重癥監(jiān)護病房泛耐藥菌感染的治療方案分析

李莉霞，彭 力，卜書紅，張 健*

（1.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院藥學部，上海 200092；2.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院藥劑科，銀川 750004）

重癥監(jiān)護病房泛耐藥菌感染的治療方案分析

李莉霞1，彭 力2，卜書紅1，張 健1*

（1.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院藥學部，上海 200092；2.寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院藥劑科，銀川 750004）

目的：探討重癥監(jiān)護病房（ICU）病人泛耐藥菌感染的藥物治療方案。方法：選擇5例典型的ICU泛耐藥菌感染案例，通過臨床藥師優(yōu)化抗感染藥物治療方案，觀察療效。結果：5位ICU重癥病人臨床藥師優(yōu)化后的抗感染藥物治療方案療效好。結論：在ICU泛耐藥菌感染病人治療中，臨床藥師提出合理的個體化的用藥方案，可提高病人的治愈率并降低藥品不良反應。

泛耐藥菌；重癥監(jiān)護病房；臨床藥師；抗感染治療

［Pharm Care Res，2015，15（4）：249-253］

重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）是醫(yī)院內(nèi)感染的高發(fā)區(qū)域，由于病人病情危重，接受侵入性操作較多，抗菌藥物應用日益增多，導致耐藥菌甚至泛耐藥菌的產(chǎn)生日益增多，嚴重威脅危重病人的生命。泛耐藥菌是指除對多粘菌素、替加環(huán)素外臨床上所有抗菌藥物均耐藥的病原菌，包括不動桿菌屬、假單胞菌屬等。泛耐藥菌感染的治療有復雜性、難治性的特點。正確、合理實施個體化抗菌藥物治療方案，是治療泛耐藥菌感染的關鍵，也是減少耐藥細菌產(chǎn)生的重要措施。本文就上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院臨床藥師參與泛耐藥菌感染典型病人治療的過程進行分析，總結經(jīng)驗，為臨床藥學工作者提供參考。

1 泛耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染治療方案分析

病例1，男性，49歲，戈謝?。℅aucher disease），長期服用伊米苷酶治療，因巨脾壓迫癥狀日益嚴重，在本院外科行脾臟切除術，第4天（d 4）因肺部感染、低氧血癥而轉入外科重癥監(jiān)護室（SICU）進一步治療。d 5病人發(fā)生呼吸困難，血氧飽和度低（80%～90%），雙肺呼吸音粗，雙肺聞及濕啰音。胸片顯示雙肺炎癥，右側為甚，右肺實變可能，兩側胸腔積液伴兩下肺被動性不張。肺動脈造影未見肺栓塞征象。肝、腎功能正常。

1.1 病例1治療過程 先后給予病人美羅培南0.5g，q8h，ivgtt，替考拉寧200mg，qd，ivgtt；卡泊芬凈50mg，qd，ivgtt；更昔洛韋250mg，q12h，ivgtt；復方磺胺甲唑片0.96g，bid，po抗感染治療。d 11病人神志淡漠，體溫高達39℃，氣管內(nèi)插管呼吸機輔助通氣，白細胞（WBC）17×109/L，中性粒細胞（N）0.921，降鈣素原（procalcitonin，PCT）0.88ng/ml，C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）89mg/ml，痰培養(yǎng)為泛耐藥鮑曼不動桿菌（pandrug-resistantA.baumannii，XDRAB）。臨床藥師建議停用其他抗菌藥物，提高美羅培南劑量至1g，q8h，ivgtt，聯(lián)用阿莫西林/舒巴坦鈉3. 0g，q8h，ivgtt。1周后病人精神癥狀較前好轉，體溫平穩(wěn)，WBC 12×109/L，N 0. 672，白色黏痰多，痰培養(yǎng)仍為XDRAB，胸片較前明顯好轉，間斷脫呼吸機。臨床藥師建議停用美羅培南，改用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉3. 0g，q8h，ivgtt，繼續(xù)使用阿莫西林/舒巴坦鈉。治療1周病情基本穩(wěn)定，臨床藥師建議停用阿莫西林/舒巴坦鈉，繼續(xù)使用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉，聯(lián)用米諾環(huán)素0. 1g，q12h，po。1周后病人病情穩(wěn)定，轉出SICU。

