彩色多普勒超聲對(duì)脛前動(dòng)脈穿支皮瓣血管的研究

高 慧，胡建群

隨著顯微外科技術(shù)的快速發(fā)展，帶血管蒂組織瓣移植術(shù)作為外科新技術(shù)得到迅速的發(fā)展，已成為創(chuàng)面修復(fù)、畸形矯正、功能重建及器官再造等有效的治療手段。供區(qū)組織瓣的血管質(zhì)量直接關(guān)系到手術(shù)的成敗與否，準(zhǔn)確評(píng)估血管的質(zhì)量具有十分重要的意義。以脛前動(dòng)脈的肌間隙穿支血管為蒂的皮瓣，屬于肌間隔穿支類型，皮瓣位于小腿前外側(cè)，血管表淺，切取方便，供區(qū)創(chuàng)傷?。?］。本文就正常脛前動(dòng)脈穿支的整體分布規(guī)律及血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 健康志愿者20例，雙腿無(wú)腿部疾患及外傷史，其中男10例，女10例，年齡22～37歲，平均26歲。共40側(cè)脛前動(dòng)脈。

1.2 儀器與方法 使用德國(guó)西門子Acuson Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀，6L3探頭，頻率4～6 MHz及15L8探頭，頻率8～13 MHz。掃查深度25～40 mm。選用外周動(dòng)脈條件，調(diào)節(jié)Scale至合適。受檢者取仰臥位，充分暴露雙側(cè)小腿。從脛骨外側(cè)緣自上向下連續(xù)掃查，或沿足背動(dòng)脈主干逆行向上掃查，明確脛前動(dòng)脈主干位置。檢查時(shí)探頭與小腿表面輕輕接觸，沿腓骨小頭與外踝的連線緩慢地移動(dòng)探頭，多方位掃查，明確肌間隙穿支的起始部?jī)?nèi)徑，走行及分布，并在穿深筋膜處進(jìn)行體表定位。用脈沖多普勒在穿支動(dòng)脈起始處及穿出深筋膜處探測(cè)穿支動(dòng)脈的頻譜，校正角度 θ＜60°，測(cè)量收縮期峰值流速(PSV)，以評(píng)價(jià)血管的質(zhì)量。

檢查完畢，測(cè)量腓骨小頭最突出點(diǎn)與外踝最突出點(diǎn)的距離，即腓踝距，測(cè)量每支穿支深筋膜穿出點(diǎn)距外踝的距離。將腓踝距等分為3段，以判斷穿支深筋膜穿出點(diǎn)的位置。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0軟件，定量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組之間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以直方圖表示穿支深筋膜穿出點(diǎn)所在的體表位置及其分布。

2 結(jié)果

2.1 脛前動(dòng)脈穿支數(shù)及分段分布情況 40側(cè)脛前動(dòng)脈穿支100%顯示，未見(jiàn)缺如情況。脛前動(dòng)脈管壁光滑，管腔內(nèi)未見(jiàn)血栓及斑塊回聲，穿支從脛前動(dòng)脈主干發(fā)出后向上、向下或橫向走行，并且經(jīng)過(guò)小腿下段前方的3個(gè)肌間隙漸漸淺出，最終穿過(guò)深筋膜進(jìn)入皮下層。分別穿脛骨與脛骨前肌之間(肌間隙Ⅰ)，脛骨前肌與趾長(zhǎng)伸肌、 長(zhǎng)伸肌之間(肌間隙Ⅱ)，以及趾長(zhǎng)伸肌與腓骨長(zhǎng)、短肌之間(肌間隙Ⅲ)。3個(gè)肌間隙的穿支數(shù)目及每個(gè)肌間隙分別在小腿上、中、下3段中的穿支分布比例見(jiàn)表1。

雙側(cè)脛前動(dòng)脈共檢出皮支236支，每支脛前動(dòng)脈發(fā)出穿支動(dòng)脈4～8支，平均5.9支。其中發(fā)出4支的4例占7%，5支的12例，占25.4%，6支的12例占30.5%，7支的8例占23.7%，8支的4例占13.5%。穿支的起始內(nèi)徑 0.6 ～1.5 mm，平均內(nèi)徑(1.0 ±0.13)mm。其中粗大穿支，即內(nèi)徑≥1.0 mm的有99支占41.9%，內(nèi)徑＜1.0 mm的有137支占58.1%。其中上段穿支100支，中段穿支115支及下段穿支21支。粗大的穿支分別為43支(43.0%)，47 支(40.8%)及6 支(28.5%)。

