老年人下肢動脈粥樣硬化與心血管危險因素相關性分析

劉琴，柯大智，陳慶偉，李桂瓊，鄧瑋

老年人下肢動脈粥樣硬化與心血管危險因素相關性分析

劉琴，柯大智，陳慶偉，李桂瓊，鄧瑋

目的：探討老年人下肢動脈粥樣硬化與心血管危險因素的相關性。

方法：連續(xù)入選2013-05至2014-11于我科住院行下肢動脈彩色超聲的患者700例，根據年齡分為青中年組（n=83例）、老年組（n=377例）、高齡老年組（n=240例），根據下肢動脈彩色超聲對動脈硬化嚴重程度評分標準，其中正?；颊?12例、輕度硬化患者81例、中度硬化患者466例、重度硬化患者41例，比較其危險因素的差異。

結果：二分類多因素非條件Logistic回歸分析示，年齡、吸煙、糖尿病史、血清尿酸（UA）、踝肱指數（ABI）是下肢動脈粥樣硬化的獨立危險因素[回歸系數（B）分別為：0.144，1.496，0.963，0.004，-2.510；95%可信區(qū)間（CI）：1.120～1.190，2.257～8.824，1.456～4.716，1.001～1.007，0.012～0.534；P值：0.000，0.000，0.001，0.006，0.009]；有序多分類Logistic回歸分析顯示，年齡、男性、吸煙、ABI、UA、高血壓病史與動脈硬化嚴重程度相關（回歸系數分別為：0.130，0.737，0.592，-3.365，0.003，0.735；95%CI：0.097～0.162，0.222～1.252，0.052～1.132，-4.674～-2.055，0.001～0.005，0.313～1.157；P值：0.000，0.005，0.032，0.000，0.005，0.001）；與青中年組相比，老年組、高齡老年組中、重度硬化病變率明顯較高；高齡老年組中、重度硬化病變率亦較老年組高（P均＜0.01），差異有統計學意義；隨著增齡，下肢動脈粥樣硬化嚴重程度評分升高，差異有統計學意義（P＜0.01）。

結論：與青中年相比，老年人下肢動脈粥樣硬化程度較重；增齡、吸煙、糖尿病史、UA、ABI是下肢動脈粥樣硬化的獨立危險因素；其嚴重程度與高齡、男性、吸煙、UA、ABI、高血壓病史相關。

老年人；下肢動脈粥樣硬化；心血管危險因素；彩色多普勒超聲

Methods: A total of 700 consecutive patients receive lower extremity Color Doppler ultrasound in our hospital from 2013-05 to 2014-11 were investigated. The patients were divided into 3 age groups: Young and middle group, n=83, Elder group, n=377 and Senile group, n=240. Based on ultrasound scoring system, the patients were divided into 4 groups: Normal group, n=112, Mild atherosclerosis (Mild) group, n=81, Moderate group, n=466 and Severe group, n=41. The cardiovascular risk factors among different groups were compared.

Results: Multivariate unconditional logistic regression analysis showed that age, smoking, history of diabetes, uric acid (UA), ankle-brachial index (ABI) were the independent risk factors for LEAD (B=0.144, 1.496, 0.963, 0.004, -2.510; 95% CI: 1.120-1.190, 2.257-8.824, 1.456-4.716, 1.001-1.007, 0.012-0.534; P=0.000, 0.000, 0.001, 0.006, 0.009 respectively. Ordinal logistic regression analysis indicated that age, male gender, smoking, ABI, UA, history of hypertension were related to the severity of atherosclerosis (B=0.130, 0.737, 0.592, -3.365, 0.003, 0.735; 95% CI: 0.097-0.162, 0.222-1.252, 0.052-1.132, -4.674 to -2.055, 0.001-0.005, 0.313-1.157; P=0.000, 0.005, 0.032, 0.000, 0.005, 0.001 respectively. Compared with Young and Middle groups, Elder and Senile groups had increased rates of moderate and

severe arteriosclerotic lesions; compared with Elder group, Senile group presented the higher incidence of moderate and severe lesions, all P＜0.01. With elevated age, the severity score of LEAD increased accordingly, P＜0.01.

Conclusion: Lower extremity atherosclerosis lesions were more severe in elder patient, and it was particularly severe in senile patients.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:1076.)

