實(shí)施早期干預(yù)預(yù)防陰道分娩產(chǎn)后出血的臨床觀察

王秀花，宋文愛(ài)，楊麗珍

(介休市人民醫(yī)院，山西 介休　032000)

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實(shí)施早期干預(yù)預(yù)防陰道分娩產(chǎn)后出血的臨床觀察

王秀花，宋文愛(ài)，楊麗珍

(介休市人民醫(yī)院，山西 介休032000)

[摘要]目的：觀察陰道分娩中實(shí)施早期干預(yù)預(yù)防產(chǎn)后出血的臨床效果。方法：選取介休市人民醫(yī)院實(shí)施早期干預(yù)前后2個(gè)不同階段的分娩人數(shù)最多的兩年做回顧性總結(jié)，2014年陰道分娩的產(chǎn)婦2 077例作為觀察組，2009年陰道分娩的產(chǎn)婦1 980例作為對(duì)照組。觀察組在產(chǎn)前認(rèn)真評(píng)估、建立靜脈通道，胎頭娩出后立即縮宮素20 U加入液體中快速(或250 mL/h)點(diǎn)滴，胎盤(pán)娩出后產(chǎn)前有發(fā)生產(chǎn)后出血高危因素者子宮體及子宮頸收縮不好有出血傾向者即刻肛門(mén)塞米索前列醇0.4 mg片等干預(yù)，對(duì)照組胎頭娩出后肌注縮宮素20 U,胎盤(pán)娩出后出血多時(shí)予建立靜脈通道點(diǎn)滴縮宮素20 U等治療。觀察兩組出血量、產(chǎn)后出血的發(fā)生率。結(jié)果：觀察組陰道出血量明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：及早采取干預(yù)措施對(duì)預(yù)防產(chǎn)后出血是積極有效的。

[關(guān)鍵詞]早期干預(yù)；陰道分娩；產(chǎn)后出血

產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過(guò)500 mL，剖宮產(chǎn)時(shí)超過(guò)1 000 mL[1]，是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常危及著產(chǎn)婦的生命。為了預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生、減少出血量、減少輸血量、保留子宮、降低孕產(chǎn)婦死亡率，產(chǎn)科工作者一直在不斷地探索研究，產(chǎn)后出血的發(fā)生大多在產(chǎn)后2 h內(nèi)。自2011年9月以來(lái)，介休市人民醫(yī)院經(jīng)過(guò)實(shí)施早期干預(yù)措施預(yù)防產(chǎn)后出血，使產(chǎn)后出血量明顯減少、產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯下降。現(xiàn)將其經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)后出血情況回顧性總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取介休市人民醫(yī)院實(shí)施早期干預(yù)前后分娩人數(shù)最多的2年做對(duì)照，產(chǎn)婦數(shù)分別為2 974例、2 569例，其中觀察組2014年陰道分娩2 077例，年齡為19歲～43歲(29.3±2.4歲)，孕周為36+2～41+6周(38.2±2.4周)，經(jīng)產(chǎn)婦1 095例(52%)，存在產(chǎn)后出血高危因素者350例(16.86%)；對(duì)照組2009年經(jīng)陰道分娩1980例，年齡為19歲～41歲(28.6±2.7歲)，孕周為36～41+5周(38.7±2.1周)，經(jīng)產(chǎn)婦1 091例(55%)，存在高危因素者315例(15.9%)，兩組年齡、孕周、孕次、胎兒體重及合并癥等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

觀察組:認(rèn)真評(píng)估每一位孕婦是否存在產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)性，妊娠期高血壓疾病、巨大兒、羊水過(guò)多、雙胎妊娠、糖尿病、疤痕子宮、乙肝、產(chǎn)程較長(zhǎng)者、產(chǎn)次大于2次者及既往有出血史、輸血史者均為有高危因素者。初產(chǎn)婦在宮口開(kāi)大8～10 cm、經(jīng)產(chǎn)婦宮口開(kāi)大3～4 cm時(shí)建立靜脈留置針通道，0.9%氯化鈉液溶液500 mL靜脈點(diǎn)滴，在胎頭娩出后立即加縮宮素20 U于0.9%氯化鈉液中快速或250 mL/h的速度靜脈點(diǎn)滴，如有產(chǎn)后出血高危因素者同時(shí)肛門(mén)塞入米索前列醇0.4 mg，羊水流凈后產(chǎn)婦臀下置一次性產(chǎn)婦出血計(jì)量巾(河南瑞科醫(yī)療器械有限公司)；無(wú)明顯高危因素者，胎盤(pán)娩出完整后觸診宮底，柔軟者立即持續(xù)按摩子宮同時(shí)肛門(mén)塞米索前列醇片0.4 mg，深度達(dá)5 cm，檢查宮頸是否有裂傷，裂傷>1 cm常規(guī)縫合，裂傷<1 cm者如果有出血縫合，不出血但宮頸軟、如桶狀不收縮，例如巨大兒、產(chǎn)程較長(zhǎng)者，與3點(diǎn)、9點(diǎn)處各縫合1針，準(zhǔn)確測(cè)量陰道出血量，嚴(yán)密觀察產(chǎn)后2 h內(nèi)子宮收縮情況。

