外傷性騎跨橫竇型硬膜外血腫45 例臨床分析

陳昱云,戴成國,谷 震,王 磊,李亞捷

（云南省第二人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，云南 昆明 650021）

騎跨靜脈竇的硬膜外血腫為外傷性顱內(nèi)血腫的一種特殊類型，病情往往可急劇惡化，尤其是騎跨橫竇的硬膜外血腫，較小的血腫即可造成顱內(nèi)壓急劇升高引起腦疝而突然致命[1]。本文回顧分析云南省第二人民醫(yī)院2006 年1 月—2013 年12月收治的45 例騎跨橫竇型硬膜外血腫患者，總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法 一、一般資料 本組45 例患者中，男30 例，女15 例，年齡15 ～68 歲。平均32.5 歲。受傷原因：車禍傷24例，墜落傷16例，打擊傷5例。

二、臨床表現(xiàn) 受傷至入院時(shí)間急性期（3d 內(nèi)）39 例，亞急性期（3d 至3 周內(nèi)）6 例，均表現(xiàn)為不同程度頭痛，惡心、嘔吐。頸強(qiáng)直l6 例，不同程度意識(shí)障礙18 例。入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)>12 分26 例，9 ～12 分13 例，<9 分6 例，其中3 ～5 分3 例。平均12.6 分。

三、影像學(xué)檢查 所有患者均行頭顱CT 檢查，其中首次檢查發(fā)現(xiàn)血腫33 例，復(fù)查CT 血腫擴(kuò)大或形成遲發(fā)性血腫18 例；血腫量10 ～60 ml 不等。部位：左側(cè)血腫19 例，右側(cè)血腫26 例；合并枕骨骨折35 例，合并顱內(nèi)其他部位腦挫裂傷13 例。

四、治療方法 23 例采用跨竇骨瓣開顱血腫清除手術(shù)，16 例保留骨橋，竇兩旁開窗或骨瓣開顱血腫清除手術(shù)，3 例亞急性血腫行鉆孔引流術(shù)，3例保守治療。

1.跨竇骨瓣開顱血腫清除術(shù)：采用中線旁直切口或倒L 形切口，根據(jù)血腫部位確定切口大小。骨瓣設(shè)計(jì)以骨折線為中心，充分暴露靜脈竇及血腫。清除血腫后徹底止血，懸吊硬腦膜，留置硬膜外引流管，骨瓣復(fù)位固定，分層嚴(yán)密關(guān)閉切口。

2. 竇兩旁骨窗或骨瓣開顱血腫清除術(shù)：幕上血腫量多時(shí)，先行幕上骨瓣開顱，保留橫竇區(qū)骨橋，幕下骨窗開顱，血腫清除后懸吊骨橋兩側(cè)硬膜。幕上留置硬膜外引流，幕下不放引流。幕下血腫量多時(shí)，先行幕下骨窗開顱，清除血腫后，幕上骨窗或骨瓣開顱，幕下留置皮下引流，僅幕上骨瓣復(fù)位。

3.血腫鉆孔引流術(shù)：對(duì)3 例亞急性期血腫行血腫鉆孔引流術(shù)，術(shù)后根據(jù)復(fù)查CT 情況血腫腔注入尿激酶溶解殘余血腫。術(shù)后均單次血腫腔注射尿激酶5 ～10 萬U，保留4h 再打開引流，2d 后血腫大部清除拔除引流。

術(shù)后常規(guī)給予止血、維持水電解質(zhì)平衡、腦保護(hù)等對(duì)癥治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、生命征變化，動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT。其中7 例因額葉或顳葉遲發(fā)性顱內(nèi)血腫再次開顱手術(shù)。3 例患者血腫量小于20m l，且無顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，采用保守治療好轉(zhuǎn)出院。

結(jié) 果 本組45 例中，39 例開顱手術(shù)清除血腫，術(shù)后復(fù)查CT 未發(fā)生手術(shù)部位再出血，其中其中7 例因額葉或顳葉遲發(fā)性顱內(nèi)血腫再次開顱手術(shù)。除1 例合并原發(fā)性腦干損傷死亡外，其余病人經(jīng)治療后順利出院。3 例亞急性血腫行鉆孔引流術(shù)及采取保守治療3 例患者均痊愈出院。隨訪3個(gè)月～5 年，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分恢復(fù)良好36例，中殘6 例，重殘2 例。

