重度卵巢過度刺激綜合征伴重度外陰水腫多點穿刺療法有效性研究

陳惠芳，鄭朝坂，李淑萍，劉 琴，歐陽雪，邱慧玲

卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)是輔助生殖技術(shù)中由控制性促排卵引起的一種醫(yī)源性并發(fā)癥［1］，以多卵泡發(fā)育、血清雌激素水平升高和卵巢增大為特點，輕中度者可有腹部不適、疼痛、食欲不振、惡心、嘔吐，伴少量腹水;重度者可有大量胸腹水和低血容量的臨床表現(xiàn)，咳嗽、呼吸困難、直立性低血壓、心動過速、少尿、外陰水腫等［2］。目前臨床上對外陰水腫的治療多采用50%硫酸鎂濕敷治療，但對重度OHSS引起的外陰水腫治療效果不佳，本研究經(jīng)過長期試用外陰多點穿刺的治療方法，通過與普通方法對比發(fā)現(xiàn)療效較好，可在臨床上廣泛試用。

1 對象與方法

1.1 對象及分組 2013年1月－2014年12月解放軍174醫(yī)院生殖中心進(jìn)行體外受精-胚胎移植后發(fā)生重度OHSS的34例患者。對所有患者情況均進(jìn)行詳細(xì)詢問，納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡＜35歲;②都為第一次進(jìn)行體外受精-胚胎移植，未發(fā)生過OHSS且無多囊卵巢綜合征等高危因素［3］;③均有大量胸腹水，量＞2000 mL，且伴嚴(yán)重外陰水腫(大陰唇高出小陰唇3～7 cm)［4］;④重度卵巢過度刺激綜合征均發(fā)生在體外受精-胚胎移植后3～7 d內(nèi);⑤排除凝血障礙性疾病、淋巴回流障礙性疾病、肝功能不全及低白蛋白血癥等。本研究經(jīng)我院倫理委員會審查批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。34例采用隨機(jī)化的原則分為觀察組和對照組，每組17例。觀察組:采用多點穿刺治療外陰水腫，對照組:采用50%硫酸鎂無菌紗布濕熱敷治療外陰水腫。

1.2 方法 患者入院后均給予相同的常規(guī)處理(擴(kuò)容、補(bǔ)液、抗凝等支持治療，針對腹水行腹腔穿刺超濾，雙下肢氣壓治療)，外陰水腫穿刺及濕敷在治療室里進(jìn)行。囑患者排尿后以仰臥位躺在治療床上，臀下墊一次性墊子一張，雙腿屈曲外展，充分暴露外陰。觀察組:穿刺前告知患者及家屬穿刺的風(fēng)險，并簽訂知情同意書。具體操作步驟為:(1)用碘伏嚴(yán)格消毒外陰及陰道口3遍。(2)用利多卡因凝膠行外陰局部麻。(3)5 min后，再次用碘伏消毒外陰及陰道。(4)用1 mL注射器及針頭，紗布數(shù)塊進(jìn)行穿刺。①穿刺點位置:選擇外陰水腫較明顯、皮膚較薄、飽滿透亮的地方進(jìn)行穿刺;②穿刺點數(shù)量:依據(jù)患者外陰水腫情況而定，一般左右側(cè)水腫部位各7～8個;③擠壓時間:穿刺后立即用拇指和食指擠壓穿刺點20～30 s，將液體擠出;④液體流出量:流出量未計，但擠壓時可見液體呈細(xì)線樣流出。(5)操作完畢，囑患者保持外陰清潔干燥，臥床休息30 min，每晚用溫開水清洗外陰。對照組:用碘伏嚴(yán)格消毒外陰及陰道口，將無菌紗布浸透50%硫酸鎂，濕熱敷外陰水腫處，每次30 min，每天2次。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)［5］治愈:外陰水腫2 d內(nèi)消退;有效:外陰水腫2～3 d內(nèi)消退;無效:外陰水腫消退時間4 d以上.

