冠狀動(dòng)脈慢血流患者的臨床特點(diǎn)

王靜，李莉，李勇，馮建啟，彭城，刁軍，郝驥，武維恒

冠心病研究

冠狀動(dòng)脈慢血流患者的臨床特點(diǎn)

王靜*，李莉，李勇，馮建啟，彭城，刁軍，郝驥，武維恒

目的：探討冠狀動(dòng)脈慢血流患者的臨床及其解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)。

方法：入選2013-01至2015-01于本院行冠狀動(dòng)脈造影檢查，結(jié)果示血管無(wú)明顯病變（狹窄＜40%） 但采用心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）血流計(jì)幀法，造影劑通過(guò)至少1支冠狀動(dòng)脈的幀數(shù)＞27幀的56例患者為慢血流組，同期冠狀動(dòng)脈造影無(wú)明顯狹窄且血流正常的患者55例作為對(duì)照組。統(tǒng)計(jì)多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，利用多因素Logistic回歸分析紅細(xì)胞體積（MCV）與冠狀動(dòng)脈慢血流的相關(guān)性。

結(jié)果：慢血流組的MCV [90.4（87.5，92.7） fL]、紅細(xì)胞分布寬度變異系數(shù)[RDW-CV，12.5（12.3，13.2）%]顯著低于對(duì)照組[92.3（90.1，94.3） fL、13.0（12.7，13.4） %， P＜0.05]；慢血流組的紅細(xì)胞血紅蛋白濃度[MCHC，337（332，347） g/L]、回旋支動(dòng)脈的遠(yuǎn)端分支數(shù)[3（2，4）支]顯著高于對(duì)照組[328（322，338） g/L、2（2，3）支，P＜0.05]。多因素Logistic回歸分析示，MCV與冠狀動(dòng)脈慢血流呈負(fù)相關(guān)（偏回歸系數(shù)=-0.138，P=0.015）。兩者的Spearman等級(jí)相關(guān)分析結(jié)果，MCV與冠狀動(dòng)脈血流幀數(shù)呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.201，P=0.009）。

結(jié)論：紅細(xì)胞變形可能參與了冠狀動(dòng)脈慢血流的病理生理過(guò)程。

冠狀動(dòng)脈慢血流；紅細(xì)胞；男性；冠狀動(dòng)脈；解剖

Methods: We summarized the patients without coronary angiography (CAG) proved coronary stenosis (stenosis ＜ 40%) while with TIMI indicated CSF in our hospital from 2013-01 to 2015-01. The patients were divided into 2 groups: CSF group, n=56 patients having at least 1 major coronary artery with TIMI frame counts ＞ 27 and Control group, n=55 patients with normal coronary fow. The related laboratory indexes were examined and relationship between MCV and CSF was studied by multi-logistic regression analysis.

Results: In CSF group, MCV 90.4 (87.48, 92.65) fL and RDW-CV 12.5 (12.30, 13.18) % were lower than those in Control group 92.3 (90.1, 94.3) fL and 13(12.7, 13.4) %, P＜0.05; while MCHC 337 (332, 347) g/L and the number of left circumfex distal braches involved 3 (2, 4) were higher than those in Control group 327.5 (322, 338) g/L and 2 (2, 3), P＜0.05. Multi-logistic regression analysis showed that MCV was negatively related to CSF (partial regression coefficient= -0.138, P=0.015), Spearman rank correlation analysis presented that MCV was negatively related to TIMI frame counts (r= -0.201, P=0.009).

Conclusion: Deformability of red blood cells might be involved in pathogenesis of CSF in relevant patients.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:1035.)

