腹腔鏡與十二指腸乳頭切開取石術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床探討

王彥　王彩艷

[摘要] 目的 探討腹腔鏡膽總管探查術(shù)與十二指腸乳頭切開取石術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床療效及安全性。 方法 將隨機選取2011年8月—2014年8月在該院接受膽總管結(jié)石手術(shù)的120例膽總管結(jié)石患者分為觀察組和對照組各60例，其中觀察組行腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療，對照組采用十二指腸乳頭切開取石術(shù)方案，比較2組手術(shù)指標，并評價預后情況。 結(jié)果 2組手術(shù)成功率、中轉(zhuǎn)開腹率和結(jié)石殘留率對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。2組遠期結(jié)石復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率對比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡膽總管探查切除手術(shù)治療膽總管結(jié)石具有顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢，創(chuàng)傷小，術(shù)后微創(chuàng)功能恢復快。不過臨床應根據(jù)患者特點及手術(shù)適應癥選擇合適的術(shù)式。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡探查術(shù)；十二指腸乳頭切開取石術(shù)；膽總管結(jié)石；復發(fā)；療效

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）09（c）-0025-03

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy and safety of laparoscopic common bile duct exploration and endoscopic sphincterotomy in the treatment of choledocholithiasis. Methods 120 cases underwent choledocholithiasis surgery in our hospital from August 2011 to August 2014 were divided into the observation group and the control group with 60 cases in each. Patients in the observation group were treated by laparoscopic common bile duct exploration， while those in the control group were treated by endoscopic sphincterotomy. And the surgical indexes of the two groups were compared， and the prognosis of the patients was evaluated. Results The differences in the surgical success rate， rate of changing to laparotomy and stone residual rate between the two groups were not statistically significant（P>0.05）. There was statistically significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups（P<0.05）. Statistically significant differences were found in the long-term stone recurrence rate and incidence of complications between the two groups（P<0.05）. Conclusion Laparoscopic common bile duct exploration has significant advantage of minimally invasion， and quick postoperative recovery of minimally invasive function， but the operation should be selected in accordance with the conditions of the patients and surgical indication.

[Key words] Laparoscopic exploration； Endoscopic sphincterotomy； Choledocholithiasis； Recurrence； Efficacy

膽總管結(jié)石是臨床極為常見的膽道系統(tǒng)疾病，好發(fā)于中老年人群，近年來發(fā)生率呈快速上升的趨勢，且日益低齡化。膽總管結(jié)石癥狀不明顯，臨床診斷誤診率高，再加上病情遷延長，容易延誤治療，誘發(fā)膽管癌[1]。隨著超聲、介入性放射性技術(shù)在內(nèi)外科領(lǐng)域逐漸推廣應用，腔鏡技術(shù)為各類膽管結(jié)石的治療提供了新的途徑[2]。目前，腹腔鏡膽管探查術(shù)已成為大多數(shù)外科醫(yī)師治療膽總管結(jié)石的首選術(shù)式，不過關(guān)于安全性和適應癥問題尚待進一步研究。該研究于2011年8月—2014年8月選取十二指腸乳頭切口取石術(shù)與腹腔鏡膽總管探查術(shù)兩種代表性的術(shù)式進行對比，旨在總結(jié)出膽總管結(jié)石手術(shù)最合理的治療方式，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2011年8月—2014年8月在該院接受膽總管結(jié)石手術(shù)的120例患者作為研究對象，均或超聲或CT檢查確診。120例患者均符合《黃家駟外科學》關(guān)于膽結(jié)石的相關(guān)診斷標準，排除心、肝、肺、腎等重要臟器功能障礙患者。其中男68例，女52例；年齡54～76歲，平均（61.2±3.1）歲；病程7 d～12年，平均（2.1±0.7）年；膽總管直徑0.4～1.8 cm，平均（1.13±0.22） cm。依據(jù)治療方式不同分為觀察組和對照組各60例，2組在性別、年齡、病程、結(jié)石直徑等基礎(chǔ)資料方面對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組行腹腔鏡膽總管探查術(shù)，大致操作如下：全麻，置入trocar，解剖膽囊三角，暴露并切斷膽囊血管，最后游離膽囊。經(jīng)穿刺確定膽總管后切開其前壁。在膽道鏡的監(jiān)視下取石，最后0-5號可吸收線行I期縫合膽總管前壁或置T管引流，取出膽囊及結(jié)石，并留置引流管。對照組采取十二指腸乳頭切開取石術(shù)，大致操作如下：眼部局麻，取左側(cè)臥位，內(nèi)鏡確定十二指腸乳頭，再行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影。沿膽總管用高頻電刀插入乳頭切小口，長度一般在12 mm左右即可。選擇退到切開法，先電凝后電切。

