中西醫(yī)治療肱骨近端二、三部分骨折的療效比較

劉藝祥，鐘曉輝，謝 強

（漳州市中醫(yī)院，福建 漳州 363000）

肱骨近端骨折是指包括肱骨外科頸在內(nèi)及其以上部位的骨折，以中老年多見，其發(fā)生率約占全身骨折的4% ～5%，占肱骨骨折的50%［1］。肱骨近端為松質(zhì)骨向密質(zhì)骨移行交接部位，是解剖上的薄弱環(huán)節(jié)，是骨折的好發(fā)部位，一般為跌倒時上肢過伸位或上肢直接暴力造成。對于老年患者，因肱骨大結(jié)節(jié)空洞，干骺端松質(zhì)骨缺失，肱骨干皮質(zhì)骨變薄，低能量損傷如平地跌倒即可骨折。我院自2008年1月－2013年12月治療肱骨近端骨折325例，隨訪94例，其中二、三部分骨折83例，臨床上取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選擇我院2012年5月—2013年12月收治的肱骨近端骨折病例83例，入院后按住院號的單雙隨機(jī)分為手術(shù)組39例和手法治療組44例，其中男43例，女40例；年齡40～93歲，平均（69.1±10.65）歲；隨訪時間8～17月，平均（12.00±5.30）月。走路跌仆傷49例，其余為車禍和高處墜落傷。骨折類型按Neer分型，二部分骨折34例，三部分骨折49例。2組一般資料比較見表1。

表1 2組一般資料比較（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）

組別 n 性別男 女 平均年齡／歲 骨折分型二部分 三部分手術(shù)組39201967.4±9.311623手法組44232170.8±12.651826

2組在性別、年齡及骨折分型上，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。

2 治療方法

2.1 手術(shù)組 入院后完善檢查排除手術(shù)禁忌癥后，在臂叢麻醉下行O R I F治療。手術(shù)方式：臂叢神經(jīng)麻醉，患者取半坐位，采用肩部前內(nèi)側(cè)弧形切口，由三角肌及胸大肌間隙進(jìn)入，在保護(hù)頭靜脈下鈍性分離肌肉，顯露肩關(guān)節(jié)及骨折端，找到肱二頭肌腱，保護(hù)旋肱前動脈，直視下復(fù)位骨折端。復(fù)位骨折時，肩袖的各個肌腱，無論是結(jié)節(jié)骨塊的一部分還是與肱骨頭骨折塊相連處，都用強生5號E t h i b o n d縫線進(jìn)行標(biāo)記。通過這些標(biāo)記的縫線，牽拉結(jié)節(jié)骨折塊，可使其與肱骨干骨折塊的外側(cè)皮質(zhì)相連續(xù)。應(yīng)用間接復(fù)位手法，無需暴力通?？蛇_(dá)成復(fù)位，這些手法包括縱向牽引上臂，外展或內(nèi)收，旋轉(zhuǎn)，側(cè)向推移肱骨干，同時牽拉縫線等，以便保護(hù)肱骨頭的血供。必要時可先予以克氏針臨時固定，在肱骨大結(jié)節(jié)下方0.5 c m、結(jié)節(jié)間溝后方0.5c m安放合適長度的三葉型鋼板或肱骨近端鎖定鋼板。術(shù)中注意透視防止螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，必須重建肱骨近端內(nèi)側(cè)的支撐，防止繼發(fā)性復(fù)位丟失或者鋼板斷裂。術(shù)后傷口放置引流管，患肢屈肘90°，三角巾懸吊。

2.2 手法組 骨折無明顯移位或輕微移位者，直接用三角巾或頸腕吊帶制動。對移位骨折，入院后在生命征穩(wěn)定、排除禁忌癥后，行手法復(fù)位小夾板外固定術(shù)。復(fù)位方法：患者取坐位或臥位，屈肘90°，前臂中立位，一助手用布帶繞過腋窩向上提拉，一助手握住肘部，二者沿肱骨干縱軸方向?qū)範(fàn)恳约m正重疊移位。外展型骨折，先外展?fàn)恳?，術(shù)者兩拇指抵住骨折遠(yuǎn)端外側(cè)，用力向內(nèi)側(cè)推擠，余雙手四指環(huán)抱骨折近端內(nèi)側(cè)向外端提，同時助手在牽引下將上臂內(nèi)收。內(nèi)收型骨折，先內(nèi)收牽引，術(shù)者兩拇指抵住骨折外側(cè)高凸處，用力向內(nèi)側(cè)推擠，余雙手四指環(huán)抱骨折遠(yuǎn)折端內(nèi)側(cè)向外反折，同時助手在牽引下將上臂外展。若兩者骨折合并向前成角，術(shù)者可用雙手拇指抵住骨折前突起部下壓，余雙手四指抱住上臂對擠，助手在牽引下前屈復(fù)位。外固定方法：手法整復(fù)滿意后，用杉樹皮夾板外固定，其中前后及外側(cè)夾板要超過肩關(guān)節(jié)，并稍微塑型使之與肩關(guān)節(jié)外形匹配，內(nèi)側(cè)夾板長自腋下至肘橫紋上一至二橫指，近端用棉花包成蘑菇頭狀，使之不壓迫腋下神經(jīng)及不影響肘關(guān)節(jié)活動，然后用繃帶纏繞包扎，并繞過對側(cè)腋窩下，三道繃帶扎緊固定。

2.3 功能鍛煉 功能鍛煉對肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)起到相當(dāng)重要的作用，為了獲得理想的效果，應(yīng)當(dāng)與病人耐心溝通，使之積極配合。

