老年女性患者體外循環(huán)和非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)近遠(yuǎn)期預(yù)后對(duì)比

張繼強(qiáng)，張恒，杜俊喆，鳳瑋

老年女性患者體外循環(huán)和非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)近遠(yuǎn)期預(yù)后對(duì)比

張繼強(qiáng)，張恒，杜俊喆，鳳瑋

目的：比較老年女性患者在體外循環(huán)和非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）后的近遠(yuǎn)期臨床預(yù)后。

方法：分析1999-01至2008-12于阜外醫(yī)院接受單純CABG的763例65歲以上老年女性患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式，將患者分為體外循環(huán)下CABG組（體外循環(huán)組，n=331）和非體外循環(huán)下CABG組（非體外循環(huán)組，n=432），比較兩組患者術(shù)后30天死亡率、住院期間的臨床指標(biāo)和術(shù)后遠(yuǎn)期的死亡率和主要不良心腦血管事件（MACCE事件：全因死亡、心肌梗死、腦卒中、二次再血管化）發(fā)生率。

結(jié)果：與體外循環(huán)組比較，非體外循環(huán)組患者年齡更大（P＜0.001），腦血管意外比例更高（P=0.023），冠心病家族史（P=0.012）、心絞痛（P＜0.001）及緊急手術(shù)（P=0.015）的比例更低，靜脈橋遠(yuǎn)端吻合口數(shù)更少（P＜0.001），不完全再血管化率更高（P＜0.001），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素Logistic回歸模型比較兩組患者的術(shù)后早期的臨床指標(biāo)，非體外循環(huán)組術(shù)后30天死亡率（P=0.038），血液制品使用率（P＜0.001），輔助通氣總時(shí)間超過24小時(shí)比例（P＜0.001），腎功能衰竭（P=0.022）、肺部并發(fā)癥（P＜0.001）和因出血再手術(shù)發(fā)生率（P=0.021）均較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但住院期間所有并發(fā)癥復(fù)合終點(diǎn)（P=0.110）兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素Cox回歸模型比較術(shù)后遠(yuǎn)期的臨床結(jié)局，全因死亡率（P=0.477）及MACCE事件發(fā)生率（P=0.265）兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)論：非體外循環(huán)CABG能降低老年女性患者的術(shù)后30天死亡率，同時(shí)能減少圍術(shù)期血液制品的應(yīng)用，縮短術(shù)后輔助通氣時(shí)間，降低術(shù)后早期腎功能衰竭、肺部并發(fā)癥和因出血再手術(shù)發(fā)生率。但不能降低遠(yuǎn)期死亡率和MACCE事件發(fā)生率。

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，非體外循環(huán)；體外循環(huán)；老年人；婦女

Objective: To compare the early and long-term outcomes between on-pump and off-pump coronary artery bypass grafting (CABG) in elder female patients.

Methods: A total of 763 female patients elder than 65 years of age received isolated CABG in our hospital from 1999-01 to 2008-12 were retrospectively studied. The patients were divided into 2 groups according to operational method: On-pump group, n=331 and Off-pump group, n=432. The mortality at 30 days post-operation, in-hospital clinical indexes and long term mortality with MACCE as all cause death, myocardial infarction (MI), stroke and repeated revascularization were compared between 2 groups.

Results: Compared with On-pump group, the patients in Off-pump group had the elder age (P＜0.01), with the higher rate of cerebral vascular accident (P=0.023); less family history of coronary artery disease (P=0.012), angina (P＜0.001) and emergent operation (P=0.015), less venous distal anastomoses (P＜0.001) ; while higher incomplete revascularization (P＜0.001). Logistic regression model comparison indicated that Off-pump group had the lower mortality at 30 days post-operation(P=0.038), less application of blood products (P＜0.001), lower rate of ＞24h mechanical ventilation (P＜0.001), less renal failure (P=0.022), pulmonary complications (P＜0.001) and re-exploration for bleeding (P=0.021). The morbidity of all postoperative complications were similar between 2 groups (P=0.110). Cox regression model comparison showed that long-term all cause mortality (P=0.477) and occurrence of MACCE (P=0.265) were similar between the two groups.

Conclusion: Off-pump CABG would reduce the mortality at 30 days post-operation, have less application of blood products, shorter post-operative mechanical ventilation, less early post-operative renal failure, pulmonary complications and re-exploration for bleeding. While it could not reduce the long-term mortality and MACCE occurrence.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:1143.)

