心臟死亡器官捐獻(xiàn)肝移植術(shù)中肝臟的保護(hù)

曾春莉 綜述，李 兵 審校

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650032；2. 昆明醫(yī)科大學(xué)附屬甘美醫(yī)院 麻醉科 云南 昆明 650011）

肝移植是治療終末期肝疾病唯一有效的方式，而器官來源短缺已經(jīng)是全球性的問題。心死亡供體（Donation After Cardiac Death，DCD） 已 逐 步成為器官來源的主要途徑。對(duì)于DCD 的分類，國內(nèi)外有不同的分類標(biāo)準(zhǔn)。國際標(biāo)準(zhǔn)化DCD 分類：按照1995 年和2003 年修訂的荷蘭馬斯特里赫特(Maastricht，M)標(biāo)準(zhǔn)[1]分為五大類；中國DCD 分類:根據(jù)前期探索經(jīng)驗(yàn)并參照國際分類標(biāo)準(zhǔn)，2011 年4 月，衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布了《關(guān)于啟動(dòng)心臟死亡捐獻(xiàn)器官移植試點(diǎn)工作的通知》，將我國現(xiàn)階段公民逝世后器官捐獻(xiàn)分為三大類[2-3]。

國際上很多研究都發(fā)現(xiàn)，供者的年齡，BMI，術(shù)前肝功能、是否有過心臟突發(fā)病等因素都與受者術(shù)后并發(fā)癥、死亡率相關(guān)。DCD 肝臟獲取避免不了熱缺血以及冷缺血過程，也就無法避免隨之而來的缺血/再灌注損傷問題。目前，大家對(duì)獲取的器官熱缺血和冷缺血時(shí)間并沒有統(tǒng)一的看法。一般認(rèn)為，熱缺血時(shí)間最長不要超過30min，冷缺血時(shí)間不要超過8h。缺血時(shí)間越短越好。國外有人認(rèn)為，不可控的Maastricht I，II 和IV 類熱缺血時(shí)間一般是90 ～120min，可控性的Maastricht III類熱缺血時(shí)間一般是20 ～30min。

缺血/ 再灌注損傷（ischemia/reperfusion injury，IRI）是1960 年由Jennings 首先提出的，是指組織器官缺血后再灌注，不僅不能使組織器官功能恢復(fù)，反而加重組織器官的功能障礙和結(jié)構(gòu)損傷。[4]熱缺血損傷導(dǎo)致的膽道病變是困擾肝移植的一大難題，嚴(yán)重影響患者的長期生存率及生活質(zhì)量[5]。邰強(qiáng)[6]等人研究發(fā)現(xiàn)，無肝素化的大鼠DCD 供肝熱缺血時(shí)間超過15 min 時(shí)，移植術(shù)后膽道損傷明顯，可導(dǎo)致不可逆改變。程穎[7]等人通過Meta 分析也得出，DCD 肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是缺血性膽管炎的發(fā)生率較高。

不難看出，從不同類型DCD 的選擇到肝移植手術(shù)最終的成功結(jié)束，是一個(gè)相當(dāng)復(fù)雜的過程，而術(shù)中肝保護(hù)的意義就顯得尤為突出。

一、DCD 肝移植術(shù)中肝保護(hù)

1. 雌激素的應(yīng)用: 楊小華[8]等人以及高鵬驥[9]等人均通過實(shí)驗(yàn)研究得出：雌激素對(duì)大鼠肝移植缺血再灌注損傷有保護(hù)作用,只是他們各自探討的機(jī)制不一樣。同時(shí)，李寧[10]等人也通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得出雌激素對(duì)肝切除肝臟缺血再灌注損傷有顯著保護(hù)作用的結(jié)論。

