頑固性室性心律失常的藥物治療

陳少萍 (第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院心血管內(nèi)科，上海 200433)

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頑固性室性心律失常的藥物治療

陳少萍 (第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院心血管內(nèi)科，上海 200433)

[摘要]頑固性室性心律失常是臨床治療的難點(diǎn)，藥物治療是必不可少的基礎(chǔ)治療方法。抗心律失常藥物的正確使用對(duì)于急性期終止心律失常發(fā)作及平時(shí)預(yù)防與控制心律失常起著重要作用。對(duì)藥物治療無(wú)效的病人或器質(zhì)性心臟病高危病人，在藥物治療的基礎(chǔ)上，建議采用導(dǎo)管消融治療或植入自動(dòng)心臟復(fù)律除顫器。

[關(guān)鍵詞]室性心律失常；抗心律失常藥；綜述

[Pharm Care Res，2015，15(6): 401-403]

E-mail：cspcsp67@sina.com

頑固性室性心律失常(refractory ventricular arrhythmia,RVA)在伴有器質(zhì)性心臟病的病人中較為常見(jiàn)，并具有潛在猝死風(fēng)險(xiǎn)[1]。通常頻發(fā)性室性早搏和非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速在多數(shù)正常人群預(yù)后良好，并不增加死亡率，但在器質(zhì)性心臟病病人中，可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)大小與基礎(chǔ)心臟疾病類(lèi)型及程度相關(guān)。持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速(ventricular tachycardia，VT)最常見(jiàn)于心肌梗死后、非缺血性心肌病及先天性心臟病外科修補(bǔ)術(shù)后(主要為法洛四聯(lián)癥)的病人，VT和心室纖顫(ventricular fibrillation，VF)是引起心源性猝死最主要的表現(xiàn)形式，占猝死的75%。目前RVA的治療策略包括抗心律失常藥物治療、器械治療[體外除顫復(fù)律儀、植入式復(fù)律除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)、雙心室同步起搏除顫(cardiac resynchronization therapy defibrillator，CRT-D)]和根治性措施[導(dǎo)管消融術(shù)(catheter ablation)與外科手術(shù)方法][1,2]。 盡管抗心律失常藥物并不能根治任何心律失常，但又是臨床治療必不可少的基礎(chǔ)治療方法，急性期終止室速及平時(shí)預(yù)防與控制室速，對(duì)于減少心律失常發(fā)作起著重要作用[2]。

1頻發(fā)性室性早搏(frequent premature ventricular contraction，F(xiàn)PVC)

FPVC一般表現(xiàn)為心悸、胸悶、頭暈、呼吸困難、咽喉部不適、干咳等。部分病人可無(wú)癥狀，僅體檢發(fā)現(xiàn)早搏。24 h動(dòng)態(tài)心電圖跟蹤PVC數(shù)量，發(fā)現(xiàn)不同的時(shí)期數(shù)量可有變化。對(duì)于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)過(guò)程中誘發(fā)出的PVC，健康人群中約有27%可以出現(xiàn)[3]，當(dāng)然也要考慮潛在的心肌缺血，需要行冠脈造影以排除冠脈狹窄。對(duì)于24 h PVC負(fù)荷高(PVC總數(shù)≥10%總心搏數(shù))的左心功能不全病人，應(yīng)考慮PVC誘導(dǎo)的心肌病[4]。據(jù)Baman的研究顯示[5]，PVC總數(shù)>24%總心搏數(shù)是引起左心功能不全的分界點(diǎn)(敏感性79%，特異性78%)。當(dāng)通過(guò)抗心律失常藥物治療或射頻消融治療，使PVC數(shù)量明顯減少后心功能得到明顯改善者，可診斷為PVC相關(guān)的心肌病。

在行抗心律失常藥物治療PVC前，應(yīng)行實(shí)驗(yàn)室檢查[如心肌酶學(xué)、電解質(zhì)(特別是血鉀)、B型腦鈉肽(B-type natriuretic peptide, BNP)等]，以排除誘發(fā)心律失常加重的因素；而心臟超聲和心臟MRI檢查則提供結(jié)構(gòu)性心臟病的證據(jù)和心臟功能指標(biāo)。