2.3.1 手術(shù)組 術(shù)后第1天在無痛的情況下即可做主動聳肩、鐘擺樣運動，術(shù)后1周進(jìn)行患肢被動前屈、外展鍛煉，術(shù)后3周即可開始肩關(guān)節(jié)被動內(nèi)收、內(nèi)旋鍛煉，術(shù)后6周X線片示有骨痂出現(xiàn)后可開始主動肩關(guān)節(jié)各個方向的功能鍛煉，并可逐步加大鍛煉強度。

2.3.2 手法組 整復(fù)固定后夾板固定8～12周。1周內(nèi)開始做主動抓握拳和腕關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，第2周做主動聳肩、鐘擺樣運動和固定上臂情況下被動肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，第3周后行被動肩關(guān)節(jié)外展和主動肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，第4周后開始漸進(jìn)性的主動練習(xí)肩關(guān)節(jié)的上舉運動，內(nèi)收型骨折禁止內(nèi)收，外展型骨折禁止外展運動，第6周后肩關(guān)節(jié)前屈上舉到90°，開始內(nèi)、外旋運動，加大各方向的活動度逐漸至正常。

2.4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

通過觀察并參照目前國際上最常用的Neer肩關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)［2］來具體量化患者隨訪時患者患肩疼痛程度、功能使用情況、活動范圍及影像學(xué)檢查所示的解剖復(fù)位情況。量化評分：疼痛35分，功能使用情況30分，活動范圍25分，解剖位置10分。以此評分標(biāo)準(zhǔn)的總分高低作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)，其中90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，小于70分為差。

3 結(jié) 果

83例獲隨訪，時間4個月～20個月，平均12個月，所有患者均于6～16周達(dá)骨性愈合。手術(shù)組無1例出現(xiàn)切口感染，無內(nèi)固定松動及骨不連出現(xiàn)，結(jié)果見表2～表4。

表2 2組肱骨近端骨折患者Neer評分（±s）

表2 2組肱骨近端骨折患者Neer評分（±s）

組 別 n 疼痛 功能 活動 解剖 總分手術(shù)組 3931.24±1.325.10±2.1622.69±1.758.63±0.5785.24±5.35手法組 4431.19±0.624.95±2.3222.61±1.907.98±1.0884.48±6.571）

表3 2組療效比較

表4 2組二、三部分骨折優(yōu)良率比較

4 討 論

4.1 本研究所用的手法治療可取得與手術(shù)治療相當(dāng)?shù)寞熜В貏e是在二部分骨折患者的治療中，手法治療能取得比手術(shù)治療更好的療效。肱骨近端骨折Neer分型是目前運用最為普遍的分型系統(tǒng)。該分型簡單實用?？筛爬殴巧隙瞬煌N類的骨折，并兼顧了軟組織絞鏈的作用以及肩袖的撕裂、關(guān)節(jié)囊的嵌入、肱骨頭血供等因素，從而更加準(zhǔn)確地判斷和評價預(yù)后，指導(dǎo)更合理的治療。在該分型系統(tǒng)的指導(dǎo)下，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對于穩(wěn)定的一部分骨折及大部分兩部分骨折可采用保守治療，而對于部分二部分骨折及絕大多數(shù)三部分、四部分骨折可考慮行手術(shù)治療，可明顯減少肩部疼痛、活動受限、功能恢復(fù)欠佳等問題［3］。雖然目前以上共識經(jīng)臨床檢驗所驗證，但是對于二、三部分骨折的治療方法的個體化選擇上仍存在較多的爭議。

4.2 肱骨近端骨折治療原則是急取理想的復(fù)位，盡可能保留肱骨頭的血供，保持骨折端的穩(wěn)定，以便早期開始功能鍛煉。到具體的治療，首先我們還應(yīng)該考慮肩關(guān)節(jié)活動范圍大，一定程度的畸形并不會造成明顯的功能障礙。另外，對于肱骨頭血供的認(rèn)識我們應(yīng)該考慮到老年患者與年輕患者的不同，對于年輕患者，Neer分型中強調(diào)的移位和成角程度是為了判斷其相應(yīng)軟組織絞鏈的損傷情況，但是對于老年患者，由于其骨質(zhì)疏松，骨折的成角由于伴隨著骨折的壓縮缺損，并不能直接通過X線片上的成角大小來判斷軟組絞鏈的損傷情況。如Neer也在2002年補充了四部分骨折中外展壓縮型的骨折類型，雖亦屬四部分骨折，但因內(nèi)側(cè)軟組織鏈未受損，并不明顯破壞肱骨頭血供。最后，對于是否需堅強固定骨折端，以利于早期功能鍛煉，也需根據(jù)患者年齡、全身情況、個體功能要求情況等，進(jìn)行個體化的選擇。綜上所述，對于肱骨近端骨折二、三部分骨折，特別是老年患者，在治療方法的選擇上應(yīng)有別于年輕患者，可選擇相對保守的治療方案。

［1］MCKOY BE，BE NSEN CV，HARTSOCK LA.Fractures about the shoulder：conservative management ［J］.Orthop Clin North Am，2000，31：205－216.

［2］Neer CS.Displaced proximal humeral fractures.I.Classification and evaluation［J］.Bone Joint Surg（Am），1970，52（6）：1077－1089.

［3］魏均強，張伯勛 .肱骨近端骨折分型和診治進(jìn)展［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2010，26（11）：1053－1055.