腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合孕三烯酮治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效觀察

林小娟，胡 蘭

1.綿陽市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科（綿陽 621000）；2.綿陽市人民醫(yī)院 護(hù)理部（綿陽 621000）

子宮內(nèi)膜異位癥（EMT）是具有活性的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮體以外的部位而發(fā)生的一種激素依賴性疾病，多好發(fā)于育齡期女性，主要表現(xiàn)為持續(xù)加重的盆腔黏連、疼痛和不孕等［1］。EMT不易根治、易復(fù)發(fā)，是婦科疾病治療的難點(diǎn)，治療方法有藥物治療、手術(shù)治療、手術(shù)與藥物聯(lián)合治療［2］。羅曉［3］和司守娜等［6］報(bào)道認(rèn)為，腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合藥物治療EMT，其臨床療效優(yōu)于單純腹腔鏡手術(shù)。本研究回顧性觀察分析中，主要針對腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合孕三烯酮與單純腹腔鏡手術(shù)治療在疾病緩解、復(fù)發(fā)以及妊娠等方面比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2006年4月至2014年6月在綿陽市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科行腹腔鏡手術(shù)治療的EMT患者共103例，平均年齡（31.5±3.6）歲，根據(jù)美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會（ASRM）評分：輕型43例、中型51例、重型9例。按照隨機(jī)分配原則分為腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合孕三烯酮組（觀察組）52例，單純腹腔鏡手術(shù)組（對照組）51例。所有患者均無生殖系統(tǒng)畸形，未合并惡性腫瘤，未合并糖尿病等內(nèi)科疾病及內(nèi)分泌疾病，術(shù)前檢查肝腎功能未見異常，既往未接受腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)前3個(gè)月未使用激素藥物治療，術(shù)后病理檢查確診為EMT。兩組患者年齡及ASRM分型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。其中，EMT合并不孕患者43例（觀察組22例，對照組21例），EMT合并不孕患者ASRM評分：輕型19例、中型16例、重型8例，不孕患者均有生育要求，不孕時(shí)間＜5年。本研究通過我院倫理協(xié)會審核同意，患者及其家屬均知情同意。

1.2 治療方法

1.2.1 腹腔鏡手術(shù)方法 手術(shù)方案根據(jù)患者年齡、癥狀、體征和對生育的要求以及手術(shù)發(fā)現(xiàn)等進(jìn)行個(gè)體化制定。全身麻醉、人工氣腹、置鏡及器械，對所有患者鏡下可見的EMT病灶行電凝減滅術(shù)，盡量切除病灶，恢復(fù)解剖關(guān)系。對于有卵巢囊腫的患者剝除囊腫并酌情行卵巢成形術(shù)；子宮腺肌瘤挖出術(shù)；骶韌帶、盆腹膜處子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)切除或燒灼；對封閉的子宮直腸陷凹分離黏連，恢復(fù)雙側(cè)骶結(jié)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)和子宮直腸陷凹解剖結(jié)構(gòu)；輸卵管黏連則分離黏連，輸卵管閉鎖則行造口術(shù)和傘端成術(shù)，術(shù)中通美蘭液證實(shí)是否通暢；分離黏連后，盆腔常規(guī)置防黏劑。

1.2.2 腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合孕三烯酮治療方法 在手術(shù)的基礎(chǔ)上，術(shù)后聯(lián)合孕三烯酮治療。孕三烯酮服用方法：2.5mg／次，2次／周。于患者月經(jīng)周期的第1天服藥，且在相同的時(shí)間服藥。其中，不孕患者及輕型患者服用3個(gè)月，中、重型患者服用6個(gè)月。

1.3 資料收集

術(shù)前記錄分析患者的資料及化驗(yàn)結(jié)果，如年齡、盆腔包塊情況、慢性盆腔痛及痛經(jīng)程度、ASRM評分分型、妊娠史和肝功能；記錄手術(shù)情況（囊腫剝除、盆腔黏連松解、子宮腺肌瘤挖除和子宮直腸窩重建）等。術(shù)后12個(gè)月內(nèi)定期復(fù)查，復(fù)查內(nèi)容：患者的癥狀（盆腔痛及痛經(jīng)）有無緩解、體征（雙合診、三合診情況）、用藥情況、B超檢查、不孕患者妊娠情況和藥物副反應(yīng)。