無(wú)癥狀的PVC一般不予抗心律失常藥物治療，癥狀性PVC可以選用Ⅰ類(lèi)及Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥。Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥為鈉通道阻滯劑，減慢心肌細(xì)胞除極速度，抑制觸發(fā)活動(dòng)和降低自律性。Ⅰb類(lèi)美西律(mexiletine，慢心律)控制PVC療效較好，常用劑量100～200 mg，q8 h。Ic類(lèi)普羅帕酮(propafenone，心律平)和莫雷西嗪(moracizine)也可治療PVC，但效果不如Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥，常用劑量100～200 mg，q8 h，在心肌梗死、心肌病、左心功能不全病人Ⅰc類(lèi)藥物雖能控制心律失常，但會(huì)導(dǎo)致預(yù)后不良，引起病死率增加，不主張?jiān)谶@類(lèi)病人應(yīng)用。Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥(如胺碘酮、索他洛爾)為鉀通道阻滯劑，延長(zhǎng)復(fù)極時(shí)間，有利于消除折返，減少觸發(fā)活動(dòng)和降低自律性。胺碘酮在心功能不全伴發(fā)PVC病人中得到廣泛應(yīng)用，口服方法：200 mg，tid，一周后改為200 mg，bid，再一周后，200 mg，qd，用藥期間開(kāi)始每3～5 d檢測(cè)心電圖和血鉀，血鉀不低于4.0 mmol/L，若QTc間期延長(zhǎng)或發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩可提前減量維持。索他洛爾兼有β受體拮抗藥作用，不適合用于嚴(yán)重左心功能不全病人和哮喘病人，同時(shí)，由于索他洛爾50%以原形藥物經(jīng)腎臟排泄，在腎功能不全病人慎用，注意監(jiān)測(cè)QTc間期，常用劑量40～80 mg，bid。

對(duì)經(jīng)抗心律失常藥物治療后，PVC無(wú)顯著減少(比基礎(chǔ)狀態(tài)減少75%以上)，或考慮PVC誘導(dǎo)心肌病的病人，可推薦行射頻消融治療，射頻治療可有效改善左室功能[6]。

2非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速

非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速(non-sustained ventricular tachycardia，NSVT)通常定義為連續(xù)發(fā)作3個(gè)或3個(gè)以上的室性異位搏動(dòng)，頻率超過(guò)100次/min，持續(xù)時(shí)間<30 s。NSVT可以發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心臟病的專(zhuān)業(yè)運(yùn)動(dòng)員中，但更常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病，特別是擴(kuò)張型心肌病、心功能不全病人，而高血壓心臟病和先天性心臟病少見(jiàn)。NSVT臨床常常無(wú)癥狀，于動(dòng)態(tài)心電圖中發(fā)現(xiàn)，但在某些情況下，NSVT會(huì)引起諸如黑曚、暈厥等癥狀，并可能導(dǎo)致持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速或心臟性猝死。