2. 前列腺素E1 的應(yīng)用: 前列腺素E1（Prostaglandin E1，PGE1）可以穩(wěn)定細(xì)胞膜并可抑制多種炎癥因子的分泌和釋放，對(duì)許多種組織和細(xì)胞起保護(hù)作用；也可以通過激活細(xì)胞內(nèi)腺苷酸環(huán)化酶，使血小板和血管平滑肌內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷（cAMP）水平成倍地增加，致使產(chǎn)生惰性血小板及血管擴(kuò)張來改善微循環(huán)[11]。龔瑾[12]等人運(yùn)用豬做動(dòng)物模型，最后認(rèn)為，在無心跳供肝的缺血再灌注損傷中內(nèi)皮素-1（ET-1）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）起了非常重要的作用，在體外肝臟灌流（extracorporeal liver perfusion，ECLP）系統(tǒng)灌流液中使用PGE1 灌流無心跳供肝可以抑制ET-1 和TNF-α 的合成和分泌，改善肝臟的微循環(huán)障礙和降低肝功能的損傷。類似的報(bào)道，還有前列腺素E1 能改善腦死亡大鼠的肝功能及肝臟微循環(huán)[13]，應(yīng)用PGE1 對(duì)梗阻性黃疸大鼠肝臟缺血再灌注損傷具有保護(hù)作用[14]。同時(shí)，不少臨床及實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為前列腺素E1 對(duì)肝功能衰竭[15，16]、肝移植后肝功能不良[17，18]、肝移植后排斥反應(yīng)、肝切除術(shù)后各種情況下均能起到保護(hù)肝臟的作用，對(duì)于無心跳供體來源的肝臟，使用前列腺素E1 亦能減輕缺血再灌注損傷。另外，還有文獻(xiàn)報(bào)道，PGE1 對(duì)移植肝再發(fā)HBV 感染有治療作用[19]。吳建軍[20]等人通過肝移植患者臨床研究得出結(jié)論：前列地爾預(yù)處理可通過減少供肝組織腫瘤壞死因子-α（TNF-α）釋放，降低炎癥反應(yīng)而減輕供肝的缺血-再灌注損傷和肝細(xì)胞凋亡。

3. 手術(shù)方式: 在肝移植手術(shù)中，不同的手術(shù)方式，也可能有利于肝臟的保護(hù)。冷建軍[21]等人發(fā)現(xiàn)，附加門體分流術(shù)可能可以避免小體積移植肝的損傷。

二、DCD 肝移植術(shù)中肝臟保護(hù)方法

保護(hù)方法雖然是眾多學(xué)者研究的熱點(diǎn)，但真正應(yīng)用于臨床的方法目前還不是很多。很多方法僅限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段或提出階段，以下這些方法值得我們進(jìn)一步研究與考證。

1. 血紅素氧合酶—1: 血紅素氧合酶一1(HO 一1)通過拮抗氧化應(yīng)激及調(diào)節(jié)免疫等機(jī)制有效防止器官遭受免疫損傷，在移植領(lǐng)域已引起廣泛關(guān)注[22]。唐波[23]等人闡述，HO-1 具有細(xì)胞保護(hù)功能：抗氧化功能，抗炎功能，抑制細(xì)胞凋亡，改善微循環(huán)，抑制血管重構(gòu)，調(diào)節(jié)免疫。宿華威[24]等人在28 位人類臨床原位肝臟移植中研究得出，移植術(shù)前HO-1 低表達(dá)組供肝在再灌注過程中能夠進(jìn)一步誘導(dǎo)HO-1 表達(dá)，與高表達(dá)組供肝相比其所遭受的缺血再灌注損傷較輕，移植術(shù)后肝臟功能較好。移植過程中HO-1 表達(dá)的增強(qiáng)要比移植前HO-1 高表達(dá)更具有細(xì)胞保護(hù)作用。免疫熒光染色證實(shí)枯否細(xì)胞是人類肝臟表達(dá)HO-1 的主要部位。同時(shí)，王健東[25]等人通過大鼠建立了肝移植模型，最后發(fā)現(xiàn)，在移植肝低溫保存期間灌注HO-1 誘導(dǎo)劑可以減輕大鼠肝移植術(shù)后肝臟組織的病理損傷。

2. 三氯化釓: 三氯化釓(Gdolinium chloride,GdCl3)是一種稀有金屬化合物，具有抑制枯否細(xì)胞吞噬、分泌功能的作用，可減輕革蘭陰性菌細(xì)胞壁成分脂多糖過度活化枯否細(xì)胞所致的肝損傷，降低內(nèi)毒素血癥的病死率，因而作為工具藥被廣泛用于研究單核/巨噬細(xì)胞系統(tǒng)在多種病理過程中的發(fā)病機(jī)制[26]。已有研究證明，三氯化釓可通過封閉枯否細(xì)胞吞噬功能，抑制其腫瘤壞死因子-α分泌減輕肝缺血再灌注損傷[27]。在成功建立大鼠肝移植模型的基礎(chǔ)上，權(quán)虎[28]等人運(yùn)用三氯化釓，得出了三氯化釓在一定程度上是通過封閉枯否細(xì)胞吞噬并抑制細(xì)胞因子的釋放實(shí)現(xiàn)對(duì)移植肝缺血再灌注損傷的保護(hù)機(jī)制的結(jié)論。