1.2 病例1藥學分析 戈謝病是一種常染色體隱性遺傳性溶酶體儲積病，臨床十分罕見。該病人先天性戈謝病，免疫系統(tǒng)功能可能存在缺陷，且感染癥狀明顯，多次痰培養(yǎng)為XDRAB，需針對鮑曼不動桿菌肺部感染目標治療。根據(jù)《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》，對于XDRAB可采用兩藥或三藥聯(lián)合方案，其中，以舒巴坦或含舒巴坦的復合制劑為基礎的聯(lián)合用藥方案是常用方案，可聯(lián)合應用米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多黏菌素、氨基糖苷類、碳青霉烯類藥物等［1］。該病人為重癥肺部感染，以含舒巴坦的復合制劑為基礎治療方案，使用美羅培南聯(lián)合阿莫西林/舒巴坦鈉治療1周，病人肺部感染明顯好轉。長期大劑量使用碳青霉烯類藥物容易發(fā)生二重感染，所以在取得理想療效后調(diào)整治療方案，行抗菌藥物降階梯治療。對于一般感染，舒巴坦的常用劑量不超過4g/d，對XDRAB感染國外推薦可增加至6～8g/d，分3～4次給藥。阿莫西林/舒巴坦鈉3g和頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉3g分別含舒巴坦1g，由于國內(nèi)無舒巴坦單獨制劑，所以采用兩個含舒巴坦復合制劑的藥物聯(lián)合使用，以保證舒巴坦達到有效的治療劑量，在治療1周后療效確切?？紤]到阿莫西林/舒巴坦鈉已經(jīng)使用2周，長期使用一種抗菌藥物容易導致病原菌耐藥，策略性更換藥物既保證了療效，也兼顧預防耐藥菌株的產(chǎn)生，同時考慮到病人肺部感染控制，胃腸道功能恢復，改用口服藥物治療。為避免病情反復，采用足療程使用抗菌藥物，所以繼續(xù)使用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉聯(lián)合米諾環(huán)素鞏固治療，總的抗菌療程＞4周，抗感染治療效果理想，未發(fā)現(xiàn)藥品不良反應（ADRs）。

2 泛耐藥肺炎克雷伯菌肺部感染治療方案分析

病例2，男性，79歲，右側額頂葉急性腦梗死、肺部感染、股骨頸骨折術后、腎功能不全。病人入ICU時低熱，面罩吸氧，兩下肺可聞及濕啰音，WBC 10.70×109/L，N 0.870，肌酐（Cr）216.3μmol/L。

2.1 病例2治療過程 初始抗感染治療方案為哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉4.5g，q12h，ivgtt，聯(lián)合多西環(huán)素1.0g，q12h，ivgtt。4d后病人白細胞持續(xù)升高，病人臥床估體重60kg左右，計算內(nèi)生肌酐清除率20ml/min左右，治療方案改為美羅培南0.5g，q12h，ivgtt聯(lián)合替考拉寧0.2g，qd，ivgtt（前3d）。d 6病人體溫正常，血象較前下降，痰培養(yǎng)肺炎克雷伯桿菌廣譜-β-內(nèi)酰胺酶陽性（extended-spectrum β-lactamases，ESBLs＋）。藥敏結果對亞胺培南/西司他汀鈉、美羅培南、頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉等抗菌藥物均耐藥，治療方案未作調(diào)整。d 11病人咳痰困難，舌后墜，給予氣管插管呼吸機輔助通氣，體溫38.2℃，WBC 15.20×109/L，N 0.83，胸片顯示兩肺炎癥，Cr 208.2μmol/L。d 14血象較高，胸片較前有進展，痰較多。臨床藥師建議停替考拉寧，繼續(xù)使用美羅培南，由于病人肌酐值仍較高，所以劑量未作調(diào)整，聯(lián)合使用替加環(huán)素首劑100mg，q12h，ivgtt，維持50mg，q12h，ivgtt。d 21病人感染控制較前明顯改善，體溫和血象正常，痰培養(yǎng)肺炎克雷伯桿菌ESBLs＋藥敏結果同前，Cr 159.6μmol/L。臨床藥師建議停用美羅培南，改用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉3.0g，q12h，ivgtt，繼續(xù)使用替加環(huán)素。d 33痰培養(yǎng)肺炎克雷伯菌ESBLs＋，胸片顯示兩肺紋理增多、模糊，雙側胸膜反應。痰量明顯減少，臨床藥師建議停用替加環(huán)素，改用米諾環(huán)素0.1g，q12h，po，繼續(xù)使用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉治療。d 52痰培養(yǎng)細菌陰性，胸片兩肺紋理模糊，肝、腎功能正常，Cr 89.7μmol/L，臨床藥師建議停頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉，給予左氧氟沙星0.5g，qd，po聯(lián)合米諾環(huán)素鞏固治療。d 57病情平穩(wěn)，轉普通病房繼續(xù)治療。