冠狀動(dòng)脈慢血流( CSF )是指在排除冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后、心肌病、心臟瓣膜病、自身免疫性疾病、腫瘤及其他重要臟器或全身性疾病等因素后，冠狀動(dòng)脈造影中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈存在明顯病變，而遠(yuǎn)端血流灌注延遲的現(xiàn)象。自1972年Tambe等[1]首次提出CSF這一現(xiàn)象以來(lái)，越來(lái)越多的人開(kāi)始關(guān)注并致力于CSF的研究，但目前關(guān)于CSF的病因和發(fā)病機(jī)制仍不清楚。本研究旨在探討冠狀動(dòng)脈慢血流患者的臨床特點(diǎn)及冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)對(duì)冠狀動(dòng)脈慢血流的影響。

1 資料與方法

一般資料：選取2013-01至2015-01因懷疑冠心病于本院行冠狀動(dòng)脈造影檢查，結(jié)果示血管無(wú)明顯病變（狹窄＜40%）但心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）血流計(jì)幀法或校正的TIMI計(jì)幀法，造影劑通過(guò)至少1支冠狀動(dòng)脈的幀數(shù)＞27幀的56例患者為慢血流組。同期冠狀動(dòng)脈造影無(wú)明顯狹窄且血流正常的患者55例為對(duì)照組。兩組均排除患有冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后、心肌病、心臟瓣膜病、自身免疫性疾病、腫瘤及其他重要臟器或全身性疾病等。

冠狀動(dòng)脈造影及CSF的診斷標(biāo)準(zhǔn)：選取冠狀動(dòng)脈造影的正位加頭位20°、右前斜位30°加足位20°、右前斜位30°加頭位20°，分別用于計(jì)算右冠狀動(dòng)脈、回旋支動(dòng)脈、前降支動(dòng)脈的TIMI幀數(shù)。采用Gibson等[2]的TIMI血流計(jì)幀法和校正的TIMI計(jì)幀法定量評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈血流，圖像采集速度為30幀/s時(shí)，造影劑通過(guò)至少1支冠狀動(dòng)脈的幀數(shù)＞27幀（由于前降支動(dòng)脈較長(zhǎng)，將前降支動(dòng)脈的TIMI幀數(shù)除以1.7，得到校正的前降支TIMI幀數(shù)）。

實(shí)驗(yàn)室及臨床其他指標(biāo)：記錄兩組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均為患者入院后次日晨空腹抽取肘靜脈血送本院檢驗(yàn)科，采用日本西森美康XT-1800i型全自動(dòng)五分類血球儀和日立7600-020型全自動(dòng)生化分析儀分析。同時(shí)記錄患者的高血壓、糖尿病、及冠心病家族史等。

冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)：記錄兩組患者冠狀動(dòng)脈的管腔指數(shù)（各冠狀動(dòng)脈開(kāi)口直徑與中段直徑之比）和遠(yuǎn)端分支數(shù)（右冠狀動(dòng)脈分叉處以遠(yuǎn)、回旋支動(dòng)脈第一鈍緣支以遠(yuǎn)、前降支動(dòng)脈中段以遠(yuǎn)所有直徑＞0.1 mm的血管）

2 結(jié)果

兩組患者臨床指標(biāo)的比較（表1）：兩組患者的年齡及男性比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。慢血流組與對(duì)照組比較，回旋支動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支數(shù)多（P＜0.05），右冠狀動(dòng)脈、回旋支動(dòng)脈、前降支動(dòng)脈的TIMI血流幀數(shù)升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.001）。慢血流組與對(duì)照組比，紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）升高（P＜0.001），紅細(xì)胞體積（MCV，P=0.003）、紅細(xì)胞分布寬度變異系數(shù)（RDW-CV, P=0.001）降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

注：MCHC：紅細(xì)胞血紅蛋白濃度；MCV：紅細(xì)胞體積；RDW-CV：紅細(xì)胞分布寬度變異系數(shù)。*不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)） 表示

?

