重新設(shè)計(jì)社區(qū)專科醫(yī)療服務(wù)
——加利福尼亞的一個(gè)案例研究

崔汪汪編譯 楊善發(fā)審校

(安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 230032)

重新設(shè)計(jì)社區(qū)?？漆t(yī)療服務(wù)
——加利福尼亞的一個(gè)案例研究

崔汪汪編譯 楊善發(fā)審校

(安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院 230032)

提高?？漆t(yī)療服務(wù)可及性是初級衛(wèi)生保健的一項(xiàng)重要工作。為轉(zhuǎn)變初級保健提供者與?？漆t(yī)生之間的互動(dòng)方式，改善社區(qū)診所病人獲得?？漆t(yī)療服務(wù)的狀況，COPE衛(wèi)生解決方案組織(COPE health solution)資助并組織開展了衛(wèi)生保健服務(wù)提供重新設(shè)計(jì)項(xiàng)目。該項(xiàng)目通過了解市中心/洛杉磯東部?？漆t(yī)療服務(wù)狀況，醫(yī)院內(nèi)?？漆t(yī)療狀況和臨床對?？漆t(yī)療病人回應(yīng)狀況，提出分散?？圃\斷和治療的框架，并說明了項(xiàng)目回應(yīng)?？品?wù)可及性挑戰(zhàn)及其對?？漆t(yī)療的影響。項(xiàng)目中由醫(yī)療服務(wù)提供者決定診療規(guī)范，舉辦社區(qū)研討會，強(qiáng)調(diào)利益相關(guān)者的了解和參與，加強(qiáng)社區(qū)診所技術(shù)力量以減少轉(zhuǎn)診、增強(qiáng)社區(qū)診所?？漆t(yī)療服務(wù)水平。由此，初級保健提供者增加了工作時(shí)間和責(zé)任。為充分提高初級保健提供者的能力及其服務(wù)病人的意愿，需要重新安排經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制，以鼓勵(lì)其開展?？漆t(yī)療服務(wù)。目前，該項(xiàng)目形成的提高病人?？漆t(yī)療可及性的模式已經(jīng)得到較廣泛的應(yīng)用。

?？漆t(yī)療 初級保健 醫(yī)療服務(wù)模式創(chuàng)新 案例研究

一、引言

加州700多個(gè)以社區(qū)為基礎(chǔ)的初級保健診所是加州衛(wèi)生安全保健網(wǎng)的中堅(jiān)力量，每年為超過280萬的病人服務(wù)，這些病人主要是低收入人群、少數(shù)族裔和移民病人。然而，對于依賴這些衛(wèi)生安全保健網(wǎng)的病人來說，難以及時(shí)獲得?？漆t(yī)療服務(wù)是一項(xiàng)重要的且不斷增加的挑戰(zhàn)，而這些挑戰(zhàn)會導(dǎo)致更嚴(yán)重的健康后果。難以獲得專科醫(yī)療服務(wù)的原因有以下綜合因素：(1)診所缺少?？漆t(yī)生；(2)診所缺少專業(yè)的診斷工具和設(shè)備；(3)初級保健提供者難以獲得?？埔庖?；(4)初級保健提供者和?？漆t(yī)生之間缺少清晰暢通的交流；(5)病人與?？漆t(yī)生預(yù)約并獲得診斷服務(wù)過程中需要很長的等待時(shí)間。

2007年，為努力加快在安全網(wǎng)內(nèi)整合社區(qū)醫(yī)療的宏大目標(biāo)，加州衛(wèi)生保健基金會資助COPE衛(wèi)生方案組織開始制定地方性策略，使得安全保健網(wǎng)診所內(nèi)更多病人獲得?？漆t(yī)療服務(wù)。不久之后，在市中心/洛杉磯東部私人的健康之路網(wǎng)絡(luò)和公共衛(wèi)生保健提供者也加入了COPE組織?；屎蟊＝』饡?Queens Care Foundation)和洛杉磯保健健康計(jì)劃組織(LA Health Care Plan)額外撥發(fā)資金和資源，開發(fā)提供者實(shí)踐重新設(shè)計(jì)(Provider Practice Redesign)項(xiàng)目。該項(xiàng)目的目的是轉(zhuǎn)變健康之路網(wǎng)絡(luò)的初級保健提供者與洛杉磯南加州大學(xué)醫(yī)療中心的國家公立醫(yī)院專科醫(yī)生的互動(dòng)方式，以改善社區(qū)診所病人獲得?？漆t(yī)療服務(wù)的狀況。