1.3 觀察指標

①手術(shù)指標：比較2組手術(shù)時間、結(jié)石殘余率、首次排便時間、住院時間等情況；②術(shù)后預后相關(guān)指標：評價2組遠期結(jié)石復發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率等情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料采用（x±s）表示，采用 t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)情況比較

觀察組成功手術(shù)56例，成功率93.3%；中轉(zhuǎn)開腹4例，開腹率6.7%；1例結(jié)石殘留，殘留率1.7%；近期并發(fā)癥2例（3.3%），均為膽瘺；對照組成功手術(shù)57例，成功率95.0%；中轉(zhuǎn)開腹3例，開腹率5.0%；2例結(jié)石殘留，殘留率3.3%；近期并發(fā)癥5例（8.3%），其中胰腺炎3例，膽瘺1例，出血1例。2組手術(shù)成功率、中轉(zhuǎn)開腹率和結(jié)石殘留率對比差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.445，P>0.05），2組并發(fā)癥發(fā)生率對比差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.173，P<0.05）。

2.2 2組手術(shù)時間、術(shù)后排便時間、住院時間等指標比較

數(shù)據(jù)顯示，2組術(shù)后首次排便時間、平均住院時間對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但觀察組手術(shù)時間（169.23±23.32） min，少于對照組的（254.17±46.55） min，對比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 2組術(shù)后遠期結(jié)石復發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生情況

隨訪1～3年，平均（2.3±0.4）年。以結(jié)石復發(fā)、反流性膽管炎和膽管積氣等作為隨訪目標，參照癥狀、體征、B超和鋇餐等檢查結(jié)果確定。觀察組遠期結(jié)石復發(fā)率5.0%，低于對照組的11.6%，對比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率6.7%，低于對照組的18.3%，對比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

3.1 關(guān)于膽總管結(jié)石病及手術(shù)方法

膽石病是世界范圍內(nèi)常見的膽道系統(tǒng)疾病，據(jù)統(tǒng)計，我國膽石病的發(fā)病率占到自然人群的10%左右，且隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變、生活節(jié)奏的加快，其發(fā)病率仍在逐年上升。膽石病發(fā)病時多會造成絞痛感，并伴梗阻性黃疸癥狀，以至疼痛難忍，嚴重者還會引起膿毒癥、中毒性休克等重度并發(fā)癥，危及生命[3]。手術(shù)清除結(jié)石是目前膽總管結(jié)石唯一有效的手段，隨著微創(chuàng)、腔鏡（內(nèi)鏡、腹腔鏡）技術(shù)的發(fā)展和成熟，高達85%的肝膽管結(jié)石可通過微創(chuàng)技術(shù)予以清除，而無需開腹手術(shù)，這大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥，而且可視技術(shù)也確保了結(jié)石清除的徹底性，這對減少結(jié)石復發(fā)十分有利。目前報道和應用最普遍的微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石的術(shù)式主要是腹腔鏡膽總管探查術(shù)、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影十二指腸乳頭切開取石手術(shù)等，兩種術(shù)式已得到臨床廣泛的實踐應用，被證明是有效的、安全的，可作為微創(chuàng)技術(shù)治療膽總管結(jié)石的標準術(shù)式[4]。

3.2 關(guān)于腹腔鏡膽總管探查術(shù)與內(nèi)鏡逆行胰膽管造影十二指腸乳頭切開取石術(shù)的比較

盡管腹腔鏡膽總管探查術(shù)與內(nèi)鏡逆行胰膽管造影十二指腸乳頭切開取石術(shù)已成為膽石病的主流術(shù)式，但關(guān)于二者的手術(shù)適應癥以及優(yōu)勢目前仍無一致的說法，爭議不斷。自1974年Kawai等首次應用內(nèi)鏡逆行胰膽管造影十二指腸乳頭切開治療膽總管結(jié)石病成功以來，微創(chuàng)技術(shù)開始為內(nèi)科領(lǐng)域廣泛關(guān)注，由于微創(chuàng)操作創(chuàng)傷小，侵襲少，利于術(shù)后恢復的優(yōu)勢而備受歡迎。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)研究的深入，尤其是手術(shù)適應癥不斷擴大，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影十二指腸乳頭切開操作已成為多種膽胰病的重要術(shù)式選擇。關(guān)于內(nèi)鏡逆行胰膽管造影十二指腸乳頭切開術(shù)的適應癥，目前來看主要為不伴膽總管狹窄的繼發(fā)性膽總管結(jié)石，且膽囊已被切除的中老年患者。另外，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影能夠?qū)δ懙赖慕馄始敖Y(jié)石直徑、數(shù)量及分布位置等有清晰地了解，這對術(shù)中徹底清除結(jié)石有重要的應用價值。2006年有研究提出對疑似膽管梗阻和伴膽管炎的患者行急診內(nèi)鏡手術(shù)，使有術(shù)后結(jié)石殘留、膽管狹窄的患者免去二次手術(shù)，且療效要優(yōu)于切開手術(shù)。不過，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影十二指腸乳頭切除治療膽總管結(jié)石仍存一定的爭議，主要集中在以下幾個方面：①膽總管結(jié)石容易并發(fā)早期急性胰腺炎、腸穿孔等，破壞了十二指腸乳頭的完整性，遠期來看會誘發(fā)上行性膽道感染，引起結(jié)石復發(fā)；②手術(shù)容易受到膽管狹窄、十二指腸憩室等因素的制約，引發(fā)插管失敗。國內(nèi)學者方路等[5]研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影十二指腸乳頭切除取石術(shù)的遠期并發(fā)癥發(fā)生率高達9.18%。該組行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影十二指腸乳頭切除手術(shù)的對照組患者遠期結(jié)石復發(fā)率11.6%，與上述文獻報道的結(jié)論接近。