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組患者的一般臨床資料比較，應(yīng)用單因素方差分析。療效比較選用率等統(tǒng)計指標(biāo)進(jìn)行描述性分析，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者在年齡、不孕原因、胸腹水的量、大陰唇高出小陰唇的程度及OHSS發(fā)生時間等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

2.2 療效比較 觀察組外陰水腫經(jīng)多點穿刺療法治愈6例，有效7例，有效率為76.5%;對照組外陰水腫經(jīng)50%硫酸鎂濕敷，治愈1例，有效5例，有效率為35.3%，兩組有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者療效比較

3 討論

OHSS是輔助生殖技術(shù)中由控制性促排卵引起的一種醫(yī)源性并發(fā)癥，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，至今尚未完全闡明，主要病理特征［6］是全身毛細(xì)血管通透性增加，血管內(nèi)液體流向組織間隙，引起血液濃縮、水電質(zhì)平衡失調(diào)，重度者出現(xiàn)大量胸腔積液、腹水、下肢水腫及外陰水腫等。OHSS為一自限性疾病，因發(fā)病機(jī)制不明，故其治療多采用對癥治療以緩解癥狀。重度OHSS患者需住院治療，入院后均給予擴(kuò)容、補(bǔ)液、抗凝等支持治療，大量胸腔積液引起呼吸困難、不能平臥者可進(jìn)行胸腔穿刺放置引流袋引流;大量腹水引起惡心嘔吐、腹脹、少尿者可經(jīng)腹腔穿刺置管后采用FSCLZLY-2A腹水超濾治療儀進(jìn)行腹水超濾，將大分子蛋白回輸腹腔以減少丟失，同時增加血管膠體滲透壓;下肢水腫者給予氣壓治療以預(yù)防下肢血栓形成。經(jīng)過上述對癥治療，可有效緩解癥狀。

過量的液體集聚于組織細(xì)胞間隙、皮下或者體腔內(nèi)成為水腫。重度OHSS患者發(fā)生外陰水腫的具體機(jī)制尚不清楚，有學(xué)者［7］認(rèn)為外陰水腫與腹水形成同時出現(xiàn)，由于外陰毛細(xì)血管通透性升高，組織液生成增加而回流正常，組織液滲透至疏松結(jié)締組織中所致，目前該觀點被普遍認(rèn)可;亦有學(xué)者［8］認(rèn)為外陰水腫出現(xiàn)在腹水形成之后，由于血管中的大分子蛋白進(jìn)入腹腔，導(dǎo)致血管中膠體滲透壓降低，組織液生成正常而回流減少，組織液集聚在外陰疏松結(jié)締組織中所致。外陰水腫致使皮膚變薄，再加上尿液浸漬，易發(fā)生感染，繼而加重水腫。除腫脹疼痛、行動不便外，還會給患者產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)，所以積極治療外陰水腫至關(guān)重要。

外陰水腫的傳統(tǒng)治療方法是以50%硫酸鎂濕熱敷，50%硫酸鎂為高滲鹽類溶液，利用水往高處流這一滲透機(jī)理，使水腫部位產(chǎn)生高滲性脫水［9］。根據(jù)表2的數(shù)據(jù)結(jié)果可以看出，該方法治療效果較差，有效率僅為35.3%，原因可能是濕熱敷需要時間較長，在濕熱敷過程中水分蒸發(fā)，硫酸鎂結(jié)晶析出，不能很好達(dá)到高滲性脫水的作用［10］。外陰多點穿刺直接在水腫部位用注射器針頭扎出小孔，用手指直接將水腫液擠出，可以快速消除水腫，有效率為76.4%。經(jīng)χ2檢驗兩組有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可認(rèn)為觀察組治療方法優(yōu)于對照組。該方法操作簡單，且無感染、疼痛、紅腫、破潰、出血等并發(fā)癥，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

由于本研究樣本量尚少，且排除了年齡＞35歲、多次進(jìn)行體外受精-胚胎移植、發(fā)生過OHSS、患多囊卵巢綜合征等高危因素的患者進(jìn)行的研究調(diào)查，因此研究結(jié)果具有一定的局限性，今后的工作需要擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步研究外陰多點穿刺療法是否可以替代傳統(tǒng)50%硫酸鎂濕熱敷的方法。另外，在穿刺擠壓后再輔以加壓包扎或50%硫酸鎂濕熱敷是否可以縮短外陰水腫消退時間、提高治療有效率，可能是本療法的改進(jìn)之處，在今后工作中可對此進(jìn)行研究，以進(jìn)一步提高治療有效率。

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