對(duì)于特發(fā)性NSVT，急性發(fā)作時(shí)可使用β受體拮抗藥、鈣通道阻滯藥或腺苷，以緩解心動(dòng)過(guò)速引起的癥狀。對(duì)于缺血性心臟病伴發(fā)NSVT，治療上應(yīng)首先行血管重建術(shù)；充分的他汀類(lèi)藥物、腎素-血管緊張素系統(tǒng)(renin-angiotensin system,RAS)抑制劑和β受體拮抗藥治療；胺碘酮能控制心律失常發(fā)作，但不影響或輕度增加總死亡率；氟卡因和索他洛爾會(huì)增加死亡率。因此，除了β受體拮抗藥外，未能證實(shí)其他抗心律失常藥物能預(yù)防心源性死亡的發(fā)生。對(duì)于心肌梗死后左心室射血分?jǐn)?shù)(EF)>40%的NSVT病人，沒(méi)有證據(jù)需要應(yīng)用除了β受體拮抗藥外的抗心律失常藥物。2014年EHRA/HES/APHRS專(zhuān)家共識(shí)指出[7]，β受體拮抗藥應(yīng)該用于心肌梗死后、左心功能下降的NSVT病人，以改善長(zhǎng)期生存率(IA推薦)。但是，關(guān)于Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥胺碘酮在NSVT中的應(yīng)用，在不同臨床研究中結(jié)論不一致，GESICA研究和CHF-STAT研究認(rèn)為，胺碘酮能減少NSVT病人死亡率[8，9]，而SCD-eFT研究認(rèn)為，胺碘酮不能減少NSVT病人死亡率[10]，AMIOVIRT研究[11]則指出，在非缺血性擴(kuò)張型心肌病合并NSVT病人，胺碘酮與ICD相比，在死亡率和生活質(zhì)量方面無(wú)明顯差別，且藥物治療的所需費(fèi)用較低。

對(duì)于NVST合并嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病病人，抗心律失常藥物治療常常效果不夠理想，如果其頻繁NSVT發(fā)作，有暈厥病史，或家族中有年輕病人猝死的，或電生理檢查時(shí)可誘導(dǎo)出VF，應(yīng)考慮ICD治療。

3多形性室性心動(dòng)過(guò)速(polymorphic ventricular tachycardia，PVT)

PVT指VT的QRS形態(tài)連續(xù)改變，常容易導(dǎo)致VF發(fā)生。對(duì)于獲得性QT延長(zhǎng)導(dǎo)致的PVT，避免應(yīng)用抗心律失常藥物(特別是胺碘酮和索他洛爾)，因?yàn)檫@種PVT的常見(jiàn)病因包括自身疾病(如心肌缺血、緩慢心律失常)、應(yīng)用了導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)的藥物(如三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥和蒽環(huán)類(lèi)抗腫瘤藥)和代謝性因素(如低血鉀)等，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生心悸和暈厥，處理上首先應(yīng)去除病因，補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂，心臟起搏等方法進(jìn)行糾正。

PVT也見(jiàn)于某些遺傳性心律失常，比如兒茶酚胺敏感的多形性室性心動(dòng)過(guò)速(catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia，CPVT)，當(dāng)體力活動(dòng)或情緒波動(dòng)等觸發(fā)因素引起心率增加時(shí)，首先出現(xiàn)室性早搏，繼之二聯(lián)律、短陣室性心動(dòng)過(guò)速、雙向性VT，然后PVT，甚至VF。發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)為面色蒼白、心悸、胸悶、頭暈、全身乏力，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)意識(shí)喪失、驚厥、抽搐、大小便失禁等，數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘可自行恢復(fù)意識(shí)。對(duì)于這類(lèi)病人的治療，β受體拮抗藥為首選，長(zhǎng)期足量的β受體拮抗藥治療可以防止部分病人再次發(fā)生暈厥，當(dāng)β受體拮抗藥不能完全控制時(shí)，也可以選擇氟卡因。對(duì)于長(zhǎng)期足量的藥物治療仍然不能控制心律失常時(shí)，應(yīng)考慮植入ICD或行心臟交感神經(jīng)切除術(shù)[12]。

4持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速

持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速(sustained ventricular tachycardia，SVT)大多發(fā)生在器質(zhì)性心臟病，特別是缺血性心肌病和特發(fā)性心肌病病人，也可發(fā)生于正常人，稱(chēng)為特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。藥物治療是最主要和常用的治療措施，非藥物治療建立在藥物治療的基礎(chǔ)上。