下肢動脈粥樣硬化性疾?。↙EAD）是全身動脈硬化在肢體局部的表現，是老年人常見的一種肢體慢性缺血性疾病，已被NCEP ATPⅢ[1]列為冠心病的等危癥。臨床上，LEAD涵蓋了一組臨床特點、危險層次及預后極不均一的疾病群體，目前人們已對老年LEAD及其相關危險因素開展研究，但不同年齡層次、不同嚴重程度LEAD與各危險因素之間的相關性及特點尚不完全清楚。本文針對老年（特別是高齡老年人）這一特殊群體，通過彩色多普勒超聲檢測患者下肢動脈粥樣硬化情況，比較各年齡層次、不同嚴重程度LEAD各危險因素的特點，分析其相關性，探討高危因素，為其防治提供依據。

1 資料與方法

對象:連續(xù)選取2013-05至2014-11于我院老年病科行下肢動脈彩色多普勒超聲檢查的住院患者共700例。根據年齡分為青中年組（42～59歲）83例，平均（54.99±4.18）歲；老年組（60～79歲）377例，平均（70.01±5.87）歲；高齡老年組（80～100歲）240例，平均（84.06±3.51）歲。根據動脈硬化嚴重程度，其中正常患者112例，平均（62.51±7.96）歲，輕度硬化81例，平均（68.14±8.17）歲，中度硬化466例，平均（75.65±9.49）歲，重度硬化41例，平均（81.88±7.12）歲。排除標準[2]：（1）急性動脈栓塞；（2）血栓閉塞性脈管炎；（3）多發(fā)性大動脈炎；（4）結節(jié)性多動脈炎；（5）特發(fā)性動脈血栓形成；（6）需與可引起假性間歇性跛行的其他疾病，包括神經根壓迫、椎管狹窄、有癥狀的貝克氏囊腫、慢性肌筋膜綜合征、神經性疼痛、髖關節(jié)炎等鑒別。

方法: （1）臨床資料：對所有研究對象詳細詢問病史，記錄年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史。檢測血清甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血清肌酐（Cr）、尿酸（UA）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血漿纖維蛋白原（Fib）、空腹血糖（FBG）、早餐后2小時血糖（2hPBG）；收集研究對象的血壓、身高（cm）、體重（kg）、踝肱指數（ABI）值，計算體重指數（BMI）=體重/身高2（kg/m2）。（2） 診斷標準：采用GE vivid7型彩色多普勒超聲檢測儀，線陣式探頭頻率10 MHz，受檢者充分暴露下肢，取仰臥或俯臥位，檢測股總動脈、股深動脈、股淺動脈、腘動脈、脛前動脈、脛后動脈。動脈內中膜厚度（IMT）測量和增厚標準: 上述任一動脈橫斷面IMT最厚處測量，正常IMT＜1.0 mm[3，4]，IMT≥1.0 mm定義為內膜增厚。斑塊定義及測量[4]: 下肢動脈橫斷面IMT最厚處測量，局限性IMT增厚凸入動脈管腔≥0.5 mm，或較周圍IMT增加超過50%，或IMT＞1.5 mm定義為斑塊。根據下肢動脈彩色超聲結果進行嚴重程度評分[5]，標準：①動脈內膜厚度：正常（＜1 mm）0分，輕度增厚（1.0～1.2 mm）1分，中重度增厚（＞1.2 mm）2分。②硬化程度：正常0分，輕度硬化（內膜不厚但回聲強，無斑塊）1分，中重度硬化（輕度伴斑塊或狹窄）計2分。③斑塊：正常0分，單發(fā)1分，多發(fā)2分，彌漫3分。④狹窄：正常0分，輕度狹窄（狹窄30%～50%）1分，中重度狹窄（狹窄50%～75%）2分，閉塞（＞75%～無血流）3分。用總分評定病變嚴重性：①0分為正常。②＜10分為輕度。③ 10～19分為中度。④≥20分為重度。

2 結果

不同年齡組間臨床基線資料比較（表1）: 與青中年組比較，老年組人群高血壓患病率、Fib、Cr、

hs-CRP較高，DBP、TC、ABI較低；差異有統計學意義（P均＜0.05～0.01）。與青中年組比較，高齡老年組高血壓患病率、SBP、Fib、Cr、UA、hs-CRP較高，BMI、DBP、TG、TC、LDL-C、ABI較低，差異有統計學意義（P均＜0.05～0.01）。與老年組比較，高齡老年組高血壓患病率、Fib、Cr、UA、hs-CRP較高，BMI、DBP、TG、TC、ABI較低，差異有統計學意義（P均＜0.05～0.01）。