受試者工作曲線下面積分析結(jié)果（表2）：MCV越?。≒=0.003）、RDW-CV越?。≒=0.001）、MCHC越大（P＜0.001），回旋支遠(yuǎn)端分支數(shù)越多（P=0.013），慢血流的可能性越大。

表2 受試者工作曲線下面積分析結(jié)果

冠狀動(dòng)脈慢血流的影響因素：將t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)采用多因素Logistic回歸模型分析顯示，MCV與冠狀動(dòng)脈慢血流呈負(fù)相關(guān)（偏回歸系數(shù)=-0.138，P=0.015，表3）。 將MCV與冠狀動(dòng)脈血流等級(jí)（冠狀動(dòng)脈血流正常為一級(jí)、血流慢為二級(jí)）之間進(jìn)行Spearman等級(jí)相關(guān)分析，結(jié)果MCV與冠狀動(dòng)脈血流幀數(shù)呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.201，P=0.009）。

表3 多因素Logistic回歸模型分析

3 討論

目前關(guān)于CSF的發(fā)病機(jī)制仍不明確，其可能的發(fā)病機(jī)制、病理生理改變有解剖結(jié)構(gòu)的改變而引起的血流動(dòng)力學(xué)異常、血管內(nèi)皮功能失調(diào)、早期動(dòng)脈粥樣硬化、炎癥反應(yīng)、微血管病變、血液成分異常以及胰島素抵抗等，其發(fā)病率在1%～7%之間，在本研究中，CSF的發(fā)病率為5.28%。

Nie等[3]和Kantarcia等[4]對(duì)CSF患者的冠脈解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析后顯示冠狀動(dòng)脈扭曲系數(shù)及遠(yuǎn)端分支數(shù)、冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端與升主動(dòng)脈夾角同CSF存在相關(guān)性。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)原理，解剖因素的變化可引起血流速度的改變。當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)時(shí)，一氧化氮和內(nèi)皮素1的釋放失衡，一氧化氮與內(nèi)皮素1的比值下降，可誘發(fā)血管痙攣、促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展，Celebi等[5]和Camsarl等[6]對(duì) CSF的研究結(jié)果示CSF患者血漿中的內(nèi)皮素1水平顯著升高，說(shuō)明內(nèi)皮功能失調(diào)參與了CSF的發(fā)生發(fā)展。而早期動(dòng)脈粥樣硬化與內(nèi)皮功能的損傷互為因果，且早期動(dòng)脈粥樣硬化亦可引起冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)的改變，Erdogan等[7]的研究也證明CSF患者的心外膜脂肪組織顯著增厚。Mangieri等[8]對(duì)CSF患者的心肌進(jìn)行活組織檢查發(fā)現(xiàn)，微血管局部細(xì)胞水腫、細(xì)胞核固縮或形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)皮變性、內(nèi)膜增厚、纖維肌性增生、管腔變小等。無(wú)論是早期動(dòng)脈粥樣硬化還是內(nèi)皮功能的失調(diào)或是微血管病變，都會(huì)引起相關(guān)炎癥因子的釋放增加，Yurtdas等[9]將53位CSF患者同30位對(duì)照人員比較后發(fā)現(xiàn)CSF患者靜息狀態(tài)下血漿中的高敏C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素6、髓過(guò)氧化物酶顯著升高，且三支血管異?；颊叩母呙鬋反應(yīng)蛋白、髓過(guò)氧化物酶顯著高于單支血管異常。亦有研究發(fā)現(xiàn)CSF患者的血漿中細(xì)胞間粘附因子1、血管細(xì)胞黏附因子1和E選擇素明顯高于對(duì)照組[10]。以上研究均表明炎癥反應(yīng)在CSF的發(fā)病機(jī)制中起著重要的作用。

有研究顯示血小板體積、大血小板比率、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比值、白蛋白[11]、總膽紅素[12]、尿酸[13]、肌酐、纖維蛋白原[14]等因素可能與CSF相關(guān)，本研究中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)上述因素同CSF的相關(guān)性，但男性患者所占比例為76.79%，說(shuō)明在CSF中，男性更易發(fā)病。