3. 過氧化物酶體增殖物激活受體γ: 過氧化物酶體增殖物激活受體(peroxisome proliferator activated receptor，PPAR)γ 是一種重要的核受體超家族中由配體激活的核轉(zhuǎn)錄因子之一，主要通過調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄而發(fā)揮多種生物學(xué)效應(yīng)。近年來的研究證實(shí)，過氧化物酶體增殖物激活受體γ(PPARγ)對(duì)肝臟熱缺血再灌注損傷有較好的保護(hù)作用[29-30]。15 一脫氧前列腺素J2(15d-PGJ2)是前列腺素D2的代謝產(chǎn)物，近年來被證實(shí)是PPARγ 的特異性內(nèi)源性激動(dòng)劑[31]。宋軍[32]等人運(yùn)用大鼠建立小肝移植模型，研究結(jié)果表明，PPARγ 激動(dòng)劑15d—PGJ2 對(duì)小肝移植術(shù)后再灌注損傷有明顯的保護(hù)作用，認(rèn)為其保護(hù)機(jī)制可能與提高機(jī)體抗氧化能力，抑制脂質(zhì)過氧化及減輕炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。

4. 缺血預(yù)處理: 缺血預(yù)處理（Ischemia Precondition,IPC），是 在1993 年，由Toledo-Pereyra[33]團(tuán)隊(duì)在熱缺血模型中做肝保護(hù)研究首次提出來的。 國內(nèi)外已有大量的研究表明防治缺血再灌注損傷對(duì)移植肝有保護(hù)作用，并證實(shí)缺血預(yù)處理和藥物預(yù)處理有助于防治移植肝缺血再灌注損傷[34-37]。有很多學(xué)者對(duì)缺血預(yù)處理和藥物預(yù)處理進(jìn)行了研究，臨床研究證實(shí)，在肝臟切除之前，10 分鐘缺血后再灌注10 分鐘可以減輕肝臟損傷[38-39]。而藥物預(yù)處理，主要是針對(duì)缺血再灌注損傷的某個(gè)或某些機(jī)制，預(yù)先給予特殊藥物，利用藥物的藥理作用，減少再灌注損傷過程中產(chǎn)生的氧自由基、炎性介質(zhì)、鈣超載等有害物質(zhì)，或利用某些活性物質(zhì)直接或間接的藥理作用來增強(qiáng)肝臟對(duì)缺血再灌注損傷的耐受能力，減輕肝臟細(xì)胞或組織的損傷，從而達(dá)到肝保護(hù)的作用。然而，預(yù)處理方法必須在器官長久缺血前實(shí)施,這在一定程度上限制了其在臨床的推廣應(yīng)用。另外，黃宇川[40]等人闡述，單獨(dú)的IPC 不是減少缺血再灌注損傷后果的有效機(jī)制。同時(shí)，通過Harada H 等人[41]進(jìn)行Cochrane 圖書館系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，目前還沒有證據(jù)支持在肝移植中進(jìn)行IPC。

5. N-乙酰-半胱氨酸的應(yīng)用: N-乙酰-半胱氨酸（N-acetylcysteine）—谷胱甘肽（GSH）的前體物質(zhì)，是細(xì)胞維持正常生理功能的重要化合物，是一種含有巰基的抗氧化劑，有抗氧化、調(diào)節(jié)細(xì)胞代謝、改善微循環(huán)等多重功效。 Santhalingam Jegatheeswaran[42]等人闡述，實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?，在誘導(dǎo)肝臟缺血再灌注損傷之前應(yīng)用N-乙酰-半胱氨酸可以改善肝臟損傷。然而，臨床結(jié)果數(shù)據(jù)有限，而且目前，沒有證據(jù)證明在肝移植或肝臟切除手術(shù)中使用N-乙酰-半胱氨酸（對(duì)減輕肝臟缺血再灌注損傷）是有用的。

三、術(shù)中麻醉管理

肝移植麻醉管理中，除了常規(guī)監(jiān)測，中心靜脈壓、凝血功能、呼氣末CO2分壓、尿量、體溫、出血量的監(jiān)測也都是必不可少的，另外，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定也是我們麻醉醫(yī)生必須得心應(yīng)手的。以下就容量管理、凝血功能監(jiān)測加以重點(diǎn)闡述。