表1 3個(gè)肌間隙的穿支數(shù)目及穿支在9個(gè)區(qū)域的分布

2.2 穿支及粗大穿支穿深筋膜處體表分布 本組40側(cè)小腿腓踝距為(34.5±1.2)cm。穿支淺出點(diǎn)距外踝上方8.5～35.0 cm的范圍，穿支的分布見(jiàn)圖1。彩色多普勒血流圖可清晰顯示穿支的起始、走行及穿深筋膜后，走行于皮下，見(jiàn)圖2。

圖1 穿支及粗大穿支穿深筋膜處體表分布

圖2 穿支動(dòng)脈穿過(guò)深筋膜至皮下

2.3 穿支動(dòng)脈的頻譜 穿支動(dòng)脈的血流參數(shù)見(jiàn)表2。穿支動(dòng)脈起始處及穿深筋膜處PSV左右側(cè)組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 穿支起始處及淺出點(diǎn)處收縮期峰值流速(±s)

表2 穿支起始處及淺出點(diǎn)處收縮期峰值流速(±s)

組別 n 穿支起始處內(nèi)徑(mm)穿支起始處PSV(m/s)穿支穿深筋膜處PSV(m/s)40 1.08 ±0.15 0.18 ±0.06 0.12 ±0.23右側(cè)左側(cè)40 1.12 ±0.19 0.23 ±0.08 0.16 ±0.11

3 討論

小腿前部皮瓣的血液供應(yīng)來(lái)自脛前動(dòng)脈的肌間隙皮支，是主干帶小分支類型的皮瓣。脛前動(dòng)脈從腘動(dòng)脈發(fā)出后，穿小腿骨間隙，進(jìn)入小腿前區(qū)內(nèi)，根據(jù)其穿出部位可分為內(nèi)外側(cè)兩組，兩組分別位于趾長(zhǎng)伸肌內(nèi)側(cè)和外側(cè)。內(nèi)側(cè)組的皮支穿脛骨前肌與趾長(zhǎng)伸肌之間肌間隙淺出皮下，外側(cè)組在腓骨長(zhǎng)、短肌與趾長(zhǎng)伸肌間的肌間隔淺出皮下［1］。

獲得脛前動(dòng)脈穿支準(zhǔn)確信息，對(duì)于設(shè)計(jì)安全可靠的皮瓣是非常必要的，目前解剖學(xué)有關(guān)脛前動(dòng)脈肌間隙穿支的分布尚有爭(zhēng)議。Haertsch［2］和 Dong等［3］認(rèn)為穿支主要來(lái)源于肌間隙Ⅰ與Ⅲ，而Recalde Roccha等［4］則認(rèn)為只來(lái)源于肌間隙Ⅲ。Whetzel等［5］和 Schaverien 等［6］認(rèn)為，肌間隙Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ均有穿支分布。本研究表明，三個(gè)肌間隙均有穿支。彩色多普勒不僅可以清晰地顯示脛前動(dòng)脈干及其穿支的起始、走行、深筋膜處的淺出點(diǎn)，而且脛骨前方肌層較薄位置表淺，肌肉層次清晰，可以準(zhǔn)確判斷穿支與周圍肌肉的關(guān)系。其中以間隙Ⅱ穿支數(shù)最多，每側(cè)2～5支，平均(2.8±1.0)支，其次為間隙Ⅲ，每側(cè)1～3支，平均(1.8±0.9)支，而間隙Ⅰ穿支數(shù)最少，每側(cè)1 ～3 支，平均(1.3±0.7)支。這與Whetzel等［5］研究結(jié)果穿支集中在間隙Ⅰ、Ⅲ有所不同?？紤]除了人群分布不同外，可能與彩色超聲多普勒對(duì)于內(nèi)徑細(xì)小的穿支檢出率低于尸體解剖有關(guān)。