本研究發(fā)現(xiàn)，在校正回旋支遠(yuǎn)端分支數(shù)、MCHC和RDW-CV后，MCV與CSF獨(dú)立相關(guān)，但二者的相關(guān)系數(shù)為-0.201，相關(guān)關(guān)系并不密切?？伤茏冃涡允羌t細(xì)胞生存所需的最重要的特性，其取決于紅細(xì)胞的幾何形態(tài)、紅細(xì)胞的內(nèi)黏度和紅細(xì)胞膜的彈性，其中以紅細(xì)胞正常的雙凹圓碟形的幾何形態(tài)最為重要，紅細(xì)胞的表面積（S）與體積（V）之比過(guò)大或過(guò)小均可使紅細(xì)胞變形性下降。當(dāng)平均血紅蛋白濃度升高或血紅蛋白變性時(shí)，紅細(xì)胞胞漿黏度升高，紅細(xì)胞膜坦克履帶式運(yùn)動(dòng)能力增強(qiáng)，細(xì)胞適用流場(chǎng)的能力下降、變形性減弱。當(dāng)紅細(xì)胞膜的組成和結(jié)構(gòu)發(fā)生變化時(shí)，紅細(xì)胞變形能力亦下降。

微循環(huán)主要是實(shí)現(xiàn)物質(zhì)和氣體交換的場(chǎng)所，紅細(xì)胞的主要功能為運(yùn)輸氧氣和二氧化碳。然而微循環(huán)的毛細(xì)血管口徑很小，紅細(xì)胞要經(jīng)過(guò)這些口徑比它小的毛細(xì)血管和血竇孔隙，必然要經(jīng)過(guò)變形，而變形性較低的紅細(xì)胞在通過(guò)微血管時(shí)會(huì)發(fā)生短暫的堵塞，如果大量紅細(xì)胞在微血管內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間堆積和聚集，必然會(huì)導(dǎo)致局部的血流停滯，影響微循環(huán)灌注

最終導(dǎo)致組織缺血、缺氧。

本研究中雖然發(fā)現(xiàn)MCV、MCHC、RDW-CV同冠狀動(dòng)脈慢血流相關(guān)，說(shuō)明在冠狀動(dòng)脈慢血流中存在紅細(xì)胞變形性的改變，但是體內(nèi)氧自由基的增加、缺氧、介質(zhì)黏度升高、酸堿度降低、溫度升高等亦可引起紅細(xì)胞變形性的下降，而國(guó)內(nèi)外研究均顯示冠狀動(dòng)脈慢血流患者存在體內(nèi)氧自由基的增加、缺氧等。二者之間的因果關(guān)系有待于進(jìn)一步的研究。

迄今為止，關(guān)于CSF的病因及病理生理過(guò)程仍無(wú)定論，CSF的診斷目前也主要依賴于有創(chuàng)性的冠狀動(dòng)脈造影檢查，亦沒(méi)有針對(duì)CSF的特效藥物[15,16]。因此，針對(duì)CSF的病因、發(fā)病機(jī)制、病理生理過(guò)程、診斷和治療的研究具有重要的意義。

本研究的不足之處：由于冠狀動(dòng)脈慢血流的發(fā)生率較低，故本研究所選取的樣本例數(shù)較??；心率、血壓可能對(duì)冠狀動(dòng)脈血流的快慢有一定的影響，但單次血壓、心率并不能很好地反應(yīng)患者實(shí)際的血壓和心率情況，且本研究為回顧性分析，故未統(tǒng)計(jì)患者的心率及血壓；高血壓患者服用的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑等藥物同樣可能影響冠脈血流的速度，但本研究中患者平均年齡較輕，隨訪中發(fā)現(xiàn)很多患者沒(méi)有正規(guī)服用降壓藥物的習(xí)慣或是隨意換用降壓藥物，故未能統(tǒng)計(jì)藥物同冠狀動(dòng)脈血流速度的關(guān)系。

[1] Tambe AA, Demany MA, Zimmerman HA, et al . Angina pectoris and slow flow velocity of dye in coronary arteries: A new angiographic finding. Am Heart J, 1972, 84: 66-71.

[2] Gibson CM, Cannon CP, Daley WL, et al. TIMI frame count: a quantitative method of assessing coronary artery flow. Circulation, 1996, 93: 879-888.