對(duì)照組：胎頭娩出后立即臀部肌注縮宮素20 U，臀下置彎盤(pán)，胎盤(pán)娩出后觸診宮底收縮不好、有高危因素者在按摩子宮同時(shí)建立靜脈通道，靜滴縮宮素20 U，胎盤(pán)完整娩出后檢查宮頸是否有裂傷，裂傷>1 cm者縫合，<1 cm者、不出血者不予處理；無(wú)明顯高危因素者，目測(cè)發(fā)現(xiàn)出血大于300～400 mL時(shí)即刻建立靜脈通道，靜脈點(diǎn)滴縮宮素20 U，肛門(mén)塞米索前列醇0.2～0.4 mg，一般用容積法、面積法及目測(cè)法測(cè)量出血量，盡量準(zhǔn)確測(cè)量，嚴(yán)密觀察產(chǎn)后2 h內(nèi)子宮收縮情況。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo)

測(cè)量產(chǎn)后2 h內(nèi)出血量及24 h出血量。胎兒娩出后2 h出血量超過(guò)400 mL、24 h超過(guò)500 mL為產(chǎn)后出血。

1.4出血量的計(jì)算方法

臀下置彎盤(pán)收集血液用容積法計(jì)算，滿一盤(pán)約200 mL；血紗布及血染產(chǎn)單用面積法計(jì)算，如40 cm*20 cm干紗布濕透為30 mL，如面積法無(wú)法計(jì)算或浸濕量多時(shí)用稱(chēng)重法，按比重1.05相當(dāng)于1 mL血液的標(biāo)準(zhǔn)推算總出血量，近兩年加用一次性產(chǎn)婦出血計(jì)量巾稱(chēng)重法(一次性無(wú)菌產(chǎn)婦出血計(jì)量巾帶有彈簧稱(chēng)，直接顯示毫升數(shù))計(jì)算。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

觀察組有29例發(fā)生產(chǎn)后出血，其中出血量最多1 800 mL，僅1例，輸血者3例。對(duì)照組有66例發(fā)生產(chǎn)后出血，最多3 000 mL，輸血者9例。觀察組均經(jīng)立即處理及時(shí)干預(yù)無(wú)1例發(fā)生難治性出血，無(wú)臟器損傷者，無(wú)子宮切除者。對(duì)照組發(fā)生不同程度休克6例，轉(zhuǎn)手術(shù)室行子宮捆綁壓迫止血2例，切除子宮1例。兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率比較見(jiàn)表1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量比較見(jiàn)表2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1　兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率比較　%

表2　兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量比較(±s)　　mL

3討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，常在短時(shí)內(nèi)失血，失血過(guò)多可致產(chǎn)婦微循環(huán)發(fā)生障礙，組織灌注不足而發(fā)生休克，若搶救不及時(shí)可發(fā)展為難治性休克及臟器損害[2]，因此，采取早期干預(yù)措施，及早發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血，可預(yù)防產(chǎn)后出血，阻斷產(chǎn)后出血的惡性發(fā)展，避免發(fā)展為難治性產(chǎn)后出血。本次研究結(jié)果顯示觀察組產(chǎn)后出血發(fā)生率1.39%,明顯低于對(duì)照組3.33%，與張小娟[3]曾經(jīng)報(bào)道的陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率1.76%相近,明顯低于既往一直公認(rèn)的2%～3%[4]的產(chǎn)后出血率，說(shuō)明介休市人民醫(yī)院實(shí)施的早期臨床干預(yù)能起到預(yù)防產(chǎn)后出血的效果。