1.4 治療效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

完全緩解：慢性盆腔痛及痛經(jīng)感消失，陰道后穹窿或骶韌帶結(jié)節(jié)觸痛感明顯減輕，附件囊腫消失或明顯縮小。緩解：疼痛感緩解，陰道后穹窿及骶韌帶結(jié)節(jié)觸痛有所減輕，附件囊腫無改變。復(fù)發(fā)：再次出現(xiàn)治療前同等程度的上述癥狀及體征，B超發(fā)現(xiàn)盆腔包塊。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 11.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間療效分級比較采用秩和檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

所有患者隨訪12個(gè)月，3例患者失訪，其中，觀察組2例，對照組1例，所有不孕患者未失訪。失訪原因：患者未按時(shí)就診，無法聯(lián)系。隨訪率為97.1%。

將兩組患者療效分級情況比較，結(jié)果顯示，觀察組（隨訪52例，失訪2例，實(shí)際50例），完全緩解36例（72.0%）、緩解14例（28.0%）；對照組（隨防51例，失訪1例，實(shí)際50例），完全緩解21例（42.0%）、緩 解 15 例（30.0%）、無 效 14 例（28.0%），兩組療效分級比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組療效整體優(yōu)于對照組。

對照組復(fù)發(fā)23例（46.0%），顯著高于觀察組4例（8.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組復(fù)發(fā)率整體低于對照組（表1）。

表1 兩組患者治療后緩解及復(fù)發(fā)比較（n＝50，%）

2.2 兩組患者妊娠情況

觀察組不孕患者22例，治療后月經(jīng)恢復(fù)，即予常規(guī)促排卵治療；對照組不孕患者21例，術(shù)后2個(gè)月促排卵治療。觀察組術(shù)后12個(gè)月有15例妊娠 ，妊娠率68.2%，顯著高于對照組8例（38.1%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。43例合并不孕患者中，輕型14例（妊娠率73.7%），中型7例（妊娠率43.8%），重型2例（妊娠率25.0%），EMT 輕型合并不孕患者妊娠率顯著高于中、重型（P＜0.05）。

2.3 患者服用孕三烯酮閉經(jīng)及復(fù)潮時(shí)間

腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合服用孕三烯酮的50例患者中，有3例未完全閉經(jīng)，停藥后1～3個(gè)月所有患者均月經(jīng)復(fù)潮。

2.4 藥物副反應(yīng)

服用孕三烯酮的患者中，5例出現(xiàn)痤瘡，8例用藥期間肝酶輕度升高，服用完療程停藥后配合護(hù)肝治療，肝酶恢復(fù)正常，13例體質(zhì)量增加0.5～1.0kg。所有患者均未出現(xiàn)絕經(jīng)癥狀。

3 討論

EMT是一種依賴雌激素的慢性發(fā)展性疾病，主要臨床表現(xiàn)為逐漸加重的疼痛、盆腔黏連、盆腔包塊和不孕，并且具有種植、侵襲和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)［4］。目前，治療EMT的目的是：縮減和去除病灶、減輕和控制疼痛、促進(jìn)生育以及預(yù)防和減少復(fù)發(fā)。郎景和［5］院士認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)是最好的手術(shù)方式，藥物治療是必要的。

3.1 腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合孕三烯酮治療EMT，臨床療效優(yōu)于單純腹腔鏡手術(shù)