健康之路網(wǎng)絡(luò)的提供者實(shí)踐重新設(shè)計(jì)項(xiàng)目包括幾個(gè)部分，主要是應(yīng)用于風(fēng)濕病病人和心臟病病人的醫(yī)療方面：

(1)疾病診療規(guī)范：由初級保健提供者和?？漆t(yī)生共同制定，并應(yīng)用于所有的初級保健診所。

(2)“專科先進(jìn)代表”：?？漆t(yī)生為初級保健提供者進(jìn)行某一?？婆嘤?xùn)，初級保健提供者將病人轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生。

(3)電話咨詢：?？漆t(yī)生和專科先進(jìn)代表之間通過電話咨詢交流，決定病人是否需要轉(zhuǎn)診，并協(xié)助專科先進(jìn)代表在診所內(nèi)做一些?？漆t(yī)療服務(wù)。

(4)社區(qū)研討會：為了提高?？漆t(yī)療服務(wù)可及性，初級保健提供者，?？漆t(yī)生，行政管理領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)，在月度會議上討論各自的挑戰(zhàn)和共同的挑戰(zhàn)。

由于得到其他贊助商的贊助和支持，這些重新設(shè)計(jì)努力又為一家當(dāng)?shù)卦\所增加建立了一項(xiàng)移動(dòng)超聲心動(dòng)圖服務(wù)，一臺壓力跑步機(jī)，為另一家診所增添了一套內(nèi)窺鏡檢查設(shè)備，同時(shí)也為一家當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)診所增加了兩套驗(yàn)光設(shè)備。

重新設(shè)計(jì)的成果振奮人心?？偨Y(jié)來說就是轉(zhuǎn)診更加合理，且大量的風(fēng)濕病病人和心臟病病人在初級保健診所就能夠得到治療。社區(qū)診所初級保健提供者們反映，重新設(shè)計(jì)以后，不僅豐富了他們的經(jīng)驗(yàn)，也增加了他們診斷和治療病人的信心。

會議的主題是就健康之路網(wǎng)絡(luò)重新設(shè)計(jì)的性質(zhì)和過程，以及該項(xiàng)目對安全保健網(wǎng)病人?？漆t(yī)療服務(wù)的影響做簡要報(bào)告，并簡要探討了在重新設(shè)計(jì)實(shí)施過程中遇到的挑戰(zhàn)和吸取到的教訓(xùn)，以及他們在處理?？漆t(yī)療問題過程中的積累經(jīng)驗(yàn)如何能使其他安全保健網(wǎng)社區(qū)受益。

二、市中心/洛杉磯東部專科醫(yī)療服務(wù)狀況

健康之路網(wǎng)絡(luò)為安全網(wǎng)社區(qū)包括洛杉磯南加州大學(xué)醫(yī)療中心提供服務(wù)。洛杉磯東部人口稠密，擁有超過300萬的居民，其中超過23%是沒有保險(xiǎn)的，也沒有使用日常醫(yī)療資源機(jī)會。而且，即使病人能夠通過當(dāng)?shù)匕踩＝【W(wǎng)診所獲得初級保健，也會因?yàn)閷？萍夹g(shù)有限，診斷和治療的延誤，常常造成病情的惡化，導(dǎo)致更嚴(yán)重的結(jié)果。

三、醫(yī)院內(nèi)的?？漆t(yī)療

洛杉磯南加州大學(xué)醫(yī)療中心是健康之路網(wǎng)絡(luò)的中心醫(yī)院。作為加州最大的教學(xué)醫(yī)院，密西西比河以西最大的公立醫(yī)院，洛杉磯南加州大學(xué)醫(yī)療中心在滿足社區(qū)?？漆t(yī)療服務(wù)需求時(shí)，也遇到了一些困難。通常，一些專科科室的平均等待時(shí)間在6個(gè)月以上。安全網(wǎng)病人在無法獲得?？漆t(yī)療服務(wù)安排時(shí)，通常會被轉(zhuǎn)診至醫(yī)院急診科。這種模式導(dǎo)致急診科過度擁擠，病人被安排接受急診醫(yī)生治療，但急診醫(yī)生并(沒有資質(zhì))不是初級保健提供者或者專科轉(zhuǎn)診病人的監(jiān)管者。此外，轉(zhuǎn)診病人轉(zhuǎn)到急診科接受專科醫(yī)療服務(wù)，既增加了成本，又沒有改善健康狀況。