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）是治療冠心病的標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)方式，根據(jù)術(shù)中是否應(yīng)用體外循環(huán)輔助，將手術(shù)分為體外循環(huán)CABG和非體外循環(huán)CABG。非體外循環(huán)CABG由于有更少的全身炎癥反應(yīng)和創(chuàng)傷，同時(shí)隨著非體外循環(huán)技術(shù)的不斷成熟和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，非體外循環(huán)CABG在臨床上得到廣泛開展。普通人群的兩種手術(shù)方式的對(duì)比盡管有大量的文獻(xiàn)報(bào)道，但兩種術(shù)式的優(yōu)劣性仍沒有一個(gè)明確的共識(shí)[1-3]。既往的研究表明，非體外循環(huán)CABG可能在某些高危人群中獲益[4]。老年和女性患者被認(rèn)為是手術(shù)的高危人群[5，6]。本文旨在對(duì)65歲以上老年女性患者進(jìn)行兩種手術(shù)方式的近遠(yuǎn)期療效對(duì)比。

1　資料與方法

臨床資料：研究數(shù)據(jù)來(lái)自阜外醫(yī)院前瞻性連續(xù)入選的接受CABG手術(shù)的患者數(shù)據(jù)庫(kù)。數(shù)據(jù)庫(kù)的管理流程和數(shù)據(jù)核查及完整性等相關(guān)信息已在其他已發(fā)表論文中詳述[7，8]。臨床資料的采集參照美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)數(shù)據(jù)庫(kù)（http：//www.sts.org/）的格式和定義采用標(biāo)準(zhǔn)化病例報(bào)告表進(jìn)行采集。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)隨訪，隨訪方式包括鼓勵(lì)患者回院復(fù)查，同時(shí)結(jié)合規(guī)范化的隨訪信息表對(duì)患者進(jìn)行電話或信函的隨訪。本研究納入的患者均于1999-01至2008-12期間于本院連續(xù)完成CABG的65歲以上女性，排除標(biāo)準(zhǔn)包括同期行外科心血管手術(shù)或聯(lián)合冠狀動(dòng)脈介入治療。最終納入763例患者，其中非體外循環(huán)組432例，體外循環(huán)組331例。

主要變量定義：不完全再血管化定義為手術(shù)遠(yuǎn)端吻合口數(shù)小于冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)。肺部并發(fā)癥定義為肺炎、肺栓塞、術(shù)后再次氣管插管輔助通氣或輔助通氣時(shí)間大于24小時(shí)。術(shù)后住院期間并發(fā)癥包括術(shù)后所有并發(fā)癥，主要有：腦卒中、心律失常、低心排綜合征、腎功能衰竭、肺部并發(fā)癥、切口感染、胃腸道并發(fā)癥、再次手術(shù)、心臟驟停、心包填塞、胸腔積液、低氧血癥、主動(dòng)脈夾層、敗血癥、多系統(tǒng)功能衰竭等。

手術(shù)方法：常規(guī)進(jìn)行氣管插管靜脈吸入復(fù)合麻醉。胸骨切開，打開胸腔及心包，兩組患者給予不同劑量的肝素化，使用胸骨牽開器暴露手術(shù)視野，心肌固定器固定靶血管。體外循環(huán)組患者采用標(biāo)準(zhǔn)的體外循環(huán)技術(shù)。對(duì)于常規(guī)體外循環(huán)下CABG，需進(jìn)行主動(dòng)脈和右心房的雙腔靜脈插管建立體外循環(huán)支持，同時(shí)在中度低體溫（28℃至32℃）下采用順向、間斷冷血灌注液灌注使心臟迅速停搏。非體外循環(huán)組在心臟跳動(dòng)下完成橋血管的吻合。手術(shù)取用乳內(nèi)動(dòng)脈、大隱靜脈、小隱靜脈、橈動(dòng)脈作為冠狀動(dòng)脈移植材料。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的方式，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示。計(jì)量資料滿足正態(tài)分布應(yīng)用t檢驗(yàn)，否則應(yīng)用Wilcoxon檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗(yàn)或fisher確切概率法。近期預(yù)后對(duì)比采用單因素分析和多因素Logistic回歸模型。組間生存分析應(yīng)用Kaplan-Meier分析和log-rank檢驗(yàn)，Cox回歸模型用以進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)矯正的遠(yuǎn)期預(yù)后對(duì)比，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

基本臨床特征分析（表1）：納入患者的平均年齡（69.17±3.38）歲。與體外循環(huán)組比較，非體外循環(huán)組平均年齡 [（69.57±3.48）歲vs（68.65±3.17）歲，P＜0.001]、腦血管意外比例（12.3% vs 7.3%，P=0.023）及不完全再血管化率（16.0% vs 4.5%，P＜0.001）均顯著增高；靜脈橋遠(yuǎn)端吻合口數(shù)[（2.32±0.89）支vs（2.67±0.84）支，P＜0.001]顯著減少，冠心病家族史（3.2%vs 7.3%，P=0.012）、心絞痛（15.3% vs 28.4%，P＜0.001）及緊急手術(shù)患者（2.5% vs 6.0%，P=0.015）均顯著減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　體外循環(huán)組和非體外循環(huán)組患者基本臨床特征

