腎衰合劑在孤立腎患者經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中的應(yīng)用

柳懿鵬， 章傳華， 袁敬東

（武漢市第一醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢430022）

腎衰合劑在孤立腎患者經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中的應(yīng)用

柳懿鵬， 章傳華， 袁敬東

（武漢市第一醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢430022）

目的 探討腎衰合劑 （當(dāng)歸、廣木香、川厚樸、黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、枸杞、赤芍、大黃、生地、紅花、丹參）在孤立腎患者經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中的療效。方法 2010年6月～2014年10月，將42例孤立腎上尿路結(jié)石患者隨機分為兩組，其中對照組21例，常規(guī)行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，實驗組21例，在術(shù)前3 d及術(shù)后8 h開始口服腎衰合劑。記錄兩組患者術(shù)前及術(shù)后第1、2、3天血肌酐改變，術(shù)后血紅蛋白減少值，術(shù)后住院時間，分期手術(shù)例數(shù)，術(shù)后高熱例數(shù)，并發(fā)癥情況。結(jié)果 在血肌酐值方面，術(shù)后第1、2和3天實驗組都明顯低于對照組，P均＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；手術(shù)前后血紅蛋白改變、術(shù)后住院天數(shù)方面，實驗組都明顯低于對照組，組間比較，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；在并發(fā)癥發(fā)生率方面，實驗組1例患者出現(xiàn)術(shù)后高熱，觀察組3例患者出現(xiàn)術(shù)后高熱，經(jīng)組間比較差異，P＞0.05，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組治療期間無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 腎衰合劑可以促進孤立腎患者經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后更快恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

腎衰合劑；經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；孤立腎；并發(fā)癥

孤立腎上尿路結(jié)石的手術(shù)治療一直是泌尿外科疾病中的一大難點，由于風(fēng)險大、并發(fā)癥多、殘石率高，導(dǎo)致治療效果不理想。隨著經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的日益成熟，許多孤立腎患者得到了更為安全徹底的治療，但該手術(shù)中，為了保持視野的清晰，需持續(xù)沖洗灌注，高的腎盂灌注壓可導(dǎo)致腎臟損傷［1-2］。對于孤立腎患者，盡量保護腎功能十分重要。我院從2010年6月至2014年10月將42例孤立腎上尿路結(jié)石患者隨機分為對照組及實驗組，探討腎衰合劑在孤立腎患者經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2010年6月—2014年10月我院收治的孤立腎上尿路結(jié)石合并腎功能不全的患者42例隨機分為兩組。對照組21例，其中男13例，女8例，年齡49～58歲；平均 （54.24±2.63）歲；左側(cè)9例，右側(cè)12例；其中解剖性孤立腎結(jié)石4例，功能性孤立腎結(jié)石17例 （術(shù)前查對側(cè)腎小球濾過率＜15 mL/min），均為腎結(jié)石，其中單發(fā)結(jié)石12例，多發(fā)結(jié)石9例，結(jié)石最大徑1.8～3.2 cm，平均 （2.33±0.36）cm；積水程度2.1～3.2 cm，平均 （2.63±0.31）cm；血肌酐152～252μmol/L，平均（194.76±27.92）μmol/L。實驗組21例，其中男15例，女6例，年齡49～59歲，平均 （54.48±3.17）歲；左側(cè)8例，右側(cè)13例；其中解剖性孤立腎結(jié)石3例，功能性孤立腎結(jié)石18例，均為腎結(jié)石，其中單發(fā)結(jié)石11例，多發(fā)結(jié)石10例；結(jié)石最大徑1.7～3.1 cm，平均（2.33±0.35）cm；積水程度1.9～3.2 cm，平均（2.53±0.41）cm；血肌酐148～241μmol/L，平均（189.33±25.09）μmol/L。兩組患者在性別、年齡、結(jié)石大小、積水程度及術(shù)前血肌酐值等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。

