闊筋膜張肌肌皮瓣結(jié)合補(bǔ)片一期修復(fù)中下腹壁腫瘤切除術(shù)后巨大缺損13例分析

戴謙誠，仇雅琴，龔鼎銓

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臨床研究

闊筋膜張肌肌皮瓣結(jié)合補(bǔ)片一期修復(fù)中下腹壁腫瘤切除術(shù)后巨大缺損13例分析

戴謙誠，仇雅琴，龔鼎銓

目的 探討闊筋膜張肌肌皮瓣結(jié)合補(bǔ)片對中下腹壁腫瘤切除后造成的腹壁巨大缺損行一期修復(fù)的臨床療效。方法 2003年6月—2012年6月因中下腹壁腫瘤行根治性切除的患者13例，切除后造成的腹壁缺損均在10 cm以上，最大缺損為18 cm。采用闊筋膜張肌肌皮瓣結(jié)合補(bǔ)片對腹壁的巨大缺損行一期修復(fù)，觀察術(shù)后臨床療效。結(jié)果 全部病例修復(fù)后的創(chuàng)面均一期愈合，無感染、積液、皮瓣壞死等并發(fā)癥發(fā)生。1例手術(shù)后1年，因肺及骨轉(zhuǎn)移死亡，其余12例均健在, 無局部腫瘤復(fù)發(fā)和疝發(fā)生。結(jié)論 對腹壁巨大腫瘤切除后造成的腹壁巨大缺損，用帶蒂闊筋膜張肌肌皮瓣結(jié)合補(bǔ)片進(jìn)行修復(fù)可獲理想的治療效果。

腹壁腫瘤; 巨大缺損；帶蒂闊筋膜張肌肌皮瓣；修補(bǔ)手術(shù)

腹壁巨大腫瘤臨床上并不多見，對于腹壁的惡性腫瘤和易于復(fù)發(fā)的腹壁硬纖維瘤均應(yīng)作根治性的切除，但切除后造成腹壁的全層或部分層次的巨大缺損。2003年6月—2012年6月，我科共收治巨大下腹壁腫瘤患者13例，全部病例均作了根治性切除,切除后造成的巨大腹壁缺損，用同側(cè)大腿的帶蒂闊筋膜張肌肌皮瓣(tensor fascia lata myocutanous flap,TFL)結(jié)合補(bǔ)片進(jìn)行修復(fù)，所有患者術(shù)后創(chuàng)面均一期愈合，收到了滿意的治療效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2003年6月—2012年6月行腹壁巨大腫瘤根治性切除術(shù)13例，男9例，女4例，年齡22～65歲，中位年齡52歲。腫瘤直徑8～10 cm 10例，>10～15 cm 3例。腹壁硬纖維瘤3例，腹壁軟組織惡性腫瘤10例(其中纖維肉瘤6例，脂肪肉瘤3例，惡性神經(jīng)鞘瘤1例)。

1.2 手術(shù)方法 所有病例均行根治性切除，即切緣距腫瘤邊緣在3 cm以上，切下標(biāo)本即送冰凍切片，證實(shí)四周切緣及基底部無腫瘤殘余。本組病例在根治性切除后，腹壁缺損均在10 cm以上。3例硬纖維瘤患者切除后造成部分肌層和皮膚缺損，腹膜完整；余10例切除后全層腹壁缺損。均一期取同側(cè)大腿的帶蒂闊筋膜張肌肌皮瓣，皮瓣大小視腹壁缺損的大小而定。

3例硬纖維瘤患者術(shù)后造成部分肌層和皮膚缺損、腹膜完整者，修復(fù)時(shí)先用聚丙烯補(bǔ)片；其余10例全層腹壁缺損者應(yīng)用聚丙烯和膨化聚四氟乙烯組成的復(fù)合補(bǔ)片(composix補(bǔ)片)。在補(bǔ)片上均放置引流管，在引流液少于10 ml后拔除。