不同嚴重程度下肢動脈粥樣硬化患者基線資料比較（表2）： 隨動脈硬化嚴重程度加重，年齡呈明顯上升趨勢，差異有統計學意義（P均＜0.01）。與正?；颊弑容^，輕度硬化患者Cr、UA較高，ABI較低，差異有統計學意義（P均＜0.05～0.01）；與正?；颊呦啾?，中度硬化患者具有較高的男性百分比、吸煙率、高血壓及糖尿病患病率，SBP、FBG、2 h PBG、Fib、Cr、UA、hs-CRP亦較高，BMI、TC、HDL-C、ABI較低，差異有統計學意義（P均＜0.05～0.01）；與正?；颊呦啾龋囟扔不颊呔哂懈叩哪行园俜直?、吸煙率、高血壓患病率，SBP、2 h PBG、HbA1c、Fib、Cr、UA、hs-CRP均較高，而TC、HDL-C、ABI較低，差異有統計學意義（P均＜0.05～0.01）。與輕度硬化患者比較，中度硬化患者男性百分比、高血壓患病率、SBP、FBG、Cr、UA較高，HDL-C、ABI較低，差異有統計學意義（P均＜0.05～0.01）；與輕度硬化患者相比，重度硬化患者男性百分比、吸煙率、高血壓患病率、SBP、Fib、Cr、UA、hs-CRP更高，ABI明顯偏低，差異有統計學意義（P均＜0.05～0.01）；與中度硬化患者比較，重度硬化患者高血壓患病率、Fib、UA較高，ABI較低，差異有統計學意義（P均＜0.01）。

不同年齡組下肢動脈粥樣硬化嚴重程度比較（表3）： 年齡越大，嚴重程度評分越高（P均＜0.01）。與青中年組相比，老年組、高齡老年組中、重度硬化病變率明顯較高；高齡老年組中、重度硬化病變率較老年組高（P均＜0.01）。

下肢動脈粥樣硬化危險因素的多因素分析（表4）: 以有無下肢動脈粥樣硬化為因變量，各危險因素為自變量進行多因素非條件Logistics回歸分析，年齡、吸煙、糖尿病史、UA、ABI是下肢動脈粥樣硬化的獨立危險因素（P均＜0.01），其中ABI與其呈負相關。

與下肢動脈粥樣硬化嚴重程度相關的危險因素（表5）：以下肢動脈粥樣硬化嚴重程度為因變量，以各危險因素為自變量進行有序多分類Logistic回歸分析，年齡、男性、吸煙、ABI、UA、高血壓病史與動脈硬化嚴重程度相關（P均＜0.05）。

表1 不同年齡組間臨床基線資料比較

表1 不同年齡組間臨床基線資料比較

注： BMI：體重指數; SBP：收縮壓; DBP：舒張壓; FBG：空腹血糖; 2 h PBG：早餐后2 h血糖; HbA1c：糖化血紅蛋白; TG：甘油三酯; TC：膽固醇; HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇; LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇; Fib：血漿纖維蛋白原; Cr：血清肌酐; UA：尿酸; hs-CRP：超敏C反應蛋白; ABI：踝肱指數。與青中年組比較*P＜0.05**P＜0.01；與老年組比較△P＜0.05△△P＜0.01。1 mmHg=0.133 kPa

?

表2 不同程度下肢動脈粥樣硬化基線資料比較

表2 不同程度下肢動脈粥樣硬化基線資料比較

注：根據下肢動脈彩色多普勒超聲結果將其硬化嚴重程度評分：0分為正常；＜10分為輕度；10～19分為中度；≥20分為重度。與正常患者比較*P＜0.05**P＜0.01；與輕度硬化患者比較△P＜0.05△△P＜0.01；與中度硬化患者比較▲▲P＜0.01。余注見表1

?