2.2 病例2藥學分析 本例病人痰培養(yǎng)結果為泛耐藥肺炎克雷伯菌，對碳青霉烯類等藥物耐藥，除了產(chǎn)ESBLs外，也可能產(chǎn)肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶（Klebsiella pneumoniaecarbapenemases，KPC）。對碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌，除了對β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥以外，通常也對氟喹諾酮類、氨基糖苷類耐藥，個別分離株對阿米卡星及環(huán)丙沙星尚敏感，大多數(shù)分離株只對多黏菌素和替加環(huán)素敏感［2］。替加環(huán)素是一種甘氨酰環(huán)素，對多數(shù)腸桿菌科細菌具有廣譜抗菌活性，且腎功能異常時無需減少劑量。有研究顯示，替加環(huán)素在體外對產(chǎn)KPC和金屬酶的腸桿菌科細菌有100%的抗菌活性［3］。本病人感染了對碳青霉烯類藥物耐藥的肺炎克雷伯菌，對大多數(shù)抗菌藥物耐藥，亞胺培南/西司他汀鈉的MIC＞16mg/L，美羅培南和頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉耐藥，但藥敏結果未標注MIC值，病人肺部感染嚴重，腎功能較差，抗感染治療難度非常大，需要聯(lián)合用藥，并且需要根據(jù)病人的腎功能情況和感染嚴重程度調(diào)整用藥。盡管泛耐藥肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物耐藥，當美羅培南MIC≥16mg/L時，與其他抗菌藥物聯(lián)合使用，病人的生存率仍高于平均水平，如美羅培南聯(lián)合替加環(huán)素、多黏菌素能取得較好的治療效果、病人死亡率降低［4］。病人在治療前期抗感染效果不明顯，在使用替加環(huán)素聯(lián)合美羅培南后病情明顯好轉?？梢?，有些對碳青霉烯類藥物耐藥的病原菌，無敏感藥物選擇時，經(jīng)驗性地采用碳青霉烯類聯(lián)合治療方案也是臨床可以嘗試的方案之一。病人有腎功能不全，考慮一方面與病人感染較重有關，另一方面與替考拉寧使用第四劑時，未根據(jù)肌酐清除率及時調(diào)整藥物劑量有關，替考拉寧應及時減少劑量改為3d給藥一次。由于病原菌培養(yǎng)未見G＋菌，沒有繼續(xù)使用替考拉寧的指征，應該及時停用。在內(nèi)生肌酐清除率10～25ml/min時，給予美羅培南1/2推薦劑量，每12h一次，再使用17d，病人病情好轉，抗菌藥物開始降階梯用藥，經(jīng)驗性選用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑聯(lián)合替加環(huán)素，考慮病人腎功能較差，所以選擇小劑量頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉聯(lián)合替加環(huán)素，在內(nèi)生肌酐清除率為15～30ml/min時，舒巴坦一日劑量不超過2g對腎功能無影響。替加環(huán)素對泛耐藥肺炎克雷伯菌肺部感染有明確療效，但考慮到替加環(huán)素為抑菌劑，因此在臨床應用時，對于嚴重感染的病例，宜選擇聯(lián)合用藥，同時監(jiān)測病人的肝功能。

3 肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌混合耐藥菌引起肺部及血行感染治療方案分析

病例3，女性，57歲，咳嗽伴發(fā)熱2d，體溫38.7℃，外院治療無好轉，入本院診斷：感染性休克、肺部感染、腎功能不全、腦梗死、輸尿管結石。入ICU治療，病人淺昏迷，肺部呼吸音粗，雙下肺聞及痰鳴音，BP 89/54mmHg，心率123次/min，T 38.8℃，WBC 16.1×109/L，N 0.967，PLT 32×109/L，CRP＞160mg/L，PCT＞100ng/ml，Cr 380.5μmol/L，肝功能正常。