腹腔鏡膽總管探查術(shù)是臨床治療膽總管結(jié)石另一種標準的微創(chuàng)術(shù)式，該術(shù)式可實現(xiàn)同一手段一次性解決膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石問題，并使微創(chuàng)優(yōu)勢發(fā)揮到最大程度，從而大幅縮短了總手術(shù)時間和住院時間[6]。目前關(guān)于腹腔鏡膽總管探查術(shù)衍生出兩條手術(shù)路徑，一是腹腔鏡下經(jīng)膽囊管行膽總管探查；二是腹腔鏡下直接切開膽總管探查，T管引流。前者避開膽總管切開，顯著更利于避免留置T管可能導致的并發(fā)癥，更符合微創(chuàng)操作的特點，受到國內(nèi)外外科醫(yī)師的歡迎，被認為是膽總管結(jié)石清除的首選術(shù)式。該組數(shù)據(jù)顯示，行腹腔鏡膽總管探查術(shù)的觀察組總手術(shù)時間、住院費用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影十二指腸乳頭切開取石術(shù)的對照組，對比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。國外的Wang等[7]針對269例膽總管結(jié)石患者展開隨機對照試驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡膽總管探查的觀察組手術(shù)時間要顯著長于十二指腸乳頭切口取石組。分析原因，可能是內(nèi)鏡逆行胰膽管造影十二指腸乳頭切開取石術(shù)流程分為內(nèi)鏡部分和結(jié)石清除部分，內(nèi)鏡檢查在內(nèi)鏡介入室，而結(jié)石清除術(shù)在手術(shù)室，手術(shù)時存在分次進行的步驟，因此造成內(nèi)鏡檢查與手術(shù)室結(jié)石清除的間隔時間被人為的延長。相比之下，腹腔鏡膽總管延長術(shù)可實現(xiàn)同時操作，因手術(shù)延誤引起的患者不適風險也相應地減少，這對縮短住院時間，促進康復有不容忽視的臨床意義，顯然腹腔鏡膽總管探查術(shù)相對更有優(yōu)勢。

結(jié)石復發(fā)率（殘留率）和術(shù)后不良反應發(fā)生率是評估手術(shù)療效的重要評價指標之一，膽總管結(jié)石復發(fā)率高一直是臨床研究的問題，許多患者往往需要二次手術(shù)，手術(shù)風險和費用因此增加[8-9]。該組數(shù)據(jù)顯示，2組在術(shù)后遠期結(jié)石復發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率等方面對比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。另外2組結(jié)石殘留率雖差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但對照組仍要高于對照組，原因或與下面因素有關(guān)：①結(jié)石直徑太大或為泥沙樣、多發(fā)性結(jié)石；②腸道造影劑偏多或術(shù)中氣體進入膽管，以至于難以無法完全確定是否存在結(jié)石殘留。至于十二指腸乳頭切口取石術(shù)反流性膽管炎等并發(fā)癥發(fā)生率高的原因，或是內(nèi)鏡逆行胰膽管造影十二指腸乳頭切開破壞了Oddi括約肌完整性，導致十二指腸之間的屏障作用消失，十二指腸液反流增多，自然膽管感染、膽管結(jié)石復發(fā)的可能性增加[10-11]。

綜上來看，無論是腹腔鏡膽總管探查術(shù)，還是內(nèi)鏡逆行胰膽管造影十二指腸乳頭切開取石術(shù)對膽總管結(jié)石治療而言均安全有效，不過腹腔鏡膽總管探查術(shù)在手術(shù)用時、術(shù)后微創(chuàng)功能恢復時間以及遠期結(jié)石復發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率更占優(yōu)勢，當作為治療膽總管結(jié)石的首選術(shù)式。建議臨床根據(jù)患者的特點及術(shù)式適應性選擇合適的術(shù)式，以獲得最佳的微創(chuàng)效果。

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（收稿日期：2015-06-29）