體外循環(huán)心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期肝功能的變化及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

徐網(wǎng)蘭，方強(qiáng)

體外循環(huán)心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期肝功能的變化及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

徐網(wǎng)蘭*，方強(qiáng)

目的：觀察體外循環(huán)心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期內(nèi)肝功能的變化并對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

方法：比較108例體外循環(huán)心臟手術(shù)患者術(shù)前和術(shù)后第1、2、3、6 天肝功能各指標(biāo)的變化，并對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素及多因素分析。

結(jié)果：與術(shù)前比較，(1) 術(shù)后第1、2、3、6 天的谷草轉(zhuǎn)氨酶、直接膽紅素均顯著增高；血清白蛋白、膽堿酯酶顯著性下降，血清總膽紅素（不含第6 天）均顯著增高，堿性磷酸酶第1、2、3天顯著性下降，第6天增高；(2) 術(shù)后第1、2天，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶較術(shù)前顯著性降低， 術(shù)后第6天顯著性增高；（3）谷丙轉(zhuǎn)氨酶在術(shù)后第6 天較術(shù)前顯著增高。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。相關(guān)危險(xiǎn)因素分析：單因素分析顯示，心胸比≥0.56 [ P＜0.05，優(yōu)勢(shì)比（OR）=2.900，95%可信區(qū)間（CI）：1.206～6.976]、心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間（ P＜0.05， OR=1.042，95%CI：1.017～1.068）、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（ P＜0.05， OR=1.041，95% CI：1.012～1.070)及術(shù)后第1天乳酸水平( P＜0.05， OR=1.518，95% CI：1.182～1.948）與患者術(shù)后肝功能損害有關(guān)；多因素分析顯示：心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間（P＜0.05，OR=1.033，95% CI： 1.007～1.059）及術(shù)后第1天乳酸水平（P＜0.05，OR=1.340，95% CI： 1.028～1.745）是體外循環(huán)心臟手術(shù)患者肝功能損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

結(jié)論：體外循環(huán)心臟手術(shù)后早期對(duì)多項(xiàng)肝功能指標(biāo)產(chǎn)生影響；心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間及術(shù)后第1 天乳酸水平是體外循環(huán)心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期肝功能損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

體外循環(huán)；圍手術(shù)期；肝功能；危險(xiǎn)因素

Methods: A total of 108 patients with cardiopulmonary bypass surgery were observed for their liver function at prior and 1, 2, 3, 6 days post-operation, the related risk factors for lever damage were studied by uni- and multivariate regression analysis.

Results: Compared with pre-operative indexes, ① at 1, 2, 3 and 6 days post-operation, aspartate aminotransferase (AST), direct bilirubin (DBIL) were increased, serum albumin (ALB), cholinesterase (CHE) were decreased, and at 1, 2, 3 days post-operation, total bilirubin (TBIL) was increased, at 1, 2, 3 days post-operation, alkaline phosphatase (ALP) was decreased, while it increased at 6 days post-operation, all P＜0.05; ② glutamyl endopeptidase (GGT) was decreased at 1, 2 days post-operation, while it increased at 6 days post-operation, P＜0.05;③glutamate pyruvate transaminase (GPT) was increased at 6 days after operation, P＜0.05. Univariate regression analysis indicated that cardiothoracic ratio ≥ 0.56 (P＜0.05, OR=2.900, 95% CI: 1.206～6.976), cardiopulmonary bypass time ( P＜0.05, OR=1.042, 95%CI: 1.017～1.068), aortic clamping time ( P＜0.05, OR=1.041, 95% CI: 1.012～1.070) and lactic acid level at 1 day after operation ( P＜0.05, OR=1.518, 95% CI: 1.182-1.948) were related to post-operative damage of liver function. Multivariate regression

analysis presented that cardiopulmonary bypass time (P＜0.05, OR=1.033, 95% CI: 1.007-1.059) and lactic acid level at 1 day after operation (P＜0.05, OR=1.340, 95% CI: 1.028-1.745) were the independent risk factors for post-operative damage of liver function.

Conclusion: Multiterm of liver function could be damaged at the early stage after cardiopulmonary bypass surgery; cardiopulmonary bypass time and lactic acid level at 1 day after operation were the independent risk factors for perioperative damage of liver function in relevant patients.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:1086.)