1.2 方法 對照組患者完善術(shù)前檢查后，在椎管內(nèi)麻醉下行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)。術(shù)中先在截石位下行患側(cè)輸尿管逆行插管，再改為斜臥位或俯臥位下，用B超引導(dǎo)穿刺目標(biāo)腎盞，置入0.035英寸斑馬導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲從F10逐漸擴張穿刺通道至F20，置入輸尿管鏡，聯(lián)合使用鈥激光或氣壓彈道碎石。術(shù)后常規(guī)行抗炎治療；實驗組除行對照組的治療外，還在術(shù)前3 d及手術(shù)后8 h開始口服腎衰合劑，每日2次，每次劑量為50 mL。兩組均于術(shù)后第1、2、3天復(fù)查血常規(guī)、腎功能。

腎衰合劑由當(dāng)歸90 g、廣木香60 g、川厚樸70 g、黃芪100 g、太子參100 g、白術(shù)80 g、茯苓80 g、枸杞70 g、赤芍70 g、大黃60 g、生地70 g、紅花70 g、丹參80 g等制備而成。先將當(dāng)歸、廣木香、川厚樸蒸餾，收集蒸餾液，再將這三味藥渣與其他藥物共同煎煮3次，每次1.5 h，合并煎液，再加入先前三味藥物的蒸餾液及苯甲酸鈉，最后加入指定量的蒸餾水制成［3］。每日口服2次，每次50 mL。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) ①術(shù)后第1、2、3天血肌酐值；②術(shù)前術(shù)后血紅蛋白改變、術(shù)后住院時間和分期手術(shù)率；③高熱、感染、腹膜損傷、胸膜損傷以及6個月內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料采用 （）表示，組間計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率 （%），表示，組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05作為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的檢驗標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后第1、2、3天血肌酐值情況比較

術(shù)后第1、2、3天，實驗組的血肌酐值都明顯低于對照組，P均＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。具體如表1所示。

表1 2組術(shù)后血肌酐情況比較Tab.1 Com parison of serum creatinine after theoperation between two groups

2.2 兩組術(shù)前術(shù)后血紅蛋白改變、術(shù)后住院時間和分期手術(shù)率情況 在手術(shù)前后血紅蛋白改變和術(shù)后住院天數(shù)方面，實驗組都明顯低于對照組，組間比較，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；在分期手

術(shù)率方面，實驗組為23.81%，對照組為38.10%，但兩者比較時，P＞0.05，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。具體如表2所示。

表2 2組術(shù)后血紅蛋白減少值、術(shù)后住院時間和分期手術(shù)率比較Tab.2 Com parison of hemoglobin reduction，hospitalization time and staging operation rate after the operation betw een two groups

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況 兩組均一期穿刺建立單一通道碎石，無胸膜、腹膜或重要臟器損傷等嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。對照組術(shù)后發(fā)熱最高體溫超過39度的患者3例 （14.28%），而實驗組1例（4.76%），對照組高于觀察組，但是組間數(shù)據(jù)相比，P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)差異。

3 討論

孤立腎患者發(fā)生結(jié)石合并梗阻時，很容易出現(xiàn)腎功能不全，對于其治療，往往風(fēng)險較大。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)較以往的開放手術(shù)安全，并發(fā)癥少，但在治療孤立腎患者的腎結(jié)石時，仍有可能引起腎臟損害［4］。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)過程中，為了保持視野的清晰，需要向腎盂內(nèi)持續(xù)灌水沖洗，同時灌注的生理鹽水在回流時可沖出石屑。生理狀況下的腎盂內(nèi)壓力約7.35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），30 mmHg以上的腎盂壓力會引起持續(xù)的腎盂靜脈及淋巴管逆流，損害患側(cè)腎功能。而手術(shù)中灌注壓力常常超過30 mmHg，甚至高達100 mmHg［5-6］。腎盂內(nèi)高壓會導(dǎo)致腎盂內(nèi)尿液逆流，引起腎間質(zhì)水腫，壓迫腎小動脈引起腎實質(zhì)缺血，同時，逆流引起腎間質(zhì)靜水壓增高，當(dāng)壓力超過腎內(nèi)小動脈壓力時，可使腎內(nèi)小動脈血流停滯，微血栓形成，加重腎實質(zhì)缺血［7］；另外，腎盂內(nèi)壓升高，小管內(nèi)尿液流速減慢，小管的機械性擴張等因素激活腎內(nèi)腎素-血管緊張素 （RAS）系統(tǒng)，促使腎素釋放，引起血漿中血管緊張素水平升高，造成腎小球系膜血管收縮，進一步加重腎實質(zhì)缺血［8］。腎小球濾過屏障及腎小管的損傷和上皮細(xì)胞凋亡正是由于這種缺血、缺氧造成［9］。孤立腎患者由于沒有健康腎臟的代償，這種損傷表現(xiàn)的更為明顯。有學(xué)者認(rèn)為，為了減少經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中腎灌注壓的損傷，可以將碎石通道擴大。傳統(tǒng)的通道可擴至F34，但大通道對腎單位的損傷更大，同時出血的發(fā)生率也大大提高［10］，對于孤立腎患者，一旦大出血，情況往往十分被動，所以對于孤立腎輸尿管上段結(jié)石或簡單的腎盂結(jié)石，選擇后腹腔鏡或開放手術(shù)取石可能更安全［11］，而復(fù)雜的腎結(jié)石，仍需行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，如何減輕術(shù)中的腎盂高壓灌注導(dǎo)致的損傷，是本研究的目的。