3.1 病例3治療過程 初始治療使用亞胺培南/西司他汀鈉0.5g，q8h，ivgtt，血象逐漸下降，病情逐漸平穩(wěn)。d 9病人突然出現(xiàn)意識淡漠，呼吸略急促，WBC 25.9×109/L，N 0.942，PCT 1.42ng/ml，痰培養(yǎng)和血培養(yǎng)為泛耐藥肺炎克雷伯菌ESBLs＋，Cr 87.1μmol/L。病人臥床估體重50kg左右，計算內(nèi)生肌酐清除率50ml/min左右。臨床藥師建議亞胺培南/西司他汀鈉加量至0.5g，q6h，ivgtt，聯(lián)合多西環(huán)素0.1g，q12h，ivgtt（滴注時間2h）。次日血象明顯下降，意識好轉。d 18，病人神志變清楚，肺部呼吸音粗，雙下肺未聞及明顯干濕啰音；血象WBC 9.66×109/L，N 0.868；痰培養(yǎng)肺炎克雷伯菌（ESBLs＋）、鮑曼不動桿菌，血肌酐值正常。臨床藥師建議停用亞胺培南/西司他汀鈉，改用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉3.0g，q8h，ivgtt，多西環(huán)素繼續(xù)使用。22d后，T 36.6℃，CRP 24mg/L，WBC 10.46× 109/L，N 0.841，病情平穩(wěn)轉回當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

3.2 病例3藥學分析 根據(jù)2010年《產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細菌感染防治專家共識》，對產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌，應結合藥敏試驗結果和臨床表現(xiàn)，確定抗菌藥物治療方案，對嚴重的產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌感染和醫(yī)院發(fā)生的產(chǎn)ESBLs腸桿菌科感染，可首選碳青霉烯類抗菌藥物或聯(lián)合其他藥物治療［5］。感染性休克病人病情嚴重時常常合并重要臟器功能損害，在積極有效的抗感染及液體復蘇治療后，臟器功能會逐漸恢復，所以需要監(jiān)測重要臟器功能，必要時及時調(diào)整用藥方案，既避免加重臟器負擔，又保證藥物良好的治療效果。本病人血培養(yǎng)結果為泛耐藥肺炎克雷伯菌，感染性休克伴腎功能不全，病情危重，首選碳青霉烯類抗菌藥物治療。對泛耐藥肺炎克雷伯菌的血行感染，采用含碳青霉烯類聯(lián)合治療方案，較單藥治療方案病死率明顯降低，與治療方案中含有碳青霉烯藥物密切相關［6］。病人休克癥狀改善后腎功能也逐漸改善，根據(jù)病人的肌酐清除率調(diào)整亞胺培南/西司他汀鈉劑量，由于病人感染嚴重，因此加大至亞胺培南/西司他汀鈉安全劑量并聯(lián)合多西環(huán)素治療。在病情明顯改善后抗菌藥物降階梯治療，選用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉聯(lián)合多西環(huán)素治療。多西環(huán)素是四環(huán)素類抗菌藥物，與替加環(huán)素是同類藥物，在臨床中經(jīng)驗性地與β-內(nèi)酰胺類藥物聯(lián)合治療對泛耐藥的腸桿菌感染取得較好的療效。本病人的治療效果理想，可見，泛耐藥病原菌血行感染的重癥病人，治療對策應采取早期、足量、聯(lián)合、足療程抗感染治療，能明顯提高治愈率，縮短住院時間。

4 大腸桿菌和陰溝腸桿菌混合耐藥菌引起多部位感染治療方案分析

病例4，男性，65歲，體重60kg，直腸癌根治術后，腹腔感染、肺部感染、血行感染。入本院ICU時體溫38.9℃，血象WBC 16.8×109/L，N 0.904，PCT 4.5ng/ml，血壓不穩(wěn)，去甲腎上腺素維持中。

4.1 病例4治療過程 先后給予病人頭孢吡肟、亞胺培南/西司他汀鈉和萬古霉素抗感染治療，病情無好轉。d 8病人體溫40℃，WBC 21.1×109/L，N 0.872，引流液培養(yǎng)大腸桿菌ESBLs＋。臨床藥師建議使用哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉4.5g，q6h，ivgtt，聯(lián)合阿米卡星0.4g，qd，ivgtt。1周后癥狀略有好轉，體溫仍有較大波動，最高體溫38.9℃，WBC 10.9×109/L，N 0.761，血培養(yǎng)和痰培養(yǎng)顯示陰溝桿菌，引流液培養(yǎng)大腸桿菌ESBLs＋、陰溝腸桿菌。臨床藥師建議治療方案調(diào)整為美羅培南1.0g，q8h，ivgtt，3d后病人病情好轉。2周后病人病情明顯好轉，臨床藥師建議改為頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉3.0g，q8h，ivgtt，3周后病人病情痊愈出院。