1. 容量管理: 肝移植過程中，大家普遍認(rèn)為應(yīng)該避免輸入大量的液體，在很多麻醉計(jì)劃中，一般建議中心靜脈壓（central venous pressure,CVP）<5cmH2O，以此減少術(shù)中出血和器官水腫。Balci[43]等人在術(shù)中應(yīng)用了急性等容性血液稀釋（acute normovolemic hemodilution,ANH）方法和液體限制原則，結(jié)果顯示，那些只輸入了75%的液體需求量的患者，相比而言，輸血量減少了，肝和/或腎衰竭的發(fā)生率并沒有增高。而且，液體限制組的病人住院時(shí)間也較縮短。在肝切除期間，一些學(xué)者報(bào)道CVP 和失血量有相關(guān)性，而有些學(xué)者認(rèn)為二者沒有相關(guān)性[44，45]。Ashwani[46]等人研究表明，CVP 相當(dāng)?shù)偷牟∪?，失血量沒有明顯的減少。同時(shí)，F(xiàn)eltracco[47]等人建議在肝切除期間，為了降低CVP，術(shù)中可以采用硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉作為有用的策略，而不用依靠脫水劑、血管舒張劑或利尿劑。

2. 凝血功能監(jiān)測: 行肝移植的患者，術(shù)前凝血功能一般都比較差，而且術(shù)中難免會(huì)大量出血，我們需要對(duì)其進(jìn)行輸血，大量的輸液，補(bǔ)充凝血因子，盡量把凝血功能糾正到最佳狀態(tài)，以免術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)滲血或血栓的情況。因此凝血功能監(jiān)測顯得尤為重要。血栓彈力圖（Thrombelastograph，TEG）能很好反應(yīng)凝血方面的問題，對(duì)我們進(jìn)行凝血功能的糾正有很好的指導(dǎo)意義，這對(duì)術(shù)中受者肝臟也起到了很好的保護(hù)作用。如果條件不允許，也可以進(jìn)行常規(guī)凝血監(jiān)測。我科曾做過相關(guān)研究，最后發(fā)現(xiàn)肝移植術(shù)中TEG 指標(biāo)和常規(guī)凝血監(jiān)測指標(biāo)存在明顯相關(guān)性[48]。

肝移植是終末期肝病唯一有效的治療手段，在目前器官來源極其短缺的情況下，提高手術(shù)成功率、病人的生存率及生存質(zhì)量顯得尤為重要。DCD 供肝的評(píng)估選取，肝臟熱、冷缺血時(shí)間的縮短，供肝保護(hù)液的選擇，手術(shù)的術(shù)式，術(shù)中的麻醉管理等，多個(gè)步驟方面，都涉及到肝臟的保護(hù)。近年來大家比較關(guān)注的問題，缺血/再灌注損傷，也是DCD 肝移植不可避免的問題，我們應(yīng)該從多方面入手，盡量把損傷程度降到最低。術(shù)中肝保護(hù)方法，除了以上我們所闡述的方法外，還有其它一些可行或試驗(yàn)階段的方法，我們要在前人的基礎(chǔ)，進(jìn)一步研究，找到更多適合受者的術(shù)中肝保護(hù)方法。

[1] KOOTSTRA G，DAEMEN JH，OOMEN AP.Categories of non-hea r t-bea t ing dono r s[J].Tr ansp l an t Proc，1995，27(5)：2893-2894．

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于啟動(dòng)心臟死亡捐獻(xiàn)器官移植試點(diǎn)工作的通知(附件l 一中國心臟死亡器官捐獻(xiàn)分類標(biāo)準(zhǔn).doc)[EB/OL].ht tp://www.moh.gov.cn/publ icfi les/business/html fi les/zwgkzt/s9968/201104/51516.htm.

[3] 鄭樹森，屠振華.心臟死亡器官捐獻(xiàn)肝移植[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，19 (5)：461—463.

[4] 周然，李成輝.腦缺血/再灌注損傷及丹參的腦保護(hù)作用[J].麻醉與監(jiān)護(hù)論壇，2008，15(5）：320-323.

[5] WOJCIEKI M，MILKIEWIEZ P，SILVA M．Bi l iary tract complications af ter liver t ransplantation:a review[J]．Dis Surg，2008，25：245-257．

[6] 邰強(qiáng)，何曉順.大鼠肝移植供肝熱缺血時(shí)間與膽道損傷的關(guān)系[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2010，27（10）：1457—1459.

[7] 程穎，張毅杰.心臟死亡供者供肝移植效果的薈萃分析[J].中華器官移植雜志，2011，32（12）:719-722.