表2　術(shù)后近期體外循環(huán)組和非體外循環(huán)組預(yù)后對(duì)比[例（%）]

術(shù)后早期預(yù)后比較（表2）：應(yīng)用單因素分析和多因素Logistic回歸分析均發(fā)現(xiàn)，非體外循環(huán)組與體外循環(huán)組比較，術(shù)后30天死亡率（0.5% vs 2.7%，P=0.038）、因出血再手術(shù)比例（1.6% vs 4.2%，P=0.021）、血液制品使用率（74.3% vs 98.2%，P＜0.001）、輔助通氣總時(shí)間超過24小時(shí)比例（8.3% vs 18.7%，P＜0.001）、腎功能衰竭（1.6% vs 4.2%，P=0.022）及肺部并發(fā)癥（9.3 % vs 20.2 %，P＜0.001）發(fā)生率非體外循環(huán)組均較體外循環(huán)組明顯減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單因素分析顯示，非體外循環(huán)組更少應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（1.4% vs 4.2%，P=0.015），但經(jīng)過多因素Logistic回歸模型對(duì)術(shù)前潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行校正后，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.068）。兩組患者在腦卒中、心房顫動(dòng)等終點(diǎn)事件方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后比較（表3）：整組患者的隨訪失訪率為2.6%，平均隨訪時(shí)間36.5月（范圍3～111月）。以遠(yuǎn)期死亡率和MACCE為終點(diǎn)事件，風(fēng)險(xiǎn)矯正后，體外循環(huán)組與非體外循環(huán)組比較，遠(yuǎn)期全因死亡（HR=0.744，95%CI：0.329～1.681，P=0.477）、心肌梗死（HR=3.506，95%CI：0.701～17.537，P=0.127）、二次再血管化（HR=0.829，95%CI：0.346～1.989，P=0.675）、腦卒中（HR=1.366，95%CI：0.807～2.311，P=0.248）的結(jié)局比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，MACCE復(fù)合終點(diǎn)事件（HR=1.260，95%CI：0.839～1.891，P=0.265）的對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3　術(shù)后遠(yuǎn)期體外循環(huán)組和非體外循環(huán)組預(yù)后對(duì)比[例（%）]

3　討論

本研究探討了體外循環(huán)下CABG和非體外循環(huán)下CABG對(duì)于老年女性患者的預(yù)后影響。我們的研究顯示，非體外循環(huán)CABG能降低老年女性患者術(shù)后30天死亡率，降低術(shù)后腎功能衰竭、肺部并發(fā)癥和因出血再手術(shù)發(fā)生率，減少術(shù)后輔助通氣時(shí)間和血液制品使用率。但在遠(yuǎn)期的生存率和MACCE事件的對(duì)比上，兩種手術(shù)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)于普通人群兩種手術(shù)方式的對(duì)比，目前仍然沒有一個(gè)明確的共識(shí)。近期的一項(xiàng)前瞻性CORONARY研究結(jié)果顯示，術(shù)后30天、1年的死亡率及主要并發(fā)癥如心肌梗死、腦卒中、腎功能衰竭的對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[1]。文章指出，非體外循環(huán)CABG具有較低的橋血管數(shù)量和較高的不完全再血管化率，這與我們的結(jié)果一致。非體外循環(huán)技術(shù)本身的難度如手術(shù)視野顯露差等是其主要的原因。在遠(yuǎn)期生存率對(duì)比上，Kim等[9]的研究指出，非體外循環(huán)CABG甚至獲得更差的結(jié)局，原因可能與再血管化率低有關(guān)。

大量研究顯示，女性患者比男性患者在CABG術(shù)后有更差的預(yù)后[10]。相對(duì)于男性患者，女性患者年齡大，具有更高緊急手術(shù)的比例和更嚴(yán)重的合并癥[11]。除此，女性患者較小的冠狀動(dòng)脈直徑也可能是影響其預(yù)后的因素[12]。另外，女性患者擁有更少的橋血管數(shù)量和更高的不完全再血管化率[10]。非體外循環(huán)CABG在女性患者中的獲益已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道。Eiffert等[13]的研究指出，非體外循環(huán)CABG的女性患者術(shù)后30天和1年的死亡率更低。Puskas等[14]的研究指出，非體外循環(huán)CABG能在近期死亡率和并發(fā)癥上獲益。

對(duì)于老年女性患者的兩種手術(shù)方式的對(duì)比鮮有報(bào)道，我們的研究增添了這方面資料的不足。我們的研究結(jié)果同Puskas等[14]的結(jié)果相似。非體外循環(huán)CABG能降低術(shù)后早期死亡、腎功能衰竭發(fā)生率，縮短術(shù)后輔助通氣時(shí)間。我們的研究同時(shí)對(duì)遠(yuǎn)期死亡率及MACCE終點(diǎn)事件進(jìn)行了對(duì)比，但非體外循環(huán)CABG的近期獲益并沒有延續(xù)到遠(yuǎn)期。