4.2 病例4藥學分析 根據(jù)2011年中國CHINET腸桿菌屬細菌耐藥性監(jiān)測［7］，腸桿菌屬細菌對哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉、頭孢吡肟、頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉、阿米卡星耐藥率較低，均為10%～20%；對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為4.2%和4.5%。研究發(fā)現(xiàn)，重癥監(jiān)護室141株陰溝腸桿菌中，頭孢吡肟及碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率均＜30%［8］?？梢姡匕Y監(jiān)護室陰溝腸桿菌的耐藥情況十分嚴重，而碳青霉烯類抗菌藥物敏感性較好，可作為重癥感染病人首選治療方案。陰溝腸桿菌對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的主要耐藥機制是產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，如頭孢菌素酶（AmpC酶）、ESBLs、碳青霉烯酶等。陰溝腸桿菌對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物易產(chǎn)生耐藥，主要是由AmpC酶高產(chǎn)引起，而由ESBLs介導的耐藥居于次要地位。該病人陰溝腸桿菌藥敏結果表明，對碳青霉烯類抗菌藥物敏感，對哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉和頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉中度敏感，考慮到該菌可能產(chǎn)AmpC酶，并且病人在使用哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉治療方案后病情反復，感染控制不理想，故臨床藥師建議采用抗菌藥物升階梯治療方案。在及時調(diào)整方案，使用足量、足療程的美羅培南治療后，病人感染控制佳。可見，結合病原菌培養(yǎng)結果選擇敏感的用藥方案，客觀評價抗感染效果，并及時調(diào)整治療方案，給予病人提供個體化藥學服務，才能使病人轉危為安。

5 多種泛耐藥病原菌引起多部位感染治療方案分析

病例5，女性，90歲，多發(fā)肝囊腫穿刺引流術后，感染性休克、腹腔感染、肺部感染，心肺復蘇后。入ICU后給予呼吸機輔助通氣，肺部呼吸音粗，雙肺可聞及濕啰音，腸鳴音弱。WBC 18.80×109/L，N 0.955，CRP 110mg/L，PCT 94.49ng/ml，Cr 176.1μmol/L。

5.1 病例5治療過程 初始治療給予病人哌拉西林鈉/三唑巴坦4.5g，q12h，ivgtt。d 2體溫36.2℃，WBC 25.90×109/L，N 0.976，CRP 160mg/L，PCT 85.30ng/ml，Cr 255.2μmol/L，肝囊腫引流液混濁。改用美羅培南0.5g，q12h，ivgtt。d 7WBC 10.8×109/L，N 0.935，PCT 26.43ng/L，血尿素氮（BUN）56.5mmol/L，Cr 318.9μmol/L，分泌物培養(yǎng)大腸桿菌ESBLs＋。病人臥床，估計體重50kg，內(nèi)生肌酐清除率＜10ml/min。臨床藥師建議美羅培南劑量調(diào)整為0.5g，qd，ivgtt。d 11行氣管切開術，WBC 14.94× 109/L，N 0.971，PCT 2.70ng/ml，痰培養(yǎng)為泛耐藥鮑曼不動桿菌、泛耐藥肺炎克雷伯菌，Cr 408μmol/L。臨床藥師建議停用美羅培南，改用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉1.5g，q12h，ivgtt聯(lián)合多西環(huán)素0.1g，q12h，ivgtt。d 25血象正常，尿培養(yǎng)泛耐藥肺炎克雷伯菌，痰培養(yǎng)泛耐藥銅綠假單胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PA）、泛耐藥肺炎克雷伯菌。臨床藥師建議更換治療方案為磷霉素6g，q12h，ivgtt（緩慢滴注＞2h），磷霉素用藥結束后1h給予哌拉西林鈉/三唑巴坦4.5g，q6h。d 39病人意識較前清楚，間斷脫呼吸機，痰量減少，腹軟，血象和體溫正常，尿培養(yǎng)和引流液培養(yǎng)細菌陰性，痰培養(yǎng)為PA，停用磷霉素改用異帕米星0.4g，qd，ivgtt，哌拉西林鈉/三唑巴坦繼續(xù)使用。d 46胸片較前好轉，病情穩(wěn)定，臨床藥師建議停用哌拉西林鈉/三唑巴坦，改用頭孢他啶1g，q8h，ivgtt，異帕米星繼續(xù)使用，1周后病人病情痊愈出院。