表3 不同年齡組下肢動脈粥樣硬化嚴重程度比較

表4 各危險因素與下肢動脈粥樣硬化的相關性

表5 下肢動脈粥樣硬化嚴重程度相關的危險因素 （有序多分類Logistic回歸分析）

3 討論

本研究通過彩色多普勒超聲檢測下肢動脈內膜厚度、硬化程度、斑塊及狹窄，診斷LEAD并按其嚴重程度分組，著重對高齡老年及不同程度動脈硬化人群進行分析研究，探討其特點及危險因素分布。

本研究顯示，年齡越大，動脈硬化嚴重程度評分越高；老年、高齡老年組中、重度硬化病變率明顯較高；多因素回歸分析顯示增齡是下肢動脈粥樣硬化的獨立危險因素，且與其嚴重程度密切相關。伴隨增齡，血管彈性減退，內皮細胞逐漸凋亡、內皮功能下降；合并心血管及代謝性疾病漸增多，協同促進動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展。因此，增齡是動脈粥樣硬化不可控制的危險因素。

本研究發(fā)現，中、重度下肢動脈硬化患者男性百分比顯著高于正常及輕度硬化患者，有序多分類回歸分析亦顯示男性與動脈硬化嚴重程度呈正相關。Framingham研究顯示，男性下肢動脈硬化閉塞癥患病率相對高于同齡女性。其致動脈粥樣硬化可能與男性睪酮水平有關，老年睪酮水平降低，低睪酮水平可降低血管內皮功能而促發(fā)動脈粥樣硬化[6]。研究表明血睪酮水平與TC、TG、LDL-C、脂蛋白（a）呈負相關[7]，均可促進動脈粥樣硬化的形成。

本研究顯示，中、重度下肢動脈硬化患者吸煙率明顯較高，多因素Logistic回歸分析示吸煙與下肢動脈粥樣硬化及其嚴重程度密切相關。香煙中的有害物質使血管內皮功能受損，合成釋放一氧化氮減少，內皮依賴性血管舒張功能受損，同時可促進血小板聚集、黏附和纖維蛋白原沉積[8]，誘發(fā)動脈粥樣硬化。亦有研究提出吸煙可促進TC在動脈內膜下沉積，同時降低HDL-C水平[9]，協同促進動脈粥樣硬化的形成與發(fā)展。Framingham研究強調，吸煙者外周動脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生率是非吸煙者的2～4倍。

高血壓是冠心病、腦卒中、動脈粥樣硬化的主要危險因素。本研究中，高血壓患病率隨增齡上升，合并下肢動脈硬化嚴重程度加劇。老年、高齡老年組高血壓患病率較青中年組增加，高齡老年組高血壓患病率亦較老年組增加；中、重度下肢動脈硬化患者高血壓患病率較正常及輕度硬化者高，重度硬化患者高血壓患病率亦較中度硬化者高，且以收縮壓升高為主。有序多分類Logistic回歸分析顯示高血壓與動脈粥樣硬化嚴重程度密切相關。Framingham研究報道在男性高血壓患者中外周動脈粥樣硬化疾病患病率為非高血壓患者的2.5倍，女性為3.9倍。

本研究發(fā)現，中度下肢動脈硬化患者糖尿病患病率、FBG、2h PBG較正?；颊吒?，重度硬化患者2h PBG、HbA1c較正?；颊吒?，提示血糖控制不良會促進下肢動脈粥樣硬化的發(fā)生。多因素Logistic回歸分析亦顯示糖尿病是下肢動脈粥樣硬化的獨立危險因素。糖尿病引起動脈硬化是一個長期、慢性的過程，其機制可能是：血糖升高，氧化應激性增加，大量自由基產生致血管內皮細胞功能障礙，強化白細胞與內皮細胞間的相互作用，低密度脂蛋白氧化和糖基化及糖基化終產物沉積引起的一系列連鎖反應[10]。糖尿病患者下肢血管疾病患病率是非糖尿病患者的20倍[11]。

本研究中，隨增齡及動脈硬化程度加重，TG、TC、LDL-C呈降低趨勢，與既往高血脂引起動脈粥樣硬化的結論不符，其原因可能與絕大多數老年人既往合并高脂血癥或動脈硬化性疾病長期服用調脂藥物有關。研究認為高血脂可引起內膜增厚，內彈力板部分斷裂，內膜下脂質和膠原纖維沉積、泡沫細胞和炎性細胞浸潤、平滑肌細胞遷移、增生，這是動脈粥樣硬化的病理表現，也是血管重塑的病理學基礎[12]。本研究HDL-C隨增齡、動脈硬化程度加重而漸降低，中、

重度動脈硬化患者明顯低于正常患者。HDL-C將膽固醇逆向運輸至肝臟降解，降低膽固醇水平，從而抵抗動脈粥樣硬化，HDL-C降低致血管內皮細胞中膽固醇積聚，加速動脈粥樣硬化的形成與發(fā)展。