本組雙側(cè)脛前動(dòng)脈共檢出穿支236支，平均每支脛前動(dòng)脈有穿支5.9支，以5～6支居多，主要集中在小腿中、上段。Hupkens等［7］發(fā)現(xiàn)小腿下段穿支數(shù)較少，這與本次研究結(jié)果一致。穿支集中在小腿中、上段，而且內(nèi)徑較粗大，共215支，占總數(shù)90.1%，其中粗大穿支90支，占總數(shù)93.8%。下段穿支共21支，占總數(shù) 9.9%，其中粗大穿支 6支，占總數(shù)6.2%。下段不僅穿支數(shù)目較少，內(nèi)徑也較細(xì)小。

本文除了明確穿支淺出點(diǎn)的分布，對(duì)于穿支淺出點(diǎn)的具體分布范圍也做了分析，淺出點(diǎn)多集中在距離小腿外踝上方15～27 cm內(nèi)，占穿支總數(shù)的55.5%，而粗大穿支的淺出點(diǎn)則集中在外踝上15～18 cm及24～27 cm兩個(gè)區(qū)域內(nèi)，分別占17.7%及27.1%。傳統(tǒng)的小腿前部皮瓣，多以脛前動(dòng)脈在外踝上方平均17.2～25.6 cm處發(fā)出的上下皮支為血管蒂形成的小腿中上1/3島狀皮瓣，可修復(fù)足背軟組織損傷［8］，這也與本研究結(jié)果較為一致。

為了進(jìn)一步獲取更加安全可靠的皮瓣，盡可能減少皮瓣壞死的并發(fā)癥，對(duì)于供區(qū)皮瓣穿支細(xì)致的了解，顯得尤為重要。按傳統(tǒng)的方法，將小腿以3個(gè)肌間隙和上、中、下3段，分為9個(gè)區(qū)域。其中5個(gè)面積內(nèi)穿支數(shù)較多，包括中段3個(gè)面積，上段Ⅱ、Ⅲ間隙的兩個(gè)區(qū)域。Panagiotopoulos等［9］認(rèn)為9個(gè)區(qū)中有5個(gè)區(qū)中出現(xiàn)內(nèi)徑大于1.0 mm穿支的可能性大于50%。其中包括上段的Ⅰ、Ⅲ間隙及中段的3個(gè)間隙，這不但有利于于筋膜皮瓣設(shè)計(jì)還可有效防止并發(fā)癥的發(fā)生。

脛前動(dòng)脈皮瓣臨床應(yīng)用廣泛，皮瓣可順行移位修復(fù)小腿上部及膝部創(chuàng)面，也可以逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)足跟、足底創(chuàng)面［10］。與筋膜蒂皮瓣相比，以脛前動(dòng)脈血管蒂形成穿支皮瓣踝上組織損傷小，皮瓣旋轉(zhuǎn)容易，隧道通過(guò)性好，不易發(fā)生皮瓣缺血淤血現(xiàn)象，且小腿下段皮瓣較薄，質(zhì)地外觀良好，遠(yuǎn)期效果較佳。

在皮瓣的設(shè)計(jì)中，首先要根據(jù)多普勒選擇穿支淺出點(diǎn)，以穿出點(diǎn)連線設(shè)計(jì)皮瓣，以創(chuàng)面的面積大小決定皮瓣面積，按受區(qū)要求確定皮瓣的移植方式。穿支血管的部位和口徑存在變異，走向有細(xì)微個(gè)體差異，細(xì)小穿支容易在術(shù)中受損，不同程度上導(dǎo)致手術(shù)的失敗或者術(shù)后影響皮瓣的成活。而選擇包含有粗大穿支、穿支數(shù)較多的皮瓣區(qū)域，不僅保證皮瓣有足夠的血供，還為其提供了更多的備用穿支，從而避免因術(shù)中穿支的損傷導(dǎo)致手術(shù)失敗。

高分辨率彩色多普勒超聲在臨床醫(yī)學(xué)的應(yīng)用有很大進(jìn)展［11-12］，可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，直觀地顯示穿支血管的走行、內(nèi)徑及與周圍肌肉組織的關(guān)系，而且操作簡(jiǎn)便，無(wú)創(chuàng)，重復(fù)性好，能準(zhǔn)確進(jìn)行體表定位，還可通過(guò)頻譜多普勒檢測(cè)穿支血管的頻譜、血流流速及相關(guān)的血流參數(shù)，為穿支皮瓣的血供提供相對(duì)客觀定量的評(píng)估。

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