5.2 病例5藥學分析 該病人高齡，泛耐藥多病原菌多發(fā)重癥感染，病情危重，培養(yǎng)的泛耐藥病原菌包括大腸桿菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、PA等。對于該病人的治療，引流通暢是治療腹腔感染的關鍵。隨著病人病情的進展及感染部位的變化，病原菌也發(fā)生著變化。根據(jù)耐藥病原菌感染程度的變化，結合主要致病菌及藥敏結果及時調(diào)整有效的、個體化治療方案，是保證抗感染療效的重要策略。病人前期腹腔感染大腸桿菌，肺部感染泛耐藥鮑曼不動桿菌和泛耐藥肺炎克雷伯菌，同時伴有腎功能損害，屬重度感染，在保證腹腔引流通暢，呼吸道有效清除痰液的前提下，使用美羅培南、頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉聯(lián)合多西環(huán)素治療后，病人病情好轉。后期病人感染部位以肺部為主，病原菌變異為以泛耐藥PA感染為主。根據(jù)2014年《銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識》［9］，β-內(nèi)酰胺類抗生素與氨基糖苷類或氟喹諾酮類抗菌藥物聯(lián)合后均可提高對PA的抗菌活性，氨基糖苷類對β-內(nèi)酰胺類抗生素的增效作用略強于氟喹諾酮類。本病人先后采用β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類、磷霉素的治療方案。臨床研究結果也證實，多藥聯(lián)合治療可降低PA肺部感染病人的病死率，磷霉素與抗PA有效藥物聯(lián)合應用對PA感染具有協(xié)同或相加作用。近年發(fā)現(xiàn)磷霉素與其他抗PA藥物聯(lián)合應用時，可采用時間差治療學方案：指應用磷霉素1h后，再開始應用聯(lián)合的抗菌藥物，可以提高其他藥物對PA細胞壁的滲透性，增強抗菌療效。針對該病人泛耐藥PA的肺部感染，采用多種聯(lián)合方案治療4周后，治療效果理想。PA重癥肺部感染，治療療程要充足，推薦療程14～21d，特殊情況下可以延長避免感染復發(fā)。長療程使用抗菌藥物治療的病人，需要根據(jù)藥物特點做好藥學監(jiān)護，密切監(jiān)測本病人的血鈉、尿量、肝腎功能及凝血功能的變化，治療過程中未發(fā)生ADRs。

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Analysis of therapeutic schemes for intensive care unit critical patients with pandrug-resistant bacteria infection

LI LiXia1，PENG Li2，BU ShuHong1，ZHANG Jian1*
（1.Department of Pharmacy，Xinhua Hospital Affiliated to School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200092，China；2.Department of Pharmacy，General Hospital of Ningxia Medical University，Yinchuan 750004，China）

Objective：To investigate best therapeutic schemes for intensive care unit（ICU）patients with pandrug-resistant bacteria infection（PDRBI）.Methods：Five typical cases of ICU infection were chosen for the study. Therapeutic effects were observed through the optimal therapeutic scheme proposed by clinical pharmacists.Results：The therapeutic effects of the anti-infection drug treatment schemes proposed by clinical pharmacists were quite satisfactory for the 5ICU patients with PDRBI.Conclusion：In the treatment of ICU patients with PDRBI，clinical pharmacists could propose rational and personalized therapeutic schemes，which would increase the therapeutic rate and at the same time lower incidence of adverse drug reactions.

pandrug-resistant bacteria；intensive care unit；clinical pharmacists；antimicrobial therapy

R978.1 ［

］ A ［

］ 1671-2838（2015）04-0249-05

10.5428/pcar20150404

2015-03-24

］ 2015-06-18

上海市科學技術委員會科研計劃項目子課題（12DZ1930404）

李莉霞（女），碩士，主管藥師.

E-mail：llxlyy88@sina.com

張 健，E-mail：zj_boss@126.com

［

［本文編輯］劉海濤