ABI公認為下肢血管疾病的早期篩查、診斷方法，本研究進一步驗證了其可靠性及與彩色超聲診斷的一致性。本研究發(fā)現，隨增齡、下肢動脈硬化嚴重程度加重，ABI明顯降低，Logistic回歸分析亦提示其與下肢動脈粥樣硬化呈負相關。

此外，本研究可見隨增齡、下肢動脈硬化嚴重程度加重，UA、Cr、Fib、hs-CRP漸升高，多因素Logistic回歸分析顯示UA是下肢動脈粥樣硬化的獨立危險因素，且與其嚴重程度相關。上述因素均是動脈粥樣硬化性疾病常見危險因子，通過多種途徑參與其發(fā)生、發(fā)展。

動脈粥樣硬化被視為一種與衰老相關的疾病，本研究特別關注高齡老年人這一特殊群體，表2中可見高齡老年組高血壓患病率明顯升高，呈SBP升高、DBP降低，符合老年人以收縮壓升高為主，脈壓差增大的特點；UA、Cr、Fib、hs-CRP亦顯著升高，如上所述，它們協同促進下肢動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展。高齡老年人下肢動脈粥樣硬化除上述傳統危險因素外，與細胞生理性老化亦相關，動脈粥樣硬化斑塊作為細胞衰老的證據顯示其特征為細胞增殖減少，不可逆的細胞生長停滯和凋亡，DNA損傷升高，端?？s短和功能障礙，細胞衰老促進動脈粥樣硬化的進展[13]。炎癥反應學說作為動脈粥樣硬化的發(fā)病機理之一，衰老與動脈壁炎癥活動的增強亦有關，伴隨增齡血管黏附分子1（VCAM-1）水平顯著升高，VCAM-1表達的內皮細胞介導單核細胞粘附和聚集于內皮邊緣，參與動脈粥樣硬化的形成[14]。平滑肌細胞（VSMCs）增殖是動脈粥樣硬化的一個關鍵性事件，老化使VSMCs從中膜遷移積聚到血管內膜，致動脈內膜增厚誘發(fā)動脈粥樣硬化；VSMCs屬性改變是動脈壁病理學的重要事件，它導致隨老化引起的血管重塑和功能下降，促進動脈粥樣硬化的進展[15]。動物實驗表明，血液中來源于骨髓的內皮祖細胞隨年齡增長而漸耗竭，致內皮祖細胞修復內皮損傷的能力下降，更易形成動脈粥樣斑塊，促發(fā)動脈粥樣硬化性疾病[16]。綜上，高齡老年人群受多重傳統危險因素和衰老引起機體本身的病理生理學改變的影響，致下肢動脈粥樣硬化加重。

本研究的局限性：因大多受試者合并高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥等慢性疾病，在入院前及住院期間均按相應適應癥不同程度地接受調脂藥物、血管擴張藥物、抗血小板藥物、降糖藥物等治療，所以上述藥物對動脈粥樣硬化的影響及相關性難以衡量。

綜上所述，本研究發(fā)現老年人下肢動脈粥樣硬化與多種心血管危險因素相關。增齡、吸煙、糖尿病史、UA、ABI是下肢動脈粥樣硬化的獨立危險因素，且高齡、男性、吸煙、UA、ABI、高血壓病史與其嚴重程度相關?？刂粕鲜鑫ｋU因素對延緩乃至逆轉下肢動脈硬化的發(fā)展尤為重要，將降低其致殘率、致死率，進而提高老年下肢動脈粥樣硬化患者生活質量與期望壽命。

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Relationship Between Lower Extremity Atherosclerosis and Cardiovascular Risk Factors in Elder People

LIU Qin, KE Da-zhi, CHEN Qing-wei, LI Gui-qiong, DENG Wei.
Department of Geriatrics Cardiology, Second Affliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing (400010), China

Objective: To explore the relationship between lower extremity atherosclerosis disease (LEAD) and cardiovascular risk factors in elder people.

Elder people; Lower extremity atherosclerosis; Cardiovascular risk factors; Color Doppler ultrasound

2015-03-03)

(編輯：汪碧蓉)

重慶市衛(wèi)計委醫(yī)學科研項目（NO:07-2-103,NO:2015MSXM019）

400010 重慶市，重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 老年心血管科

劉琴 碩士研究生 主要從事老年心血管疾病的基礎與臨床研究 Email：liuqincq@163.com 通訊作者：柯大智 Email：kedazhili@163.com

R54

A

1000-3614（2015）11-1076-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.11.011