[8] 楊小華，胡明政.17β 一雌二醇對(duì)大鼠肝移植缺血再灌注損傷的保護(hù)作用[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2011，28（12）：2134—2135.

[9] 高鵬驥，朱繼業(yè). 雌激素在大鼠肝移植缺血再灌注損傷中的保護(hù)作用[J].中華肝膽外科雜志，2011，17（5）：408—410.

[10]李寧，沈世強(qiáng).雌激素對(duì)大鼠肝切除肝缺血再灌注損傷中核因子-κB/IκB 傳導(dǎo)通路的影響及保護(hù)作用[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2011，28（10）:1680-1682.

[11] FARKAS S，BOLDER U，SCHLITTENBAUER T，et al. Condi tioning of l iver grafs wi th prostaglandins improves bi le acid t ransport[J].Transplant Proc，2005，37（1）：435—438.

[12]龔瑾，勞學(xué)軍.前列腺素E1 在體外肝臟灌流中對(duì)無心跳供肝保護(hù)作用的實(shí)驗(yàn)[J].暨南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2008，29（2）：168—172.

[13]巫林偉，郭志勇.前列腺素E1 對(duì)腦死亡大鼠供肝微循環(huán)的保護(hù)作用[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，14（53）：9905—9908.

[14]徐鋒，戴朝六.前列腺素E1 對(duì)梗阻性黃疸大鼠肝臟缺血再灌注損傷的保護(hù)作用[J].中華肝膽外科雜志，2008，14（2）：137—138.

[15] TOGO S，CHEN H，TAKAHASHI T，et al. Prostaglandin E1 improves survival rate af ter 95% hepatectomy in rats[J].J Surg Res，2008，146(1):66-72.

[16] ISHIBE A，TOGO S，KUMAMOTO T，et al. Prostaglandin E1 prevents liver fai lure af ter excessive hepatectomy in the rat by up-regulating Cycl in-C，Cyclin D1，and Bclxl[J]. Wound Repair Regen，2009，17(1):62-70.

[17] GATTA A，DANTE M，DEL GANDIO M，et al. The use of prostaglandins in the imme diate postsurgical l iver t ransplant period[J]. Transplant Proc，2006，38(4):1092-1095.

[18] SUEHIRO T，SHIMADA M，KISHIKAWA K，et al. Ef fect of int rapor tal infusion to improve smal l for size graf t injury in l iving donor adul t l iver t ransplantation[J]. Transpl Int，2005，18:923.

[19]李菁菁.肝保護(hù)藥在麻醉手術(shù)期的臨床應(yīng)用分析[J].中外健康文摘，2013，10(18）：174—175.

[20]吳建軍，蔡衛(wèi)華.前列地爾預(yù)處理對(duì)移植肝的保護(hù)作用[J].江蘇醫(yī)藥，2012，38(24):2944—2946.

[21]冷建軍，董家鴻. 附加門體分流術(shù)對(duì)小體積移植肝保護(hù)作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華外科雜志，2009，47（14）：1083—1087.

[22] KATORI M，BUSUTTIL RW，KW JW，et al.Heme oxygenase-1 system in organ transpla-ntation[J]. Transplantation，2002，74:905-912.

[23]唐波，鄒小龍，孫亮，等.HO-1 系統(tǒng)與肝移植保護(hù)[J].中華肝膽外科雜志，2008，14(1)：62—64.

[24]宿華威，孫世波，孫鐵為，等.血紅素氧合酶一1 在臨床肝移植中肝臟保護(hù)作用的研究[J].中華肝膽外科雜志，2010，16(7)：504—507.

[25]王健東，杜雋銘.HO-1 誘導(dǎo)劑體外灌注對(duì)大鼠移植肝臟保護(hù)作用的研究[J].器官移植，2010，1（2）：103—111.

[26] WANG C，DENG L，HONG M，et al. TAK1 is an ubiquitin-dependent kinase of MKK and IKK[J]. Nature，2001，412(6844): 346-351.

[27]許冪，齊海智，賀志軍，等. 三濾化釓對(duì)大鼠肝臟缺血再灌注損傷保護(hù)作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2006，23(12):1873-1875.

[28]權(quán)虎，賀志軍，左朝輝，等.三氯化釓對(duì)移植肝缺血再灌注損傷的保護(hù)作用[J].中國組織工程研究，2012，16(53): 9898-9902.