對(duì)產(chǎn)后出血病因的治療是最根本的治療，引起產(chǎn)后出血的原因主要有子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷、胎盤(pán)因素、凝血功能障礙，其中宮縮乏力約占70%～90%，因此增強(qiáng)子宮收縮能力是預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。當(dāng)然產(chǎn)前評(píng)估也很重要。陳錳、劉興會(huì)[5]曾對(duì)產(chǎn)后出血的急救提出過(guò)3個(gè)提前一步：評(píng)估提前一步，診斷和治療提前一步，轉(zhuǎn)診提前一步。其核心內(nèi)容是將出血盡可能控制在可治療范圍之內(nèi)，避免錯(cuò)過(guò)搶救時(shí)機(jī),再次說(shuō)明預(yù)防是關(guān)鍵，減少出血量是關(guān)鍵。介休市人民醫(yī)院近年來(lái)為了預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生，采取了系統(tǒng)的早期干預(yù)措施，除了加強(qiáng)產(chǎn)前保健，盡早行產(chǎn)后出血高危因素篩查評(píng)估外，正確處理產(chǎn)程各個(gè)階段，積極干預(yù)第三產(chǎn)程，縮短第三產(chǎn)程，在胎兒娩出后即靜滴縮宮素、直腸給0.4 mg米索前列醇促進(jìn)子宮收縮，起到良好效果?？s宮素為加強(qiáng)宮縮一線藥物，它起效快,靜脈滴注立即起效，但作用時(shí)間短且存在較大個(gè)體差異性[6]，又有受體飽和現(xiàn)象，無(wú)限制加大劑量效果不佳還會(huì)出現(xiàn)副作用，米索前列醇是前列腺素E1的衍生物，對(duì)子宮平滑肌有很強(qiáng)的收縮作用，持續(xù)時(shí)間8～10 h，彌補(bǔ)了縮宮素的不足，尤其它對(duì)血管平滑肌有舒張作用，對(duì)血壓無(wú)明顯影響，所以能應(yīng)用于妊娠期高血壓疾病者。二者聯(lián)合更有效改善子宮收縮，使胎盤(pán)迅速自子宮壁剝離，血竇及時(shí)關(guān)閉，縮短第三產(chǎn)程，子宮下段、宮頸的收縮能力也得到改善，減少出血量，減少了很多侵犯性操作。二者聯(lián)合應(yīng)用既經(jīng)濟(jì)、方便、好保存，又起效快、作用時(shí)間長(zhǎng)，尤其適合基層醫(yī)院，通過(guò)兩組的對(duì)比也證明實(shí)施早期評(píng)估干預(yù)、早期選用縮宮素和米索前列醇干預(yù)對(duì)預(yù)防產(chǎn)后出血的作用是合適、有效的。

多年臨床工作體會(huì)宮頸收縮乏力很多見(jiàn)，處理更棘手，除了及時(shí)用宮縮劑、正確的按摩，早期識(shí)別宮頸的完整性也很重要，盡早使其恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，必要時(shí)于3點(diǎn)、9點(diǎn)處各縫1針壓迫止血，臨床上已多次應(yīng)用收到滿意效果，產(chǎn)后恢復(fù)同其他一般產(chǎn)婦，尚未見(jiàn)任何并發(fā)癥出現(xiàn)，也可能病例積累還不夠，有待更多積累證實(shí)。

兩組在發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血多后治療方法基本一樣，建立靜脈通道、查找出血原因、促進(jìn)子宮收縮、縫合產(chǎn)道損傷、運(yùn)用止血?jiǎng)┑龋^察組產(chǎn)后出血量明顯低于對(duì)照組，發(fā)生產(chǎn)后出血人數(shù)明顯低于對(duì)照組，充分說(shuō)明預(yù)防產(chǎn)后出血關(guān)鍵在于早期干預(yù)、早期識(shí)別。做到早期識(shí)別除識(shí)別產(chǎn)后出血高危因素外準(zhǔn)確計(jì)量也是關(guān)鍵，在2012年前出血量的計(jì)算是用容積法、面積法、或目測(cè)法計(jì)算的，可以說(shuō)大多時(shí)候是用目測(cè)法，如面積法無(wú)法計(jì)算或浸濕量多時(shí)才用稱(chēng)重法，常是小于實(shí)際出血量的，曾經(jīng)有報(bào)道臨床估計(jì)的產(chǎn)后出血量比實(shí)際出血量低30%～50%[3]，近年來(lái)改用產(chǎn)婦出血計(jì)量巾準(zhǔn)確度較前好轉(zhuǎn)，與實(shí)際出血量的差距有所減少。準(zhǔn)確計(jì)量能盡早發(fā)現(xiàn)出血預(yù)警線，盡早采取干涉措施，減少出血量，避免頑固性出血的發(fā)生，避免不良結(jié)局的發(fā)生。觀察組2 077例的產(chǎn)婦經(jīng)過(guò)早期干預(yù)無(wú)一例出現(xiàn)頑固性出血，無(wú)一例子宮切除，再次充分證明盡早實(shí)施干預(yù)預(yù)防產(chǎn)后出血是積極有效的，是非常必要的。

總之，相關(guān)孕產(chǎn)婦死亡的產(chǎn)后出血絕大多數(shù)是可以避免或創(chuàng)造條件可以避免的，降低產(chǎn)后出血率，減少出血量重在預(yù)防，采取早期干預(yù)對(duì)預(yù)防產(chǎn)后出血是積極有效的，有著極其重要的作用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]謝幸 茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2013.

[2]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.

[3]張小娟，張先艷.43例產(chǎn)婦陰道分娩產(chǎn)后出血的后來(lái)措施[J].延邊大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，3(2):75.

[4]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

[5]陳猛，劉心會(huì).產(chǎn)后出血的急救[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2013，10(2)：20-23.

[6]董美娟.欣母沛防治高危剖宮產(chǎn)孕婦產(chǎn)后出血的療效觀察[J].實(shí)用藥物與臨床，2013，16(1)：33-34.

本文編輯：王霞

[作者簡(jiǎn)介]王秀花，女，主治醫(yī)師，從事婦產(chǎn)科臨床工作

[中圖分類(lèi)號(hào)]R714.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1671-0126(2015)02-0018-03