心臟手術(shù)因?yàn)轶w外循環(huán)這個(gè)不可避免的特殊因素，對(duì)肝、腎、腦、肺、消化道、凝血機(jī)制、心肌等全身多個(gè)器官均不同程度的損害[1,2]；15%～20%患者在體外循環(huán)術(shù)后第2～4天轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素出現(xiàn)顯著增高[3]，僅約0.4%的患者最終出現(xiàn)肝功能衰竭。因體外循環(huán)術(shù)后的患者需要長期服用抗凝藥，若出現(xiàn)肝功能損傷，不僅影響抗凝藥物使用和調(diào)整，且一旦出現(xiàn)肝功能衰竭，因缺少有效的處理方式[4]，病死率可達(dá)50%以上。本研究回顧性分析了108例體外循環(huán)心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期內(nèi)肝功能的變化趨勢(shì)，并行相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析。

1 資料與方法

臨床資料：選取我院行全麻、低溫、體外循環(huán)的心臟手術(shù)患者108例，男44例（40.74 %），平均年齡（56.02±12.12）歲，平均體外循環(huán)時(shí)間（72.12 ±27.44 ）min。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于18歲，性別、種族不限；（2）術(shù)前肝功能正常；（3）無長期明顯肝功能損害藥物服用史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前肝功能異常；（2）各種急性肝炎以及慢性乙型肝炎活動(dòng)期的患者；（3）治療過程中使用有明確肝功能損害的藥物者。手術(shù)類型：二尖瓣置換術(shù)47例；主動(dòng)脈瓣置換術(shù)22例；二尖瓣+主動(dòng)脈瓣置換術(shù)28例；二尖瓣成形術(shù)為主4例；先天性心臟病畸形矯正3例；心臟良性腫瘤摘除術(shù)3例；贅生物清除術(shù)1例。據(jù)臨床實(shí)踐調(diào)整的肝功能損害的診斷標(biāo)準(zhǔn)：以谷丙轉(zhuǎn)氨酶（正常值5～40 U/L）和（或）谷草轉(zhuǎn)氨酶（正常值8～40 U/L）超過正常值，伴有血清總膽紅素（正常值0～21 μmol/L）和（或）血清直接膽紅素（正常值0～5 μmol/L）增高[5]。

方法：108例患者于術(shù)前、術(shù)后第1、2、3、6天的清晨抽取空腹血液標(biāo)本，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、膽堿酯酶、血清總膽紅素、直接膽紅素、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶；并記錄以下指標(biāo)：年齡、性別、有無高血壓病史、有無糖尿病病史、術(shù)前紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)、有無長期服藥史(均為非明顯肝損藥物)、是否為HBsAg攜帶者、有無長期飲酒史、術(shù)前心胸比、術(shù)前左心室舒張末期內(nèi)徑、有無脂肪肝、有無肝囊腫、心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后第1 天白細(xì)胞水平、術(shù)后乳酸水平（為術(shù)后第1天乳酸最高值）。比較108例患者術(shù)前和術(shù)后第1、2、3、6 天肝功能各指標(biāo)的變化情況；并對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素先行單因素分析，再對(duì)單因素分析有意義的變量進(jìn)行多因素分析。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)肝功能指標(biāo)的比較，采用重復(fù)測(cè)量分析及LSd兩兩比較，圍手術(shù)期肝功能損害的危險(xiǎn)因素采用Logistic回歸分析。P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

108例患者手術(shù)前、術(shù)后肝功能指標(biāo)的變化（表1）：谷草轉(zhuǎn)氨酶、直接膽紅素術(shù)后第1、2、3、6天均較術(shù)前顯著增高；血清白蛋白、膽堿酯酶術(shù)后第1、2、3、6天均較術(shù)前顯著性下降；谷丙轉(zhuǎn)氨酶在術(shù)后第6 天較術(shù)前顯著增高；血清總膽紅素術(shù)后第1、2、3 天均較術(shù)前顯著增高；堿性磷酸酶術(shù)后第1、2、3較天均較術(shù)前顯著性下降，在術(shù)后第6 天較術(shù)前顯著性增高；谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶術(shù)后第1、2 天較術(shù)前顯著性降低，在術(shù)后第6 天顯著性增高；以上比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

肝功能損害危險(xiǎn)因素的單因素分析結(jié)果（表2）：108例體外循環(huán)患者在術(shù)后出現(xiàn)肝功能損害者78例，發(fā)生率為72.22%；108例患者均康復(fù)出院，且78例出現(xiàn)肝功能損害的患者在出院時(shí)肝功能均恢復(fù)正常。術(shù)前心胸比≥0.56 [ P＜0.05，優(yōu)勢(shì)比（OR）=2.900，95%可信區(qū)間（CI）：1.206～6.976] 、心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間（P＜0.05， OR=1.042，95%CI：1.017～1.068）、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（ P＜0.05， OR=1.041，95% CI：1.012～1.070)及

術(shù)后第1 天乳酸水平( P＜0.05， OR=1.518，95% CI：1.182～1.948）與患者術(shù)后的肝功能損害有關(guān)。

體外循環(huán)心臟手術(shù)患者肝功能損害危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析（表3）： 多因素回歸分析顯示，心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間（P＜0.05，OR=1.033，95% CI： 1.007～1.059）及術(shù)后第1 天乳酸水平（P＜0.05，OR=1.340，95% CI： 1.028～1.745）是體外循環(huán)心臟手術(shù)患者肝功能損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后肝功能指標(biāo)的變化

表1 患者術(shù)前、術(shù)后肝功能指標(biāo)的變化

注：與術(shù)前比較*P＜0.05

?