洛杉磯南加州大學(xué)的專家們揭示了一個(gè)動(dòng)態(tài)原理：預(yù)算縮減，無保險(xiǎn)病人日益增加，使醫(yī)療中心的資源更加緊缺，醫(yī)院和社區(qū)診所的溝通協(xié)調(diào)更加困難，加上缺少一個(gè)和諧的整體工作關(guān)系，使得問題更加嚴(yán)重，不僅降低了工作效率，也減少了對病人合理的治療。

四、臨床對?？漆t(yī)療病人回應(yīng)

在為病人提供專科醫(yī)療服務(wù)時(shí)，初級保健提供者認(rèn)識到了一系列的挑戰(zhàn)。首先，在治療和轉(zhuǎn)診過程中，缺少能夠使初級保健提供者和專科醫(yī)生對病人是否適合轉(zhuǎn)診更加明確的診療規(guī)范。再次，初級保健提供者在對病人確診和排除轉(zhuǎn)診需要作報(bào)告時(shí)，難以獲得專科醫(yī)生意見。初級保健提供者和?？漆t(yī)生交流甚少，如果病人轉(zhuǎn)診，他們之間缺少溝通協(xié)調(diào)。最后，病人獲得?？漆t(yī)療服務(wù)之前需要很長時(shí)間等待初級保健提供者的最終報(bào)告，這常常阻礙病人獲得適當(dāng)、標(biāo)準(zhǔn)的治療。由于財(cái)政不足，診斷資源供應(yīng)不足，以及在初級保健水平上，診所治療復(fù)雜疾病過程中存在的困難，都導(dǎo)致以上問題存在。

大部分的這些挑戰(zhàn)很大程度上是因?yàn)樯鐓^(qū)診所和加州醫(yī)療系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)上的脫節(jié)。雖然他們的病人群體常常重疊，然而每個(gè)系統(tǒng)都是存在于一個(gè)服務(wù)密室中，未能和其他系統(tǒng)保持適當(dāng)有效的溝通。這種環(huán)境導(dǎo)致整體衛(wèi)生體系安全網(wǎng)效率不高，從而使醫(yī)療保健服務(wù)提供碎片化，使得社區(qū)診所更加難以集中精力于預(yù)防保健和慢性病管理工作中。

五、分散?？浦委熀驮\斷框架

根據(jù)上面描述的挑戰(zhàn)和需要，健康之路網(wǎng)絡(luò)的提供者和COPE組織共同使得提供者實(shí)踐重新設(shè)計(jì)項(xiàng)目概念化，以洛杉磯南加州大學(xué)醫(yī)療中心為中心醫(yī)院系統(tǒng)，以“正確的治療，在正確的地點(diǎn)，在正確的時(shí)間”為標(biāo)題，橫跨健康之路網(wǎng)絡(luò)社區(qū)診所的所有組織，落實(shí)了提供者實(shí)踐重新設(shè)計(jì)項(xiàng)目。

該項(xiàng)目試圖通過初級保健社區(qū)診所和?？漆t(yī)生共同聯(lián)合制定?？漆t(yī)療診斷指南和加強(qiáng)一些初級保健提供者的培訓(xùn)，提高從社區(qū)初級保健診所到?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)的合理轉(zhuǎn)診率。該項(xiàng)目也試圖在最新形成的指南下，通過分散這些服務(wù)來提高臨床服務(wù)可及性和可得性。如果該項(xiàng)目成功了，希望可以成為整個(gè)加州甚至整個(gè)美國的其他潛在服務(wù)社區(qū)的模型。

根據(jù)健康之路網(wǎng)絡(luò)的提供者關(guān)于項(xiàng)目實(shí)施的可行性和在治療上的預(yù)期影響的投入，風(fēng)濕病學(xué)，心血管病學(xué)和眼科學(xué)被選為該項(xiàng)目的焦點(diǎn)。在選擇專科領(lǐng)域時(shí)，該項(xiàng)目通過以下四個(gè)相關(guān)策略來系統(tǒng)地提高健康之路病人獲得?？漆t(yī)療的機(jī)會。

1.社區(qū)研討會

每月的社區(qū)研討會為醫(yī)院?？漆t(yī)生和社區(qū)診所醫(yī)生提供了一個(gè)討論的機(jī)會，討論有關(guān)?？漆t(yī)療可及性和建立?？坡?lián)系的挑戰(zhàn)。在先前會議上，診所服務(wù)提供者和醫(yī)院專科醫(yī)生互動(dòng)的機(jī)會有限，社區(qū)研討會將是開放式的，并定期的有來自洛杉磯南加州大學(xué)醫(yī)療中心的兩個(gè)行政和醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)參加，以加強(qiáng)他們對本社區(qū)診所的認(rèn)識。

