應用可調壓分流管行腰大池腹腔分流治療創(chuàng)傷后腦積水的臨床分析

王一芳，譚啟富，許愛剛，王正偉，吳章澤，陳 昌

創(chuàng)傷后腦積水(post-traumatic hydrocephalus，PTH)是顱腦外傷術后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率可高達 88.2%［1］。腦室腹腔分流(ventriculoperitoneal shunts，VP)是腦積水最為常用的治療方法［2-3］，但VP也是目前各種神經外科手術中術后并發(fā)癥最多、再手術率最高的手術之一。腰大池腹腔分流(lumboperitoneal shunts，LP)近年在臨床應用逐漸增多，但用于PTH治療的研究報道少見。2008年1月－2014年1月解放軍454醫(yī)院共收治PTH117例，其中52例采用可調壓分流管行LP術，65例采用可調壓分流管行VP術，現將兩種技術的療效及并發(fā)癥等比較報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2008年1月－2014年1月我院手術治療PTH117例，均存在大小不等的顱骨缺損。其中男78例，女39例;年齡16～72歲。PTH診斷標準［4］包括:①傷后6個月內出現;②CT片示側腦室擴大，兩側腦室前角與最大顱內橫徑比值≥45%;③臨床出現意識狀態(tài)、認知功能等再度惡化或恢復不佳或出現步態(tài)不穩(wěn)、記憶力下降、小便失禁等PTH臨床表現。在行分流術前，患者的臨床狀態(tài)以格拉斯哥預后評分(GOS)來評估。所有患者術前行頭顱CT與MRI檢查、腰椎穿刺測顱內壓，并排除梗阻性腦積水、腦脊液蛋白含量異常增高及腦脊液感染。PTH診斷明確后隨機行LP分流術52例、VP分流術65例。LP分流組與VP分流組在性別、年齡分布、術前GOS評分、PTH發(fā)生至分流術的時間上的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 手術方法 分流管均采用可調壓分流裝置(法國 SOPHYSA公司，型號為 SM3或 SM8)。LP術:于腰3～4椎間隙處橫形切開皮膚0.5 cm，帶套管穿刺針穿刺進入腰大池，經穿刺針置入腰大池段分流管，腰大池內分流管長度保留5 cm左右。在髂嵴上2 cm腋中線處作一2 cm長橫形皮膚切口，經皮下將腰大池段分流管導入此切口內，按順序連接分流管腰大池段-壓力調節(jié)系統(tǒng)-分流管腹腔段。于臍外下方鎖骨中線處作腹部切口進入腹腔，經皮下將分流管腹腔段引入腹腔并將分流管頭端置入盆腔方向。壓力調節(jié)系統(tǒng)固定于皮下隧道內。VP術:分流管腦室端置入側腦室，壓力調節(jié)系統(tǒng)置于耳后頭皮下，腹腔端經臍外下方切口置入盆腔方向。分流管開放壓力術中設置:根據術前測得顱內壓力，開放壓力設置低于顱內壓20～40 mmH2O水平。

1.3 術后管理 主要根據患者術后臨床表現及影像學特征對分流管開放壓力進行調整。上調分流壓力指征為:臨床出現低顱壓癥狀，表現為站立、坐位時頭痛劇烈，平臥可緩解;影像學顯示腦室系統(tǒng)明顯縮小，皮層塌陷，硬膜下積液。下調分流壓力指征為:術前臨床癥狀無改善，顱骨缺損處皮瓣張力仍較高，影像學顯示腦室系統(tǒng)未見明顯縮小。

1.4 術后評估 術后第2天及術后2周均行頭顱CT檢查，觀察分流管腦室端位置、腦室大小、顱內有無血腫及硬膜下積液等。以后根據病情酌情進行頭顱CT檢查。隨訪1～6年，根據術前術后臨床癥狀、體征、GOS評分及CT影像學特征比較評估手術療效與并發(fā)癥。

分流術后療效判斷標準為［5］:分流術后臨床癥狀改善伴有GOS評分提高，或者在神經心理學檢測和日常生活能力方面有明顯提高但不伴有GOS評分提高均判斷為治療有效;分流術后臨床癥狀無改善、GOS評分無提高判斷為治療無效。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數資料以例(率)［n(%)］表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