討 論 騎跨橫竇型硬膜外血腫多因枕部直接暴力所致，多伴跨竇骨折或骨折線向靜脈竇延伸，出血來源于顱骨骨折或人字縫分離所致的板障出血、或硬膜撕裂出血，或是硬膜剝離骨內(nèi)板不斷滲血，可以是單一的固素或幾種出血源同時(shí)存在。Delgado Almandoz 等[2]的研究顯示，在顱骨骨折延至靜脈竇部位的情況下，40.7%的顱腦外傷患者可發(fā)生程度不等的腦靜脈竇回流障礙，其中55%的患者靜脈竇循環(huán)發(fā)生完全或不完全性梗阻。由于橫竇壁本身結(jié)構(gòu)特殊[3]，橫竇的管壁由纖維組織構(gòu)成，不具彈性、支撐力薄弱，且橫竇直徑較小(2.0 ～4.0mm)，竇腔受壓變小50%即產(chǎn)生嚴(yán)重顱內(nèi)高壓，即使較小血塊(3.0 ～4.0ml)也易將其壓迫阻塞而致嚴(yán)重后果。

本組45 例多為急性起?。?9/45），首次CT檢查多可發(fā)現(xiàn)血腫或枕骨骨折，其中18 例復(fù)查CT血腫擴(kuò)大或形成遲發(fā)性血腫。所以首次頭顱CT 陰性或血腫量很小者，保守治療期間，應(yīng)密切觀察病情變化，隨時(shí)復(fù)查頭顱CT，尤其在傷后24 h 內(nèi)[4]。應(yīng)用多排螺旋CT 做冠狀面、矢狀面三維重建和顱骨重建，矢狀面重建可判斷小腦幕的位置及血腫在幕上與幕下范圍，便于分別計(jì)算幕下和幕上血腫量，顱骨重建能提供直觀的骨折線的特征和行徑[5]。必要時(shí)需MRI 及MRV 檢查，判斷有無橫竇受壓或靜脈竇血栓形成。一旦檢查發(fā)現(xiàn)橫竇狹窄或閉塞，就應(yīng)積極手術(shù)解除靜脈竇受壓[6]。

騎跨橫竇型硬膜外血腫一旦確診大部分應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療指征[7]：(1)血腫量：幕上超過30m l，幕下超過10ml；（2）占位效應(yīng)：頭顱CT 顯示有環(huán)池受壓，四疊體池部分或全部消失，第四腦室受壓或移位以及腦積水征象；(3)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：血腫量不多，占位效應(yīng)小卻有明顯的顱內(nèi)高壓癥狀或神經(jīng)功能受損體征；(4)病情進(jìn)展快：入院時(shí)受傷時(shí)間短的患者，如癥狀進(jìn)行性加重或出現(xiàn)意識(shí)障礙，應(yīng)積極復(fù)查CT 考慮手術(shù)治療。對(duì)血腫量不大，無明顯顱內(nèi)壓增高癥狀及腦受壓體征時(shí)，可在密切觀察下行保守治療。