表2 體外循環(huán)手術(shù)患者肝功能損害危險(xiǎn)因素的單因素分析

表3 體外循環(huán)手術(shù)患者肝功能損害危險(xiǎn)因素的Logistic多因素回歸分析

3 討論

肝功能損害是體外循環(huán)心臟手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。成功的體外循環(huán)對(duì)患者肝功能損害大多是輕微的，故本研究中的肝功能損害標(biāo)準(zhǔn)是把正常的基線水平做為正常標(biāo)準(zhǔn)，再根據(jù)此類疾病導(dǎo)致的肝臟損傷的臨床真實(shí)性進(jìn)行小的調(diào)整而制定的。

全面的肝臟功能評(píng)估，對(duì)于確定患者的肝臟功能狀況并指導(dǎo)臨床治療是很有意義的。血清白蛋白代表了肝臟合成功能，反映了肝損害的預(yù)后；在本研究中患者體外循環(huán)手術(shù)術(shù)后第1、2、3、6 天血清白蛋白較術(shù)前均有明顯下降（P＜0.05），因白蛋白的半衰期為長達(dá)20 天，故主要考慮手術(shù)本身導(dǎo)致的血液稀釋及消耗。谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶代表了肝細(xì)胞的完整性，反映肝細(xì)胞的損傷程度；谷丙轉(zhuǎn)氨酶在術(shù)后第6 天較術(shù)前明顯增高（P＜0.05），谷草轉(zhuǎn)氨酶在術(shù)后第1、2、3、6 天較前術(shù)前均明顯增高（P＜0.05）；說明體外循環(huán)影響了肝細(xì)胞完整性，但心肌細(xì)胞中谷草轉(zhuǎn)氨酶含量很高，結(jié)合患者心臟手術(shù)病史，谷草轉(zhuǎn)氨酶前期的增高則主要考慮為心肌損傷所致。血清總膽紅素、直接膽紅素代表了肝臟的代謝與排泄能力，反映了肝功能的損害程度；血清總膽紅素在術(shù)后第1、2、3 天較術(shù)前顯著增高（P＜0.05），直接膽紅素術(shù)后第1、2、3、6 天較術(shù)前均有顯著增高（P＜0.05），該結(jié)果與胡大清等[6]的報(bào)道相似，此結(jié)

果主要考慮為體外循環(huán)的機(jī)械破壞和術(shù)后患者肝臟代謝及排泄功能受損兩方面因素作用所致。血清膽堿酯酶代表了肝臟的合成和儲(chǔ)備功能，反映了肝損害的預(yù)后；術(shù)后患者膽堿酯酶第1、2、3、6 天較術(shù)前均顯著下降（P＜0.05），說明體外循環(huán)心臟手術(shù)術(shù)后肝臟的合成及儲(chǔ)備功能受損。堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶代表了膽管上皮增生或膽道阻塞、炎癥情況，反映了膽管上皮、膽道的損傷程度，炎癥可使堿性磷酸酶增高，當(dāng)出現(xiàn)彌漫性的肝損害時(shí)堿性磷酸酶反而會(huì)降低[7]，而當(dāng)谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶同時(shí)顯著升高時(shí)提示肝膽疾病；在本研究中谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶在術(shù)后均呈現(xiàn)一過性顯著下降，但在術(shù)后第6 天均較術(shù)前有顯著性增高（P＜0.05），提示體外循環(huán)術(shù)后膽管有損害。

全面評(píng)估肝功能的改變對(duì)術(shù)后抗凝藥物、抗生素等的使用都具有重要指導(dǎo)意義，故需要尋找可能影響肝功能的高危因素，做好積極的防范。本研究顯示，術(shù)前心胸比≥0.56、術(shù)中心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間、術(shù)中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)后第1 天乳酸水平與患者肝功能損害有關(guān)。再進(jìn)一步的多因素分析顯示：術(shù)中心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間、術(shù)后第1 天乳酸水平是體外循環(huán)心臟手術(shù)患者肝功能損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

在本研究中心胸比≥0.56為體外循環(huán)心臟手術(shù)患者術(shù)后肝功能損害的可能危險(xiǎn)因素，主要因?yàn)橛倚乃ソ咭鸶勿鲅隆?/p>