會議期間，初級保健提供者和?？漆t(yī)生了解各自的挑戰(zhàn)，了解他們?yōu)樘岣邔？漆t(yī)療可及性可能的合作方式。對于診所服務(wù)提供者來說，這些月度會議同時(shí)為他們提供了有關(guān)專科醫(yī)療的學(xué)習(xí)機(jī)會。有些會議，如由洛杉磯加州衛(wèi)生服務(wù)部門出資的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育會議，都得益于洛杉磯南加州大學(xué)醫(yī)療保健網(wǎng)的?？漆t(yī)生們。

2.疾病診療規(guī)范

診所初級保健提供者和醫(yī)院?？漆t(yī)生共同制訂了疾病診療規(guī)范。該診療規(guī)范不僅作為轉(zhuǎn)診決策的基礎(chǔ)，也培養(yǎng)了兩個(gè)醫(yī)生群體間的信任，從而在未來建立臨床協(xié)作，包括咨詢意見和對病人的共同治療，同時(shí)細(xì)化了疾病，描述了在社區(qū)診所和醫(yī)院不同環(huán)境下不同的治療程度，明確了轉(zhuǎn)診協(xié)議，并準(zhǔn)確區(qū)分不同病人的病情，解決限于最嚴(yán)重病情的專科轉(zhuǎn)診，因此減少了因?yàn)楸痪芙^或延誤而病情加重的病人數(shù)量。通過重新設(shè)計(jì)項(xiàng)目所制定的所有準(zhǔn)則依據(jù)國家?？萍膊≡\療規(guī)范。為了反映該項(xiàng)目模式下醫(yī)院和診所具體的?？漆t(yī)療和診斷能力，該指南做了一些關(guān)鍵性的調(diào)整。

3.小型研討會

緊隨著疾病診療規(guī)范的制定，社區(qū)臨床服務(wù)提供者有機(jī)會與醫(yī)院?？漆t(yī)生結(jié)識，獲得臨床經(jīng)驗(yàn)和信心，并更好地實(shí)施診療規(guī)范。每一個(gè)重點(diǎn)專科要求選派一位初級保健提供者作為?？葡冗M(jìn)代表，這些先進(jìn)代表們參加“小型研討會”培訓(xùn)，初級保健提供者跟隨指定的專科醫(yī)生，在洛杉磯加州大學(xué)接受歷時(shí)兩天半的培訓(xùn)。會議選定?？圃\所展示大量的病例，并向初級保健提供者展示如何治療這些病人。會議專注于根據(jù)疾病診療規(guī)范，拓寬先進(jìn)代表們的實(shí)踐范圍，提高他們在初級保健診所對一般情況的控制能力。

從參加“小型研討會”的初級保健提供者的反饋中總結(jié)出許多經(jīng)驗(yàn)，大多數(shù)的初級保健提供者表示，會議最有價(jià)值的一點(diǎn)是提供了同專科醫(yī)生建立人際關(guān)系的機(jī)會。然而，一些初級保健提供者們反映，在會議期間專科醫(yī)生參與不夠。根據(jù)這一反映，COPE組織繼續(xù)同洛杉磯南加州大學(xué)醫(yī)療中心的?？漆t(yī)生們和初級保健提供者合作，并細(xì)化“小型研討會”，包括為每一次的輪轉(zhuǎn)創(chuàng)辦一個(gè)正式課程，并且每次課程將提供多達(dá)10個(gè)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的學(xué)分。

4.電話咨詢

在“小型研討會”會議結(jié)束后，每位“?？葡冗M(jìn)代表”向會議上的專科醫(yī)生進(jìn)行電話咨詢，平均每兩周咨詢一次。隨著時(shí)間的推移，風(fēng)濕病學(xué)“先進(jìn)代表”的電話咨詢逐漸減少，但心臟病學(xué)“先進(jìn)代表”的電話咨詢次數(shù)依然不減。最初，提供者實(shí)踐重新設(shè)計(jì)項(xiàng)目為參與的提供者安排了一個(gè)具體的咨詢時(shí)間，但是許多初級保健提供者反映，在指定的時(shí)間與?？漆t(yī)生取得聯(lián)系有些困難，可以尋找其他的雙方都合適的時(shí)間討論病例。因此，重新設(shè)計(jì)項(xiàng)目正在評估安全電子咨詢系統(tǒng)和其他衛(wèi)生信息交換系統(tǒng)，以補(bǔ)充和促進(jìn)?？漆t(yī)生與初級保健提供者之間的電話咨詢和信息分享(如實(shí)驗(yàn)室與診斷結(jié)果)。