闊筋膜張肌肌皮瓣在大腿外側(cè)面，相當(dāng)于闊筋膜張肌體表投影，上至髂嵴上2 cm，下至膝外側(cè)5 cm，前后緣可超過肌肉邊緣2 cm，最大可切取皮瓣15 cm×40 cm。旋轉(zhuǎn)皮瓣的軸點(diǎn)為腹股溝韌帶股動(dòng)脈搏動(dòng)處下6 cm。取帶蒂闊筋膜張肌的皮瓣大小視腹壁缺損的大小而定。先設(shè)計(jì)并畫好切取的肌皮瓣形狀，切開皮瓣的內(nèi)側(cè)切口，在髂前上嵴下約10 cm處找到旋股外側(cè)動(dòng)脈，并解剖旋股外側(cè)動(dòng)脈直到股淺動(dòng)脈分出處。再切開皮瓣的后側(cè)和遠(yuǎn)端，從遠(yuǎn)端和后側(cè)開始向上分離肌皮瓣，直至先前顯露的旋股外側(cè)動(dòng)脈處，或近端血管蒂和肌肉蒂的肌皮瓣，切斷肌皮瓣近端的肌肉和皮膚，即成島狀肌皮瓣并可旋轉(zhuǎn)、覆蓋于中下腹壁缺損處。與缺損周邊皮膚肌肉縫合，其下需放置引流管，供區(qū)因所切取的皮瓣大，皮膚無法拉攏縫合，均取對側(cè)大腿的中厚皮片覆蓋創(chuàng)面(圖1～4見封3)。

1.3 治療結(jié)果 所有患者行帶蒂闊筋膜張肌肌皮瓣修復(fù)后，創(chuàng)面均一期縫合，無感染、積液和皮瓣壞死等并發(fā)癥發(fā)生。1例手術(shù)后1年因肺及骨轉(zhuǎn)移死亡，其余12例均健在, 無局部復(fù)發(fā)。

2 討 論

腹壁的巨大腫瘤在腹壁疾病中并非少見，手術(shù)治療是綜合性治療中首要和關(guān)鍵的一步。腫瘤的切除并不困難，困難的是切除后造成腹壁的巨大缺損的修復(fù)。腹壁巨大腫瘤切除后腹壁缺損往往是全層的缺損，用鄰近帶蒂肌皮瓣可對這些缺損進(jìn)行修復(fù)。對于上腹部的缺損可選擇性地采用逆行背闊肌肌皮瓣、帶蒂的下腹腹直肌肌皮瓣或游離肌皮瓣(需吻合血管)來修復(fù)，而中下腹壁的缺損均可采用帶蒂闊筋膜張肌肌皮瓣來修復(fù)[1，2]。

2.1 腹壁腫瘤的切除 本組3例為腹壁硬纖維瘤。硬纖維瘤多發(fā)于腹壁(約占2/3)，該病在組織形態(tài)上顯示正常的有絲分裂，且有不轉(zhuǎn)移的臨床特點(diǎn)，一直被認(rèn)為是良性病變。但在局部呈侵襲性破壞性生長，易復(fù)發(fā)，與良性腫瘤存在區(qū)別。WHO在1994年將其定為分化性的成纖維細(xì)胞腫瘤，其生物特性介于良性成纖維細(xì)胞瘤和纖維肉瘤之間。手術(shù)治療是硬纖維瘤的主要治療方法。首次切除不徹底往往造成術(shù)后的復(fù)發(fā)。為達(dá)根治和降低復(fù)發(fā)率，本病的手術(shù)治療措施應(yīng)注意以下幾方面：(1)早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期手術(shù)。因?yàn)橹挥性诓≡钶^小時(shí)，才易達(dá)到廣泛切除和根治的目的。(2)手術(shù)肉眼下切緣應(yīng)距腫瘤2～3 cm，切除范圍應(yīng)含周圍的正常組織，包括腱膜、肌肉、腹膜等。(3)手術(shù)應(yīng)常規(guī)對腫瘤多方向的邊緣作冰凍切片，以證實(shí)切緣陰性。腹壁硬纖維瘤除手術(shù)治療外，還可選擇性地應(yīng)用放療、化療和內(nèi)分泌治療。

本組10例為腹壁軟組織惡性腫瘤(纖維肉瘤6例，脂肪肉瘤3例，惡性神經(jīng)鞘瘤1例)，軟組織肉瘤的病理診斷常較困難。近年來應(yīng)用免疫組化輔助診斷軟組織肉瘤，通過單克隆或多克隆抗體與腫瘤細(xì)胞行蛋白結(jié)合，區(qū)分腫瘤的肌肉、神經(jīng)、血管的組織細(xì)胞起源。軟組織肉瘤好發(fā)于四肢，其次腹膜后、軀干和腹壁也可發(fā)病。生長于腹壁的軟組織肉瘤，術(shù)者常因擔(dān)心手術(shù)造成腹壁缺損過大而切除不徹底導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。對腹壁軟組織肉瘤需采用手術(shù)切除、放療和化療的綜合性治療。手術(shù)切除仍占主導(dǎo)地位，應(yīng)行廣泛性切除，解剖、分離及切除均應(yīng)在正常組織內(nèi)進(jìn)行，即遵循“無瘤操作”的原則，一般距腫瘤邊緣3～5 cm。廣泛切除后造成的腹壁巨大缺損可用肌皮瓣等方法進(jìn)行修復(fù)。