腹腔鏡手術(shù)可有效地縮減或去除EMT病灶，分離盆腔黏連，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，有助于緩解癥狀。孕三烯酮是治療EMT的有效藥物之一，為19－去甲睪酮甾體激素，具有抗孕激素、中度抗雌激素和抗性腺激素，使體內(nèi)雌激素水平下降，EMT病灶萎縮，預(yù)防或延緩EMT復(fù)發(fā)的作用。本研究顯示，觀察組緩解率100.0%，明顯優(yōu)于對照組，且觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組，與司守娜等［6－7］報(bào)道一致。因此，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合孕三烯酮治療EMT臨床療效是肯定的、必要的。

3.2 腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合孕三烯酮治療EMT合并不孕患者，妊娠率優(yōu)于單純腹腔鏡手術(shù)患者

腹腔鏡手術(shù)可分離盆腔黏連，恢復(fù)盆腔結(jié)構(gòu)，去除或縮減EMT病灶，促進(jìn)懷孕。術(shù)后聯(lián)合孕三烯酮可抑制手術(shù)不能清除的EMT病灶，使其萎縮、壞死，有效改善盆腔微環(huán)境，孕三烯酮停藥后很快恢復(fù)卵巢排卵，從而提高受孕率［8］。本研究中，觀察組EMT合并不孕患者22例，妊娠15例，妊娠率優(yōu)于對照組，與張冠群等［9］報(bào)道一致。

3.3 腹腔鏡手術(shù)治療EMT合并不孕患者的妊娠率與ASRM分型

本研究中，EMT輕型合并不孕患者治療后妊娠率（73.7%）高于中型（43.8%）、重型（25.0%）患者，結(jié)果表明，EMT合并不孕患者腹腔鏡手術(shù)治療后，妊娠率與ASRM分型有關(guān)，中、重型盆腔黏連重，治療后妊娠率較輕型的妊娠率低，這與候素珍［10］報(bào)道一致。此外，冷金花等［11］充分肯定腹腔鏡手術(shù)在EMT合并不孕患者檢查、評估和治療中的作用，對于初治患者仍推薦腹腔鏡手術(shù)治療。但甄璟然等［12］指出，在EMT合并不孕患者的評估中，無有力證據(jù)證明輕型EMT患者是造成不孕的原因，而中、重型EMT導(dǎo)致不孕是有確鑿證據(jù)的；EMT合并不孕患者的治療主要是經(jīng)驗(yàn)性治療，部分未經(jīng)腹腔鏡證實(shí)為EMT的可疑患者，可先行促排卵＋誘導(dǎo)排卵宮腔內(nèi)人工授精治療。兩種不同的觀點(diǎn)表明：腹腔鏡手術(shù)治療EMT合并不孕癥療效肯定，但并不是診斷、治療EMT合并不孕患者的首選方法。

3.4 孕三烯酮治療EMT療效肯定，有服用方便和價(jià)廉的優(yōu)點(diǎn)

孕三烯酮是三烯類合成激素，具有抗孕激素和雌激素的作用，具有雄激素樣活性，抑制促性腺激素的釋放，引起卵巢分泌功能抑制，使EMT病灶萎縮，并在停藥后恢復(fù)卵巢排卵，給患者妊娠創(chuàng)造機(jī)會，在臨床治療EMT療效肯定。本研究顯示：腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合孕三烯酮治療EMT患者，其癥狀、體征緩解率達(dá)100.0%，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，副反應(yīng)小。目前，卵巢抑制藥物有促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH－a）、孕激素、米非司酮和口服避孕藥等。孫彥等［13］報(bào)道在治療EMT的藥物中，孕三烯酮與GnRH－a、米非司酮等對EMT患者的疼痛緩解率、病灶縮小及ASRM評分降低的作用基本類似，在妊娠率方面與 GnRH－a效果相當(dāng)。Vercellini等［14－16］研究結(jié)果亦表明，適當(dāng)劑量的孕三烯酮可提高患者妊娠率。孕三烯酮較GnRH－a價(jià)廉且服用方便，適用于偏遠(yuǎn)地區(qū)及經(jīng)濟(jì)能力較差的人群。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合孕三烯酮治療EMT，可有效緩解癥狀、體征，降低復(fù)發(fā)率，提高EMT合并不孕患者的妊娠率。

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