六、項(xiàng)目影響和?？品?wù)可及性的挑戰(zhàn)

這項(xiàng)提供者實(shí)踐重新設(shè)計(jì)項(xiàng)目在幾乎所有的社區(qū)診所參與者中產(chǎn)生了直接、積極的定性和定量的結(jié)果。該項(xiàng)目也同時(shí)反映了實(shí)施中一系列的挑戰(zhàn)，這樣的一個(gè)橫跨系統(tǒng)和實(shí)踐的合作成果，其中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)可以為那些在其他安全網(wǎng)提供者環(huán)境中試圖建立類似項(xiàng)目的人提供幫助。

七、對?？漆t(yī)療的影響

在提供者實(shí)踐重新設(shè)計(jì)項(xiàng)目兩年實(shí)踐過程期間，參與的初級保健提供者反映，在某種程度上，來自?？漆t(yī)生的電話咨詢的支持增加了他們在初級保健診所治療病人的臨床信心。例如，對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，健康之路網(wǎng)絡(luò)的提供者注意到他們使用廉價(jià)藥物治療方法治療病人的能力提高了，這些藥物治療方法之前并不在他們的診療規(guī)范使用中，是與醫(yī)院?？漆t(yī)生電話咨詢的成果。該項(xiàng)目的臨床服務(wù)提供者還反映他們在心血管科和眼科方面的診斷能力也提高了。

根據(jù)自我報(bào)告從2007年中期到2009年9月每月提供的信息，多個(gè)診所的“?？葡冗M(jìn)代表”能夠控制78%篩查的心臟病病人(其他22%轉(zhuǎn)診接受專科治療)和60%篩查的風(fēng)濕病病人。如果沒有培訓(xùn)，沒有向?qū)？漆t(yī)生的電話咨詢，“先進(jìn)代表”可能會轉(zhuǎn)診更多的病人接受?？浦委?。此外，由于與?？漆t(yī)生的交流頻率和質(zhì)量的增加，也部分由于咨詢時(shí)與專科醫(yī)生達(dá)成協(xié)議的原因，“先進(jìn)代表”使得接受?？浦委煹拇蟛糠洲D(zhuǎn)診病例更加合理。

項(xiàng)目的初步結(jié)果評估表明，由于時(shí)間限制，阻礙了參與的初級保健提供者定期、準(zhǔn)確地報(bào)告他們所努力奮斗的工作，從而低估了項(xiàng)目數(shù)據(jù)。這說明，在診所接受治療的病人比例和合理轉(zhuǎn)診的比例實(shí)際更高。

八、提供者決定診療規(guī)范和社區(qū)研討會

在提供者實(shí)踐重新設(shè)計(jì)項(xiàng)目實(shí)施的前幾個(gè)月期間，COPE組織設(shè)定了月度社區(qū)研討會會議日程，并選擇?？漆t(yī)生的關(guān)注點(diǎn)和討論的演講主題。但是，在早期的這幾個(gè)月，事實(shí)證明，在某種程度上，提供者并不是必須參加這個(gè)實(shí)踐過程來推動(dòng)新方法和新診療規(guī)范的采用以及其他相關(guān)行為的改變。為了彌補(bǔ)這種參與的不足，在隨后的幾個(gè)月中，提供者的責(zé)任是當(dāng)會議中COPE組織對服務(wù)商的角色改變時(shí)安排優(yōu)先小組會議，包括選擇重點(diǎn)專業(yè)。作為額外的獎(jiǎng)勵(lì)，社區(qū)研討會重新調(diào)整結(jié)構(gòu)，允許參與者獲得繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分。

九、利益相關(guān)者的了解和參與是關(guān)鍵

提供者實(shí)踐重新設(shè)計(jì)項(xiàng)目的典型特征是它的本質(zhì)是合作，需要醫(yī)院?？漆t(yī)生和社區(qū)臨床服務(wù)提供者的共同參與和合作。每一個(gè)提供者組織參加這個(gè)項(xiàng)目時(shí)都有關(guān)于對其他組織的能力，醫(yī)療范圍和挑戰(zhàn)的預(yù)想。為了首次的成功，每一方面都必須對其他工作有最優(yōu)的了解并提供最舒適的環(huán)境。一種實(shí)現(xiàn)方式就是使雙方組織的提供者和管理者共同參與醫(yī)療合作的計(jì)劃和傳達(dá)，特別是對?？漆t(yī)療協(xié)議的重新定義，協(xié)議決定合作參與領(lǐng)導(dǎo)管理應(yīng)該延伸到文書和生產(chǎn)管理水平上。事實(shí)上，健康之路網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)員的參與證明提供者實(shí)踐重新設(shè)計(jì)項(xiàng)目在診斷拓展上的努力存在不足。