[29] KUBOKI S，SHIN T，HUBER N，et a1．Peroxisome prol i ferator-activated receptor--gamma protects against hepatic ischemia ／ reper fusion injury in mice[J]. Hepatolo-gy，2008，47：215-224．

[30] AKAHORI T，SHO M，HAMADA K，et a1．Impor tance of peroxisome prol i ferator-activated receptor gamma in hepatic ischemia／reper fusiou injury in mice[J]．J Hepatol，2007，47：784-792．

[31] POWELL WS．15 一Deoxy—del tal2，14 一PGJ2：endogenous PPARgamma l igand or minor eicosanoid degradation product?[J].Clin Invest，2003，112：828-830．

[32]宋軍，徐為.過氧化物酶體增殖物激活受體γ 激動(dòng)劑1 5-脫氧前列腺素J2 對(duì)小移植肝再灌注損傷的保護(hù)作用.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志[J]，2011，28（8）：1-318—1320.

[33] LLORIS-CARSI JM，CEJALVO D，TOLEDO-PEREYRA LH，et al. Preconditioning:ef f-ect upon lesion modulation in warm l iver ischemia[J]. Transplant Proc，1993，25:3303-3304.

[34] FRANCO-GOU R，ROSELLO-CATAFAU J，CASILLAS-RAMIREZ A，et al. How ischemia preconditioning protects smal l l iver graf ts[J]. J Pathol，2006，20-8(1): 62-73.

[35] KUPIEC-WEGLINSKI JW，BUSUTTIL RW. Ischemia and reper fusion injury in liver t ransplantation[J].Transplantation Proceedings，2005，37(4):1653-1656.

[36] KE B，SHEN XD，GAO F，et al.Gene therapy for l iver t ransplantation using adenoviral vectors:CD40-CD154 blockade by gene t ransfer of CD40Ig protects rat l ivers f rom cold ischemia and reper fusion injury[J].Mol Ther，2004，9(1):38-45.

[37] HARADA H，WAKABAYASHI G，TAKAYANAGI A，et al. Transfer of the inter leukin-1 receptor antagonist gene into rat l iver abrogates hepatic ischemiareper fusion injury[J]. Transplantati on，2002，74(10):1434-1441.

[38] CLAVIEN PA，YADAV S，SINDRAM D，et al.Protective ef fects of ischemic pre-condit ioning for l iver resection per formed under inf low occ lusion in humans[J].Ann Surg，2000，232(2):155–162.

[39] PETROWSKY H，MCCORMACK L，TRUJILLO M，et al.A prospective，rand omized，cont rol led t rial comparing intermit tent por tal t riad clamping versusischemic preconditioning with continuous clamping for major l iver resection[J]. Ann Surg，2006，244(6):921–928.

[40] YUCHUAN HUANG，JUAN SHAN. Can ischemic preconditioning alone real ly protect organs f rom ischemia reper fusion injury in transplantation[J].Transplant Immunolo-gy，2009，20:127-131.

[41] GURUSAMY KS，KUMAR Y，SHARMA D，et al.Ischemic precondi t ioning f or l iver t ransp l antat ion(review). Cochrane Database Syst Rev，2008(1):CD006315.

[42] SANTHALING AM JEGATHEESWAR AN，SIRIWARDENA AK.Experimental and cl inical evid ence for modi fication of hepatic ischaemia-reper fusion injury by N-acetylcysteine during major liver surgery[J].HPB，2011，13:71- 78.

[43] BALCI ST，PIRAT A，TORGAY A，et al.Ef fect of rest rictive f luid management and acute normovolemic int raoperative hemodi luition on t ransfusion requirements during l iving donor hepatectomy[J].Transpl Proceedings，2008，40:224-227.

[44] JONES RM，MOULTON CE，HARDY KJ. Cent ral venous pressure and its ef fect on bloodloss during l iver resection[J].Br J Surg，1998，85:1058-1060.

[45] CHEN CL，CHEN CL，CHEN YS，et al.Minimalblood loss l iving donor hepatectomy[J]. Transplantation，2000，69:2580-2586.

[46] ASHWANI C，DZIAK J，KOLANO J，et al. Anesthesia care for adul t live donor hepatectomy:our experience with 100 cases[J].Liver Transplantation 2007，13:537-542.

[47] FELTRACCO P，BREZZI ML，BARBIERI S，et al. Epidural anesthesia and analgesia in liver resection and living donor hepatectomy[J]. Transplant Proc，2008，40:1165-1168.

[48]李兵，姜一新.肝移植術(shù)中血栓彈力圖和常規(guī)凝血監(jiān)測指標(biāo)相關(guān)性研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（4）：340-342.