[3] Nie SP, Wang X, Geng LL, et al. Anatomic properties of coronary arteries are correlated to the corrected thromobolysis in myocardial infarction frame count in the coronary slow flow phenomenon. Coron Artery DIS, 2012, 23: 174-180.

[4] Kantarcia M, GundogdubF, Doganayc S, et al . Arterial bending angle and wallmorphology correlate with slow coronary flow: determination with multidetector CT coronary angiography. Eur J Radiol, 2011, 77: 111-117.

[5] Celebi H, Catakoglu AB, Kurtoglu H, et al. The relation between coronary flow rate, plasma endothelin-1 concentrations and clinical characteristics in patients with normal coronary arteries. Cardiovasc Revasc Med, 2008, 9: 144-148.

[6] Camsarl A, Pekdemir H, Cieek D, et al. Endothelin-1 and nithic oxide concentrations and their response to exercise in patients with slow coronary flow. Cire J, 2003, 67: 1022-1028.

[7] Erdogan T, Canga A, Kocaman SA, et al. Increased epicardial adipose tissue in patients with slow coronary flow phenomenon. Kardiol pol, 2012, 70: 903-909.

[8] Mangieri E, Macchiarelli G, Ciavolella M, et al. Slow coronary flow: clinical and histopathological features in patients with otherwise normal epicardial coronary arteries. Cathet Cardiovasc Diagn, 1996, 37: 375-381.

[9] Yurtdas M, ?zcan IT, Seyis AS, et al. Plasma homocysteine is associated with ischemic findings without organic stenosis in patients with slow coronary flow. J Cardiol, 2013, 61: 138-143.

[10] Hurhan H, Saydam GS, Erbay AR, et al. Increased plasma soluble adhesion molecules: ICAM-1, VCAM-1and E-selection levels in patients with slow coronary flow. Int J Cardiol, 2006, 108: 224-230.

[11] Cetin M, Zencir C, Tasolar H, et al. The association of serum albumin with coronary slow flow. Wien Klin Wochenschr, 2014, 126: 468-473. [12] Demir M, Demir C, Co?ar S, et al. The relationship between serum bilirubin concentration and coronary slow flow. Ther Adv Cardiovasc Dis, 2013, 7: 316 -321.

[13] Elbasan Z, Sahin DY, Gür M, et al . Serum uric acid and slow coronary flow in cardiac syndrome X. Herz, 2013, 38: 544-548.

[14] Yildirim MN, Selcoki Y, Uysal S, et al. Thrombin activatable fibrinolysis inhibitor : its role in slow coronary flow. Herz, 2014, 39: 993-1000.

[15] 徐朝, 王勝煌. 冠狀動(dòng)脈慢血流藥物治療研究進(jìn)展. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2015, 30 : 81-83 .

[16] 潘子璇, 宋衛(wèi)華, 郭遠(yuǎn)林,等. 表現(xiàn)為變異型心絞痛的冠狀動(dòng)脈慢血流一例. 中國(guó)循環(huán)雜志，2014, 29: 846 .

Clinical Characteristics of Coronary Slow Flow in Relevant Patients

WANG Jing**, LI Li, LI Yong, FENG Jian-qi, PENG Cheng, DIAO Jun, HAO Ji, WU Wei-heng.
Department of Cardiology, Second Affliated Hospital of Xuzhou Medical College, Xuzhou (221000) Jiangsu, China

Objective: To explore the clinical and anatomical characteristics of coronary slow fow (CSF) in relevant patients.

Coronary slow fow; Red blood cells; Coronary artery; Anatomy

2015-04-08）

（編輯：王寶茹）

221000 江蘇省徐州市，徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科

王靜 碩士研究生 主要從事心血管病方面的研究 Email：774024320@qq.com 通訊作者：武維恒 Email：wwheng118@163.com*為徐州醫(yī)學(xué)院碩士研究生**Now is a Master Student at Xuzhou Medical College

R54

A

1000-3614（2015）11-1035-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.11.002