十、信息傳播正式流程

提供者實(shí)踐重新設(shè)計(jì)項(xiàng)目的合作本質(zhì)要求不同組織都要分配大量的信息。很多情況下，分派醫(yī)療主管通知他們的員工關(guān)于疾病診療規(guī)范和轉(zhuǎn)診協(xié)議的內(nèi)容并不是一個(gè)有組織的宣傳過程。最后，沒有直接參與提供者實(shí)踐重新設(shè)計(jì)項(xiàng)目過程的初級保健提供者對疾病診療規(guī)范的接受程度也是多種多樣的。從這樣的經(jīng)歷中吸取到的教訓(xùn)是，為了保證初級保健提供者理解一致，有歸屬感，遵守新的協(xié)議和過程，關(guān)鍵是要建立機(jī)制，通過機(jī)制使所有參與診所的初級保健提供者參與到這個(gè)項(xiàng)目。這種方法或許包括在診所服務(wù)提供會議上探討新的模式，將疾病診療規(guī)范融入到內(nèi)部互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)頁或是電子病歷系統(tǒng)中，創(chuàng)建提供者月度時(shí)事通訊，及時(shí)更新提供者有關(guān)實(shí)踐重新設(shè)計(jì)的進(jìn)程。

十一、加強(qiáng)診所技術(shù)力量同樣可以減少轉(zhuǎn)診

作為提供者實(shí)踐重新設(shè)計(jì)項(xiàng)目實(shí)施的一部分，在拉里金心臟基金會(Larry King Cardiac Foundation)和阿曼森基金會(Ahmanson Foundation)的資助下，2007年12月，COPE組織和健康之路網(wǎng)絡(luò)建立了一項(xiàng)移動(dòng)超聲心動(dòng)圖服務(wù)。迄今為止，這項(xiàng)服務(wù)已經(jīng)為沒有保險(xiǎn)的病人提供超過900次診斷測試。洛杉磯保健健康計(jì)劃(LA Health Care Plan)贊助了額外的資金，為一家健康之路網(wǎng)絡(luò)合作診所提供了兩套驗(yàn)光設(shè)備，在另外兩家診所增添了一個(gè)心臟壓力跑步機(jī)和一套內(nèi)窺鏡檢查設(shè)備。所有的這些服務(wù)設(shè)計(jì)是為健康之路網(wǎng)絡(luò)社區(qū)診所的無保險(xiǎn)病人提供地方性的?？漆t(yī)療。這些資源的有效利用有助于減輕洛杉磯南加州大學(xué)醫(yī)療中心門診的診斷資源壓力。例如，對超聲心動(dòng)圖服務(wù)的結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，所有病人檢測中只有22%的異常結(jié)果，因此，大部分病人在初級保健診所即可接受心臟病學(xué)“先進(jìn)代表”的治療，而不必轉(zhuǎn)診接受專科醫(yī)生的治療。社區(qū)初級保健診所的技術(shù)提高，將會有更多的病人愿意在社區(qū)就醫(yī)，并且初級保健診所的醫(yī)生也會更有能力醫(yī)治病人，更有信心醫(yī)治病人。

十二、回應(yīng)初級保健提供者增加的時(shí)間和責(zé)任

提供者實(shí)踐重新設(shè)計(jì)項(xiàng)目轉(zhuǎn)診實(shí)踐的變化導(dǎo)致更多的初級保健提供者隨訪和需要額外的相關(guān)管理時(shí)間。最積極努力的“專科先進(jìn)代表”們一致認(rèn)為每周需要增加多達(dá)四個(gè)小時(shí)的管理時(shí)間，包括電話咨詢，對其他提供者的圖表審查，診所文件編制和數(shù)據(jù)追蹤。由于對這些增加的時(shí)間的財(cái)政報(bào)銷不足，限制了提供者們充分參與到這個(gè)項(xiàng)目。