2.2 腹壁巨大缺損的修復(fù) 本文收集了13例位于中下腹壁的巨大腫瘤。切除后造成了腹壁的巨大缺損均在10 cm以上。當(dāng)只有肌層缺損時(shí)，可用合成或生物補(bǔ)片等異體材料，或大網(wǎng)膜、闊筋膜、肌瓣等自體組織替代缺損的肌層；但當(dāng)合并皮膚的較大缺損時(shí)，只能采用帶皮膚的自體組織移植[3]。

單獨(dú)肌皮瓣或聯(lián)合合成補(bǔ)片已成功應(yīng)用于腹壁和腹股溝缺損的修復(fù)[4～9]?？晒└贡诤透构蓽先睋p修復(fù)的肌皮瓣主要包括TFL、股直肌肌皮瓣和大腿前外側(cè)皮瓣等。TFL在整復(fù)外科手術(shù)中用途廣泛，其提供有良好血供的皮膚和肌筋膜等大塊組織，面積可達(dá)40 cm×25 cm，帶有牢固的闊筋膜張肌[10]。作為帶蒂肌皮瓣，TFL能夠旋轉(zhuǎn)覆蓋腹股溝和幾乎全部下腹壁缺損，上腹壁缺損也可通過移植游離皮瓣進(jìn)行修復(fù)[7，9，10]。此外，TFL能應(yīng)用于放療、難愈的壓瘡和污染創(chuàng)面[11]，是修復(fù)腫瘤切除后腹壁缺損的理想材料。蘇振國等[12]通過闊筋膜張肌肌皮瓣結(jié)合封閉式負(fù)壓引流技術(shù)(VSD)治療股骨大粗隆壓瘡,其效果明顯高于單純VSD，并降低了住院周期和費(fèi)用。Saito等[13]報(bào)道15例下腹壁和腹股溝區(qū)腫瘤應(yīng)用TFL修復(fù)，其主要并發(fā)癥為遠(yuǎn)端皮瓣壞死(33%)和術(shù)后腹壁疝(11%)。本組全部病例修復(fù)后的創(chuàng)面均一期愈合，無感染、積液、皮瓣壞死等并發(fā)癥發(fā)生。除1例術(shù)后1年肺及骨轉(zhuǎn)移死亡，其余12例均無局部腫瘤復(fù)發(fā)和疝發(fā)生。因此，我們認(rèn)為TFL是修復(fù)有皮膚和肌層缺失及腹壁缺損的合適自體材料。

本組病例均應(yīng)用了補(bǔ)片來修復(fù)和加強(qiáng)腹壁。3例無腹膜缺損者，采用聚丙烯補(bǔ)片，另10例均采用了美國巴德公司生產(chǎn)的composix補(bǔ)片，即膨化聚四氟乙烯和聚丙烯組成的復(fù)合雙層補(bǔ)片。膨化聚四氟乙烯(ePTFE)補(bǔ)片具有特殊的化學(xué)惰性，其微孔結(jié)構(gòu)使其在和腸管接觸時(shí)不會(huì)產(chǎn)生致密的粘連，在有腹膜缺損的病例中，ePTFE補(bǔ)片的光面可以替代腹膜，不會(huì)和腸管形成致密的粘連，也不會(huì)造成腸梗阻、腸穿孔和腸瘺的并發(fā)癥。而composix的聚丙烯層則進(jìn)一步加強(qiáng)了腹壁的強(qiáng)度。對于有創(chuàng)面感染或污染者，可采用生物補(bǔ)片。當(dāng)然，補(bǔ)片是否能真正提高腹壁強(qiáng)度、減少術(shù)后腹壁疝發(fā)生，還需大樣本對照研究，并通過長期隨訪來考證[9，14]。

綜上所述，巨大腫塊切除后造成的腹壁巨大缺損均可用肌皮瓣結(jié)合補(bǔ)片的方式修復(fù)。中下腹壁的巨大缺損用大腿帶蒂闊筋膜張肌肌皮瓣結(jié)合補(bǔ)片修復(fù)是最合適的方法。

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200011 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院普外科(戴謙誠、龔鼎銓)，整復(fù)外科(仇雅琴)

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.05.023

2015-01-28)