腎衰合劑是我院自制中藥復(fù)方制劑，由當(dāng)歸、廣木香、川厚樸、黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、枸杞、赤芍、大黃、生地、紅花、丹參等通過蒸餾、煎煮等方法制成。方中黃芪、當(dāng)歸、太子參、白術(shù)、茯苓可健脾益氣；廣木香、川厚樸、大黃可降濁解毒；紅花、丹參可祛瘀血標(biāo)實之邪；生地、枸杞可滋補腎精，固腎源，諸藥合用，制成復(fù)方制劑，可充分發(fā)揮扶正祛邪，調(diào)和陰陽的功效。周瑾等曾研究表明，腎衰合劑可減少炎癥因子的釋放，加速腎小管的再生，促進腎組織修復(fù)［12］，其在急慢性腎功能衰竭患者中的使用效果已得到肯定。將其應(yīng)用于需要行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的孤立腎患者，保護其在手術(shù)過程中由于高壓灌注受到的損傷，并促進術(shù)后受損腎單位的恢復(fù)，是本研究的新思路。

在本研究中，對照組患者在解除梗阻后術(shù)后第1天復(fù)查腎功能，血肌酐降低不明顯，甚至部分患者較術(shù)前有升高，表明腎臟在該手術(shù)過程中受到腎盂高壓灌注帶來的損傷。實驗組患者在圍手術(shù)期內(nèi)口服腎衰合劑，術(shù)后第1、2、3天復(fù)查血肌酐值明顯低于對照組，尤其在術(shù)后第1及第2天，與對照組相比，P＜0.05，說明實驗組術(shù)中腎功能損害小于對照組，恢復(fù)快于對照組。腎功能不全患者多有出血傾向［13］，這與腎功能不全患者的血小板數(shù)量降低，功能下降，血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，凝血因子活性下降等有關(guān)［14-15］，使用腎衰合劑后，患者腎功能得到保護的同時，出血傾向也得到一定程度糾正，所以在本研究中，實驗組與對照組比較，手術(shù)前后血紅蛋白的減少程度小，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。另外在住院時間方面，實驗組也明顯低于對照組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，這與由于實驗組患者恢復(fù)更快、并發(fā)癥少密切相關(guān)。

總之，腎衰合劑能夠減輕經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對患者的損傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，促進患者快速康

復(fù)，因此值得臨床推廣應(yīng)用。

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App lication of Shenshuai M ixture in patients w ith solitary kidney by percutaneous nephrolithotripsy

LIU Yi-peng， ZHANG Chuan-hua， YUAN Jing-dong

（Departmentof Urology，Wuhan No.1 Hospital，Wuhan 43OO22，China）

Shenshuai Mixture；percutaneous nephrolithotripsy；solitary kidney；complication

R287

A

1001-1528（2015）12-2615-04

10.3969/j.issn.1001-1528.2015.12.009

2015-05-29

湖北省衛(wèi)生計生科研基金 （WJ2015Z064）

柳懿鵬 （1978—），男，碩士，主治醫(yī)師，主要研究泌尿系結(jié)石及前列腺疾病。Tel：13971179721，E-mail：lypans@ 126.com