為了鼓勵(lì)“?？葡冗M(jìn)代表”繼續(xù)積極參與，該項(xiàng)目通過凱澤永久醫(yī)療集團(tuán)(Kaiser Permanente)的?？漆t(yī)療計(jì)劃獲得新資金，來補(bǔ)償該項(xiàng)目健康之路網(wǎng)絡(luò)診所的“?？葡冗M(jìn)代表”花在照顧病人的時(shí)間，同時(shí)，健康之路網(wǎng)絡(luò)合作診所為他們的提供者每天所使用的記錄表格注冊“先進(jìn)代表密碼”，這些表格用于追蹤病人的隨訪、圖表審查和電話咨詢方面，以及初級保健提供者“先進(jìn)代表”在他們能力范圍內(nèi)所做的轉(zhuǎn)診記錄。合作診所向COPE組織提交這些活動(dòng)的月度報(bào)告，然后根據(jù)每個(gè)“先進(jìn)代表”服務(wù)的病人數(shù)量分配資金，這增加的資金可幫助“先進(jìn)代表”通過“小型研討會”培訓(xùn)會議獲得專科知識，同時(shí)追蹤系統(tǒng)減輕了數(shù)據(jù)收集的管理負(fù)擔(dān)。

醫(yī)院的?？漆t(yī)生同樣也需要在這個(gè)項(xiàng)目上投入額外的時(shí)間。為了為參與的?？漆t(yī)生提供進(jìn)一步的支持，洛杉磯縣和南加州大學(xué)凱克醫(yī)學(xué)院(Keck School of Medicine)之間的管理服務(wù)操作協(xié)議做了改變。在新協(xié)議中，為?？漆t(yī)生電話咨詢和與初級保健提供者的圖表審查時(shí)間做了明確的預(yù)算。另外，健康之路網(wǎng)絡(luò)目前在和凱克醫(yī)學(xué)院專科部門的風(fēng)濕病學(xué)科、心血管學(xué)科和腸胃病學(xué)科的主席討論關(guān)于專科研究員參加提供者實(shí)踐重新設(shè)計(jì)項(xiàng)目問題。專科研究員的參加將不僅增加臨床的電話和電子咨詢能力，而且通過提供?？漆t(yī)生與社區(qū)初級保健提供者的互動(dòng)機(jī)會而為?？漆t(yī)生提供一個(gè)很有價(jià)值的學(xué)習(xí)機(jī)會，并因此來加深對他們面臨的挑戰(zhàn)的更好理解。

十三、財(cái)政獎(jiǎng)勵(lì)必須支持?？漆t(yī)療

為了充分提高提供者的能力和在初級保健水平上管理病人的意愿，需要重新安排財(cái)政獎(jiǎng)勵(lì)。這樣的重新安排將會分配資金補(bǔ)償和獎(jiǎng)勵(lì)，提供者將會花費(fèi)的額外時(shí)間，這些時(shí)間花費(fèi)在滿足每個(gè)病人的醫(yī)療需求上和像社區(qū)研討會這樣的網(wǎng)絡(luò)合作和質(zhì)量改善上。這種重新安排獎(jiǎng)勵(lì)措施也可以幫助確保初級保健提供者遵守疾病診療規(guī)范，達(dá)到有關(guān)病人?？漆t(yī)療服務(wù)過程的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。

十四、流線型化數(shù)據(jù)收集方法和工具

數(shù)據(jù)追蹤對提供者實(shí)踐重新設(shè)計(jì)項(xiàng)目的實(shí)施形成技術(shù)上的挑戰(zhàn)。因?yàn)楣芾頃r(shí)間有限，參與的提供者發(fā)現(xiàn)很難就他們所努力的項(xiàng)目的臨床時(shí)間和工作做自我報(bào)告。正如以上討論，由于提供者的參與而導(dǎo)致的額外管理時(shí)間沒有得到補(bǔ)償，他們的參與反而導(dǎo)致了數(shù)據(jù)的低估。為了解決這個(gè)問題，提供者實(shí)踐重新設(shè)計(jì)項(xiàng)目開發(fā)了一個(gè)數(shù)據(jù)追蹤系統(tǒng)，利用上面描述的?？啤跋冗M(jìn)代表密碼”提高數(shù)據(jù)收集效率。通過將數(shù)據(jù)追蹤系統(tǒng)合并到臨床現(xiàn)有的流程和定期審查記錄，該系統(tǒng)提供了一種更高效可靠的結(jié)果數(shù)據(jù)接受和分析方法，同時(shí)減少在這個(gè)項(xiàng)目中提供者必要的管理工作。