體外循環(huán)時(shí)的低溫環(huán)境對(duì)肝細(xì)胞有損害作用，可使肝細(xì)胞出現(xiàn)小泡樣脂肪變的病理變化[8]；體外循環(huán)下的血流運(yùn)動(dòng)呈一種控制性人工休克狀態(tài)[9，10]，可引起肝細(xì)胞的功能損害；體外循環(huán)時(shí)血液因接觸非生理界面引起的全身炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致肝臟功能損傷，有研究表明高氧會(huì)加重此全身炎癥反應(yīng)[11]。綜上，體外循環(huán)過程中諸多因素對(duì)肝功能均有損害作用，故體外循環(huán)的暴露時(shí)間越長對(duì)肝功能的損害就越重。本研究顯示術(shù)中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間是患者圍手術(shù)期肝功能損害的危險(xiǎn)因素，心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間是圍手術(shù)期肝功能損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這就需要外科醫(yī)生提高手術(shù)速度，縮短體外循環(huán)時(shí)間，減少患者暴露于這種非生理狀態(tài)的時(shí)間。另外不斷的研究及探索尋求更合適的體外循環(huán)過程中的低溫標(biāo)準(zhǔn)，更符合生理血流運(yùn)動(dòng)狀態(tài)以及心肺轉(zhuǎn)流機(jī)器血液接觸的非生理界面的更好材料，盡量避免體外循環(huán)過程中高氧的暴露亦可有效減輕其對(duì)肝功能的損害。

血乳酸水平是組織灌注及代謝的最常用的評(píng)價(jià)指標(biāo)。本研究中乳酸為術(shù)后第1天乳酸最高值，是患者圍手術(shù)期組織灌注結(jié)果的表現(xiàn)，代表了體外循環(huán)手術(shù)過程中及術(shù)后第1 天患者組織臟器灌注情況。研究結(jié)果顯示術(shù)后第1 天乳酸水平是體外循環(huán)心臟手術(shù)患者肝功能損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故此提示術(shù)中及術(shù)后組織灌注不足可導(dǎo)致患者術(shù)后的肝功能損害。為此更多的灌注監(jiān)測(cè)可能對(duì)于圍手術(shù)期患者組織灌注的管理具有更積極的意義。混合靜脈血氧飽和度可有效反映患者全身臟器的灌注情況；動(dòng)—靜脈血二氧化碳分壓差亦可較好的反應(yīng)組織灌注及代謝狀態(tài)[12]，既往研究提示動(dòng)—靜脈血二氧化碳分壓差越大，組織灌注就越不足[13-15]，希望進(jìn)行前瞻性的研究，探討更多的監(jiān)測(cè)指標(biāo)；雖然監(jiān)測(cè)并不是最終目標(biāo)，不能改善患者的預(yù)后[16]，但我們可以借助于監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)患者組織灌注情況做出正確的評(píng)估，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者圍手術(shù)期容量、組織灌注的精確管理，從而改善肝功能水平，改善預(yù)后。

綜上所述，體外循環(huán)心臟手術(shù)對(duì)肝功能多個(gè)生化指標(biāo)有影響，損害肝臟合成、代謝、排泄等多個(gè)功能，甚至損傷肝膽管上皮及肝細(xì)胞的完整性。對(duì)于術(shù)前肝功能正常的患者體外循環(huán)心臟手術(shù)過程中多個(gè)因素可損害患者肝功能，其中心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間及術(shù)后第1天乳酸水平為其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。熟練掌握手術(shù)技術(shù)縮短手術(shù)時(shí)間和有效的組織灌注監(jiān)測(cè)，以保證早期充足的液體復(fù)蘇，是減輕體外循環(huán)肝功能損害的最重要手段，可有效減輕因此所致的肝功能損害，避免肝功能衰竭、術(shù)后抗凝治療的嚴(yán)重出血并發(fā)癥，從而降低患者的住院費(fèi)用，減少病死率。

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The Liver Function Changes and Risk Factor Analysis in Patients at Peri-operative Period of Cardiopulmonary Bypass Surgery

XU Wang-lan**, FANG Qiang.
Intensive Care Unit, First Affliated Hospital of Zhejiang University, Hangzhou (310003), Zhejiang, China

Objective: To observe the liver function changes and to analyze the risk factors in patients at peri-operative period of cardiopulmonary bypass surgery.

Cardiopulmonary bypass; Peri-operative period; Liver function; Risk factors

2014-12-01）

（編輯：曹洪紅）

310003 浙江省杭州市，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 ICU

徐網(wǎng)蘭 主治醫(yī)師 碩士 主要從事心臟手術(shù)圍手術(shù)期研究 Email：xuwanglan123_123@163.com 通訊作者：方強(qiáng)

Email：fangqicu@163.com*現(xiàn)就職于武警浙江省總隊(duì)醫(yī)院嘉興醫(yī)院**Now working at Hospital of the Armed Police Corpsin Zhejiang

R541

A

1000-3614（2015）11-1086-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015. 11.013