手術(shù)目的應(yīng)以解除橫竇受壓為主。手術(shù)方式主要包括跨竇骨瓣開顱血腫清除術(shù)、保留骨橋竇兩旁骨窗或骨瓣開顱血腫清除術(shù)和血腫鉆孔引流術(shù)。開顱血腫清除手術(shù)一方面可以迅速解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，另一方面也能迅速解除血腫對(duì)硬腦膜靜脈竇的壓迫。如果腦組織腫脹明顯考慮行去骨瓣減壓術(shù)。鉆孔引流術(shù)僅適用于亞急性或慢性硬膜外血腫。開顱手術(shù)方法多采用中線旁直切口或倒L 形切口，根據(jù)血腫部位確定切口大小。骨瓣設(shè)計(jì)一般以骨折線為中心，根據(jù)血腫部位采用不同開顱方式。如血腫量較大，可采用跨竇骨瓣開顱，可充分暴露靜脈竇，便于直視下止血及靜脈竇損傷修復(fù)，可避免橫竇由于過分填塞及受壓，避免術(shù)后骨缺損；幕下血腫量不多時(shí)，先行幕上骨瓣開顱，再行幕下骨窗開顱，橫竇區(qū)保留骨橋；如血腫主要位于幕下，則先行幕下骨窗開顱清除血腫，幕上需鉆孔2 ～3 個(gè)探查有無活動(dòng)性出血，并利于橫竇區(qū)懸吊硬膜止血。清除硬膜外血腫時(shí)，要注意尋找出血原因，徹底止血。橫竇表面殘留血凝塊可給予保留，避免勉強(qiáng)剝離導(dǎo)致出血增加；橫竇表面滲血用明膠海綿覆蓋壓迫止血。對(duì)較長裂口可用4 ～0 無損傷縫線間斷縫合，表面再覆蓋明膠海綿及筋膜片壓迫止血?？捎跈M竇上下兩側(cè)縫合打結(jié)固定明膠海綿或筋膜片。硬膜下發(fā)藍(lán)或腦壓高應(yīng)切開硬膜探查，術(shù)后硬膜應(yīng)嚴(yán)密縫合，留置硬膜外引流管，分層嚴(yán)密縫合肌層、筋膜。術(shù)后引流管24 ～48h 拔除。

手術(shù)注意事項(xiàng)：(1)術(shù)前應(yīng)有充分評(píng)估和充足的血源準(zhǔn)備；(2)術(shù)前對(duì)設(shè)計(jì)切口及骨瓣要對(duì)橫竇盡量精確的定位，以免損傷橫竇；(3)懸吊硬腦膜或修補(bǔ)橫竇時(shí)，應(yīng)選擇無損傷縫線；(4) 術(shù)中橫竇表面殘留血凝塊可給予保留，勉強(qiáng)剝離可能導(dǎo)致出血增加；（5）橫竇表面滲血用明膠海綿覆蓋壓迫止血。對(duì)較長裂口可用4 ～0 無損傷縫線間斷縫合，表面再覆蓋明膠海綿壓迫止血；（6）橫竇上保留的骨橋?qū)挾纫? ～2.5cm 左右為宜。骨橋過寬的懸吊拉力小，止血效果差；骨橋過窄懸吊拉力過大及不當(dāng)?shù)母]外填塞止血，均有可能使橫竇受壓而靜脈回流受阻[8]。

對(duì)術(shù)后頭痛等癥狀改善不明顯或意識(shí)障礙無明顯好轉(zhuǎn)患者，應(yīng)及時(shí)復(fù)查頭顱CT 了解有無手術(shù)區(qū)域或額、顳葉對(duì)沖部位遲發(fā)性血腫形成。本組中7 例第一次開顱術(shù)后，因額葉或顳葉遲發(fā)性顱內(nèi)血腫再次開顱手術(shù)，經(jīng)積極治療恢復(fù)良好。

如考慮腦靜脈竇血栓應(yīng)早期行MRI 及MRV檢查，對(duì)明確腦靜脈竇血栓診斷者首選肝素抗凝治療，對(duì)抗凝治療無效者考慮行血管內(nèi)介入治療[9]。

[1]胡曦，陳建江，朱政鳴．顱后窩硬膜外血腫48例分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2004，9(3)：207-208．

[2] DELGADO ALMANDOZ JE，KENY HR，SCHAEFER PW，et al.Prevalence of t raumatic dural venous sinus thrombosis in high-risk acute blunt head trauma patients evaluated with mul tideteCTor CT venography[J]．Radiology，2010，255：570-577．

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[6]宋振全，潘冬生，趙明光，等．硬膜外血腫致硬腦膜靜脈竇狹窄或閉塞的外科治療[J]，中華創(chuàng)傷雜志，2014，30(5):418-420.

[7]中華醫(yī)學(xué)會(huì)．臨床診療指南——神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：6-30．

[8]周建安，薜志偉，何偉堅(jiān)，等．騎跨橫竇型硬膜外血腫16 例治療體會(huì)[J]．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2003，2(3)：220-221．

[9] MATSUSHIGE T，NAKAOKA M，KIYA K，et al.Cerebral sinovenous thrombosis af ter closed head injury[J].J Trauma，2009，66(6):1599-1604.