十五、其他系統(tǒng)采用相似的模式

利用健康之路提供者實(shí)踐重新設(shè)計(jì)項(xiàng)目的經(jīng)驗(yàn)，由凱撒(Kaiser)社區(qū)福利項(xiàng)目授予的?？漆t(yī)療資金，加州大學(xué)洛杉磯分校Harbor醫(yī)學(xué)中心和長灘(Long Beach)、西洛杉磯、南海灣(The South Bay)的許多社區(qū)診所調(diào)整了提供者實(shí)踐重新設(shè)計(jì)的框架，包括通過專科先進(jìn)代表實(shí)施更嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診篩選過程減少可以避免的?？妻D(zhuǎn)診。到目前為止，該項(xiàng)目已經(jīng)在心臟病學(xué)領(lǐng)域中開始實(shí)施，也即將在風(fēng)濕病學(xué)領(lǐng)域中實(shí)施。

在加州中部，由加州減免醫(yī)療和凱撒?？漆t(yī)療倡議組織(Kaiser Specialty Care Initiative)資助的克恩醫(yī)療中心健康計(jì)劃(Kern Medical Center Health Plan)，也調(diào)整了提供者實(shí)踐重新設(shè)計(jì)模式來提高?？漆t(yī)療可及性。因?yàn)榭硕骺h的初級保健提供者的能力與城市洛杉磯縣的明顯不同，克恩醫(yī)療中心健康計(jì)劃也調(diào)整了模式以更好地反映地區(qū)資源，包括對醫(yī)師助理和護(hù)理工作者的參與的嚴(yán)重依賴，使用專科醫(yī)療協(xié)議。通過疾病診療規(guī)范和實(shí)踐協(xié)議，組織了這些提供者們的參與，同時(shí)得到了專門為從業(yè)者設(shè)計(jì)培訓(xùn)課程的支持。

十六、結(jié)論

專科醫(yī)療可及性，尤其對貧困地區(qū)來說是一個(gè)至關(guān)重要的問題。隨著人口老齡化以及對?？漆t(yī)療資源的需求不斷增加，擴(kuò)大初級保健資源，為復(fù)雜疾病或罕見疾病病人儲備?？瀑Y源非常重要。伴隨支付方式改革的改善，初級保健范圍的擴(kuò)大和轉(zhuǎn)診過程效率的提高，將呈現(xiàn)一個(gè)有效模式提高病人?？漆t(yī)療可及性。

1 The California Endowment. December 2004.“The Health Care Safety Net Challenged Like Never Before, Needed More than Ever.”Health in Brief 3 (3).

2 In a 2004 survey of Federally Qualified Health Centers, 85 percent of respondents reported that patients “often” or “always” had difficulty obtaining needed specialty care. Felt-Lisk, S. and M. McHugh. The Uninsured: Examining Access to Specialty Care for California’s Uninsured. California HealthCare Foundation, May 2004, www.chcf.org. See also Patrick , G. and J. Hickner. Four Models Bring Specialty Services to the Safety Net: EnhancingScope of Practice and Referral Efficiency. California HealthCare Foundation, July 2009, www.chcf.org.

3 Formerly known as the Specialty Care Access Project.

4 Los Angeles County Department of Public Health,Office of Health Assessment and Epidemiology. Key Indicators of Health by Services Planning Area, 2007.

5 Forrest, C. B. and B. Starfield.The effect of First-Contact Care with Primary Care Clinicians on Ambulatory Health Expenditures[J]. Journal of Family Practice,1996,43 (1);40.

6 Cousineau, M.R, and K. R. Partlow. Impact of the Specialty Care Access Project on Serving Uninsured Patients[M]. Center for Community Health Studies, University of Southern California,2010.

7 To ensure long-term financial sustainability of the mobile echocardiogram service, COPE entered into a contract with Healthcare LA IPA, the major independent physician association for CDSN clinics. This has permitted billing for these diagnostic services when provided to managed Medical and managed Medicare CDSN patients. Revenue thus generated is used to help offset service costs for the uninsured.

8 The Kaiser Permanente-CHCF Specialty Care Initiative is a multi-year effort funded by the Kaiser Permanente Community Benefit Programs and the California Health Care Foundation. It focuses on expanding access to specialty care in the safety net. The initiative has funded 21 provider coalitions throughout California. Additional funding from the Kaiser Permanente Southern Region Community Benefit Program went to support the LAC+USC Medical Center-CDSN coalition.

崔汪汪，安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院在讀，專業(yè)：衛(wèi)生管理，E-mail：1004532386@qq.com

10.3969/j.issn.1001-1137.2015.02.002

1001-1137(2015)02-0056-05

2015-05-08][本文編輯：欽 嫣]