本研究具有一些局限性。首先，這是一項(xiàng)回顧性研究，盡管我們采用了統(tǒng)計(jì)學(xué)矯正方法，但仍有可能存在潛在混雜因素。其次，不同術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及選擇的手術(shù)方式不盡相同，這會(huì)對(duì)手術(shù)結(jié)果存在影響。另外，我們的樣本量較小。

綜上所述，非體外循環(huán)CABG能降低老年女性患者術(shù)后近期死亡率，盡管在遠(yuǎn)期死亡率和MACCE終點(diǎn)結(jié)局事件上，兩種手術(shù)方式的對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但非體外循環(huán)技術(shù)因其較少的全身炎癥反應(yīng)和較輕的心臟損傷，仍可以作為其安全有效的外科治療方式。更嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照研究需進(jìn)一步開展。

[1] Lamy A, Devereaux PJ, Prabhakaran D, et al. Effects of off-pump and on-pump coronary-artery bypass grafting at 1 year. N Engl J Med, 2013, 368: 1179-1188.

[2] Shroyer AL, Grover FL, Hattler B, et al. On-pump versus off-pump coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med, 2009, 361: 1827-1837.

[3] 鄭哲, 胡盛壽, 周玉燕. 非體外循環(huán)和體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后早中期結(jié)果比較. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2005, 20: 300-301.

[4] Mirhosseini SJ, Forouzannia SK, Ali-Hassan-Sayegh S, et al. On pump versus off pump coronary artery bypass surgery in patients over seventy years old with triple vessels disease and severe left ventricle dysfunction: focus on early clinical outcomes. Acta Med Iran, 2013, 51: 320-323.

[5] Edwards FH, Carey JS, Grover FL, et al. Impact of gender on coronary bypass operative mortality. Ann Thorac Surg, 1998, 66: 125-131.

[6] 楊毅, 黃國(guó)暉, 賈士杰, 等. 80歲以上高齡患者行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)危險(xiǎn)因素與手術(shù)效果的對(duì)比研究. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2010, 25: 420-423.

[7] Li Y, Zheng Z, Hu S. The Chinese coronary artery bypass grafting registry study: analysis of the national multicentre database of 9248 patients. Heart, 2009, 95: 1140-1144.

[8] Zhang H, Yuan X, Osnabrugge RL, et al. Influence of diabetes mellitus on long-term clinical and economic outcomes after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg, 2014, 97: 2073-2079.

[9] Kim JB, Yun SC, Lim JW, et al. Long-term survival following coronary artery bypass grafting: off-pump versus on-pump strategies. J Am Coll Cardiol, 2014, 63: 2280-2288.

[10] Puskas JD, Kilgo PD, Kutner M, et al. Off-pump techniques disproportionately benefit women and narrow the gender disparity in outcomes after coronary artery bypass surgery. Circulation, 2007, 116(11 Suppl): I192-I199.

[11] Koch CG, Weng YS, Zhou SX, et al. Prevalence of risk factors, and not gender per se, determines short- and long-term survival after coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2003, 17: 585-593.

[12] Kim SG, Apple S, Mintz GS, et al. The importance of gender on coronary artery size: in-vivo assessment by intravascular ultrasound. Clin Cardiol, 2004, 27: 291-294.

[13] Eiffert S, Kilian E, Beiras-Fernandez A, et al. Early and mid term mortality after coronary artery bypass grafting in women depends on the surgical protocol: retrospective analysis of 3441 on- and offpump coronary artery bypass grafting procedures. J Cardiothorac Surg,2010,5:90.

[14] Puskas JD, Edwards FH, Pappas PA, et al. Off-pump techniques benefit men and women and narrow the disparity in mortality after coronary bypass grafting. Ann Thorac Surg, 2007, 84: 1454-1457.

(編輯: 汪碧蓉)

Comparative Study on Early and Long-term Outcomes Between On-pump and Off-pump Coronary Artery Bypass Grafting in Elder Female Patients

ZHANG Ji-qiang, ZHANG Heng, DU Jun-zhe, FENG Wei.
Department of Cardiac Surgery, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China
Corresponding Author: FENG Wei, Email: fengwei6869@hotmail.com

Coronary artery bypass, off-pump; On-pump; Elder; Female

100037 北京市，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心外科

張繼強(qiáng) 碩士研究生 主要研究方向?yàn)樾难芡饪频呐R床研究 Email：jiqiangzhangdoctor@126.com 通訊作者：鳳瑋Email：fengwei6869@hotmail.com

R54

A

1000-3614（2015）12-1143-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.12.003

2015-08-10)