LP分流組與VP分流組的治療有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，表1)。分流術后兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表1)，LP分流的術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于VP分流。LP分流組中有4例并發(fā)癥，分別為分流管堵塞3例、腦脊液感染1例。VP組中有15例并發(fā)癥，分別為分流管堵塞9例、腦脊液感染2例、腦內穿刺道血腫1例、癲癇1例、腦室內出血2例。兩組中分流管堵塞均位于腹腔段，行分流管腹腔段沖洗重置后臨床癥狀好轉、腦室系統(tǒng)縮小。腦脊液感染患者拔除分流管行腰大池外引流，感染控制后重置分流管后臨床癥狀改善。

表1 LP分流與VP分流的隨訪結果［n(%)］

3 討論

經皮腰穿置管行LP分流術能否替代VP分流術，首先要肯定其療效是否確切。目前LP分流術的療效已有許多學者對其進行了研究。Nakajima等［6］對51例特發(fā)性正壓性腦積水患者行LP分流治療，1年后隨訪結果顯示，正壓性腦積水分級評分在81%的患者得到改善，衡量日常活動能力的改良蘭金評分(mRs)在64%的患者得到改善。而應用VP分流治療特發(fā)性正壓性腦積水，日本有多中心研究報道，術后一年正壓性腦積水分級評分和改良蘭金評分的改善率分別為80%和69%［7］;歐洲有多中心研究報道為術后一年正壓性腦積水分級評分和改良蘭金評分的改善率分別為84%和69%［8］。Singh等［9］比較了LP分流與VP分流治療兒童腦炎后腦積水的療效，有效率分別為77.4%和83.8%，兩者療效無顯著差異。El-Saadany等［10］應用LP分流治療特發(fā)性顱內高壓，結果86.4%的患者頭痛癥狀消失、72.7%的患者視乳頭水腫完全消退。Jia等［11］應用LP分流治療256例各種原因導致的交通性腦積水，治療有效率達91.4%。以上結果說明LP分流治療腦積水的療效肯定，與VP分流療效相同。本文應用 LP分流治療 PTH，有效率為88.5%，而同期應用VP分流治療PTH的有效率為90.8%，進一步說明LP分流的療效可以與VP分流的療效相媲美。

經皮腰穿置管行LP分流術是一種微創(chuàng)手術，具有操作簡單、手術時間短的優(yōu)點，無腦內或腦室內出血、癲癇等顱內并發(fā)癥，其療效已被普遍肯定，但目前尚未被神經外科醫(yī)師普遍接受，爭論的焦點在于其并發(fā)癥的發(fā)生率。有學者認為LP分流術的并發(fā)癥略高于VP分流術，且其價格較昂貴，LP分流不能替代VP分流。Menger等［12］進行多中心調查研究顯示，特發(fā)性顱內高壓患者術后5年內7%的LP分流者需要行分流重置手術，而VP分流者的分流重置率僅為3.9%。Singh等［9］報道以LP分流與VP分流治療兒童腦炎后腦積水，在術后36～54個月，分流重置率分別為22.6%與13.5%，同時強調LP分流術無致死性并發(fā)癥。也有學者認為LP分流術后并發(fā)癥并不高于VP分流，應當在臨床普遍開展。Nakajima等［6］采用LP分流術治療特發(fā)性正壓性腦積水，術后1年內需進行分流重置率為11.8%，而Klinge等［8］采用 VP分流術治療特發(fā)性正壓性腦積水，術后1年15%的患者需進行分流重置。Jia等［11］報道交通性腦積水LP分流管的堵塞率只有5.85%，遠低于VP分流管的堵塞率13.5%。本文采用LP分流與VP分流治療PTH，術后1～5年的并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.7%與23.1%，結果支持LP分流術可在臨床普遍開展。

目前對于PTH的治療，尚未見有LP分流與VP分流的對照研究，本文認為臨床可優(yōu)先選用LP分流治療PTH，因為:①其療效與VP分流療效無差異;②無顱內并發(fā)癥，患者及其家屬更愿意接受;③LP分流術后發(fā)生分流管堵塞的幾率較小。LP分流管近端游離在腰大池馬尾神經之間不易堵塞;LP分流管總長度較短，減少了分流管堵塞的幾率;LP分流管腹腔段很容易置入盆腔，分流管腹腔段如果位于盆腔，就不易被大網膜包裹，堵塞的幾率就很小。而LP分流時將分流管腹腔段置入盆腔的幾率較大，可能與手術體位有關。行LP分流手術時，患者處于側臥位，腹腔內小腸與網膜因重力作用墜積在腹腔側下方，腹腔側上方則存在較大的空間，分流管腹腔段在無阻擋的情況下很容易置入盆腔?？傊浧ぱ┲霉苄蠰P分流治療PTH的療效肯定，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得在臨床推廣應用。

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