2 臨床藥師的作用未能得到重視 我國(guó)醫(yī)院“重醫(yī)輕藥，以藥養(yǎng)醫(yī)”的傳統(tǒng)模式，使臨床藥師得不到重視，其作用得不到充分發(fā)揮?，F(xiàn)今以藥養(yǎng)醫(yī)的格局下，醫(yī)院與醫(yī)生的收益是與藥費(fèi)密切相連的，醫(yī)院的用藥量越大，其經(jīng)濟(jì)效益就越好，醫(yī)生的收益也就越多，這就使得臨床藥師促進(jìn)合理用藥的建議得不到重視。傳統(tǒng)重醫(yī)輕藥的觀念也使患者忽略了臨床藥師的作用，人們習(xí)慣了有病找醫(yī)師，造成了長(zhǎng)期以來患者對(duì)藥學(xué)服務(wù)需求不足。

傳統(tǒng)的醫(yī)藥分家的模式使部分臨床醫(yī)師覺得臨床藥師介入臨床用藥這侵害了自己的權(quán)利和利益，因而他們對(duì)臨床藥師存在著排斥的態(tài)度。醫(yī)師多年的臨床經(jīng)驗(yàn)使其積累了豐富的用藥經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)師用藥多考慮的是療效，而臨床藥師需要考慮療效、價(jià)格、不良反應(yīng)、藥物間的相互作用等一系列問題，這就使醫(yī)師與藥師在提出不同的治療方案時(shí)，會(huì)造成一定的分歧。

2.3 對(duì)臨床藥師激勵(lì)政策不足 據(jù)調(diào)查顯示［7］，臨床藥師離職人員中50%的人因?yàn)樾匠晏投x職，20%的人是為了尋求晉升的機(jī)會(huì)，29%的人是為了改善工作環(huán)境，1%的人是為了改變工作時(shí)間。目前，大多數(shù)藥師認(rèn)為當(dāng)前藥學(xué)部門的薪酬制度對(duì)人才的吸引性較差、激勵(lì)性不強(qiáng)、比較落后，幾乎所有臨床藥師都對(duì)其目前的薪酬感到不滿意。并且大多醫(yī)院在職業(yè)發(fā)展、職稱晉升以及接受教育等方面對(duì)臨床藥師都沒有傾斜政策。缺乏有效的激勵(lì)政策，使得身為知識(shí)型人才的臨床藥師開始尋求其他職業(yè)以尋求自身的成就感或是物質(zhì)方面的收獲，這在很大程度上阻礙了臨床藥師制的發(fā)展，造成了一方面人才短缺，另一方面卻人才浪費(fèi)的現(xiàn)象。

3 確保與提升臨床藥師臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的建議

3.1 確立臨床藥師的法律地位 國(guó)家現(xiàn)在已經(jīng)提出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》規(guī)定臨床藥師的地位。我國(guó)迫切需要建立起有關(guān)藥師法，保障臨床藥師的地位，理清藥患之間的法律關(guān)系，明確醫(yī)生與臨床藥師的權(quán)責(zé)，讓臨床藥師找到自己的定位，讓臨床藥師的作用得到充分發(fā)揮。

3.2 完善臨床藥師的培養(yǎng)制度 目前培養(yǎng)臨床藥師多是對(duì)藥物本身研究多，對(duì)臨床知識(shí)了解少，所以他們?cè)谂R床上很難針對(duì)患者的病情以及病史，理論聯(lián)系實(shí)際地給出非常合理的給藥方案。臨床藥學(xué)是一個(gè)綜合性學(xué)科，需要藥學(xué)、生物醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，以臨床實(shí)踐為主的教育內(nèi)容，因此，十分需要完善臨床藥師的培養(yǎng)制度，改革高等院校藥學(xué)專業(yè)教育，把現(xiàn)今的以化學(xué)為主的教程改革成化學(xué)、藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合的教程，培養(yǎng)出能夠把藥學(xué)知識(shí)充分運(yùn)用到臨床上來的藥師。另外，醫(yī)院應(yīng)在藥師畢業(yè)后續(xù)教育和繼續(xù)藥學(xué)教育管理中加大臨床藥師的培養(yǎng)力度和培養(yǎng)內(nèi)容，這些將大大提高臨床藥師的服務(wù)質(zhì)量，避免因臨床藥師知識(shí)結(jié)構(gòu)不合理而不能發(fā)揮其應(yīng)有作用的問題出現(xiàn)。

3.3 明確臨床藥師的職責(zé) 臨床藥師與醫(yī)師職責(zé)上的沖突，使臨床藥師無法確切的定位自己，而對(duì)其工作內(nèi)容產(chǎn)生了疑惑，很大程度上阻礙了臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)。我們應(yīng)以協(xié)議的方式明確劃分職責(zé)、以制定國(guó)家政策的方式明確臨床藥師職責(zé)、以推動(dòng)判例的方式修訂法律，從而重新分配職責(zé)等方式明確界定臨床藥師的職責(zé)，讓藥師與醫(yī)師不存在沖突，臨床藥師可以更加明確自己應(yīng)該做什么，不應(yīng)該做什么，有權(quán)利做什么，沒權(quán)利做什么，才能使其更好的進(jìn)行服務(wù)。

3.4 建立健全考核評(píng)估制度 績(jī)效評(píng)估，是指主管或相關(guān)人員對(duì)員工的工作做系統(tǒng)的評(píng)價(jià)，它影響著組織的生產(chǎn)率和生產(chǎn)力。臨床藥師具有醫(yī)療輔助性，所以其勞動(dòng)成果是整個(gè)團(tuán)隊(duì)共同努力的成果，而臨床藥師的成果則難以衡量，做的好或是不好都不能直接體現(xiàn)出來，這就在一定程度上影響了臨床藥師的積極性。因此，醫(yī)院應(yīng)該制定出一個(gè)明確的考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院應(yīng)該規(guī)范考評(píng)制度，要做到考核標(biāo)準(zhǔn)分解到人、規(guī)章監(jiān)督執(zhí)行到人、出現(xiàn)問題責(zé)任到人。并且認(rèn)真實(shí)行考核，考核工作做到公正、民主、公開和注重實(shí)效。并把考核結(jié)果作為薪酬、升職的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)。

［1］ACCP.The.Definition.of.Clinical.Pharmacy［J］.Pharmacotherapy，2008，28(6):816

［2］曾毓斐.我國(guó)臨床藥學(xué)發(fā)展及臨床藥師地位的研究［D］.哈爾濱:黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，2011

［3］中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì).醫(yī)院藥學(xué)60年回顧和展望［J］.中國(guó)藥學(xué)雜志，2009，44(19):1463

［4］石小鵬.醫(yī)院藥學(xué)與臨床藥師的現(xiàn)狀分析和發(fā)展對(duì)策研究［D］.西安:第四軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)系，2007

［5］潘鴻妹.藥師全方位走向臨床有利于改善醫(yī)患關(guān)系.中國(guó)藥事［J］.2003，17(11):688

［6］David A，Mott.Pharmacist job turnover.length of service，and reasons for leaving，1983-1997［J］.Am-J-Health-Syst-Pharm，2000，57:975

［7］王曉璐.臨床藥師職業(yè)分析以及激勵(lì)機(jī)制研究［D］.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)系，2004