急性心肌梗死病人并發(fā)SVT時(shí)會(huì)加重心肌缺血，擴(kuò)大心肌梗死面積，導(dǎo)致心功能短時(shí)間內(nèi)惡化，破壞血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，如不及時(shí)治療，將嚴(yán)重威脅病人生命。治療藥物首選胺碘酮，其次是利多卡因。胺碘酮用法：首劑(沖擊量)150 mg+生理鹽水20 ml，緩慢iv(10 min)；后靜脈微泵1.0～1.5 mg/min×6 h，隨后0.5 mg/min×18 h，累計(jì)劑量<2200 mg，以后改為口服200 mg，tid，直至滿(mǎn)足負(fù)荷劑量，改為200 mg，qd維持。利多卡因用法：首劑50～100 mg (1～1.5 mg/kg)，iv，st，如5～10 min無(wú)效，可再注射一次，但緊急注射累計(jì)劑量不宜超過(guò)300 mg，維持劑量1～4 mg/min。對(duì)于特發(fā)性左后間隔VT，應(yīng)選用維拉帕米5 mg，緩慢iv(3～5 min)，15～30 min后可重復(fù)相同劑量。如果藥物治療不能終止，應(yīng)考慮緊急電復(fù)律。

對(duì)于任何VT病人，應(yīng)同時(shí)注意糾正酸中毒、低血鉀及低氧血癥。預(yù)防發(fā)作可選用抗心律失常藥物、ICD和射頻消融治療。在抗心律失常藥物中，Ⅰb類(lèi)美西律單獨(dú)使用效果較差，可聯(lián)合胺碘酮提高療效。Ⅰc類(lèi)普羅帕酮僅用于無(wú)器質(zhì)性心臟病病人。對(duì)于運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的VT和先天性長(zhǎng)QT綜合征，應(yīng)選擇β受體拮抗藥。冠心病合并VT，應(yīng)用β受體拮抗藥和胺碘酮療效較好。藥物治療雖然可以減少VT發(fā)作，但降低死亡率有限且存在不良反應(yīng)，近年來(lái)導(dǎo)管消融技術(shù)取得了較大進(jìn)展，成為無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病病人VT治療的唯一方法；在伴有結(jié)構(gòu)性心臟病的病人，當(dāng)藥物治療效果不佳時(shí)也推薦行導(dǎo)管消融。多項(xiàng)前瞻性臨床研究已證實(shí)，ICD是減少VT導(dǎo)致的心源性猝死的有效方法，應(yīng)根據(jù)指南的推薦植入ICD[13]。

總之，RVA的治療必須個(gè)體化，根據(jù)心律失常的類(lèi)型、合并的基礎(chǔ)心臟病、發(fā)作時(shí)的癥狀及發(fā)生心臟猝死的危險(xiǎn)性綜合考慮選擇藥物、植入裝置和/或射頻消融治療等措施。當(dāng)然，無(wú)論植入ICD，還是已行射頻消融治療的病人，優(yōu)化的藥物治療都是必不可少的、重要的輔助治療方法。臨床醫(yī)師應(yīng)該充分掌握各類(lèi)抗心律失常藥物的適應(yīng)證和正確的用法，以降低心血管不良事件的發(fā)生。

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[修回日期]2015-11-17

[本文編輯]貢沁燕

·專(zhuān)家論壇·

Pharmacotherapy of refractory ventricular arrhythmia

CHEN ShaoPing (Department of Cardiovasology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China)

[ABSTRACT]Refractory ventricular arrhythmia (RVA) is difficult to manage clinically. Drug therapy is an essential first line treatment, and appropriate medication of anti-arrhythmic drugs is of great importance to the termination of acute attack, routine prevention and control of RVA. For those patients with low response to drug therapy or those with organic high risk heart disease, non-pharmaceutical treatment methods, such as catheter ablation or implantable cardioverter defibrillator (ICD), are highly recommended, in addition to drug treatment.

[KEY WORDS]ventricular arrhythmia;anti-arrhythmic drug; review

[收稿日期]2015-09-29

作者簡(jiǎn)介陳少萍(女)，博士，副主任醫(yī)師，副教授.

DOI：10.5428/pcar20150601

[中圖分類(lèi)號(hào)]R972.2

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1671-2838(2015)06-0401-03