晝夜節(jié)律對(duì)全身麻醉中使用丙泊酚劑量的影響

李 佳，黃井林

成都市第一人民醫(yī)院 麻醉科（成都 610041）

晝夜節(jié)律是由位于下丘腦視交叉上核的生物鐘所控制，調(diào)節(jié)哺乳動(dòng)物的一系列生理行為和活動(dòng)，產(chǎn)生和調(diào)節(jié)睡眠覺醒、激素、代謝以及生殖等生物節(jié)律［1－2］。全身麻醉是一種與睡眠表現(xiàn)相似的狀態(tài)，有共同的神經(jīng)生物學(xué)特征［3］，且麻醉藥對(duì)丘腦的作用與自然情況下睡眠時(shí)發(fā)生的丘腦皮層抑制特征相似［4］。有研究顯示，晝夜節(jié)律對(duì)多種疾病的治療都有一定的影響，如高血壓、糖尿病和心衰等，從而產(chǎn)生了時(shí)間藥理學(xué)，但有關(guān)晝夜節(jié)律與全麻藥物關(guān)系的研究甚少，本研究擬觀察晝夜節(jié)律對(duì)丙泊酚用量的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2013年6月至2014年6月成都市第一人民醫(yī)院行闌尾切除術(shù)患者60例（手術(shù)時(shí)間90min內(nèi)），其中，男32例，女28例，年齡20～50歲，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)，體質(zhì)量指數(shù)18～25kg／m2。按接受手術(shù)的時(shí)間分為B組即白天組（9：00～18：00）、D1組即夜間1組（21：00～0：00）和D2組即夜間2組（0：00～3：00），每組各20例。所有患者術(shù)前均達(dá)到禁食禁飲條件，無飽胃者，術(shù)前肝腎功正常，無睡眠障礙，無阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，既往無異常手術(shù)麻醉恢復(fù)史。3組患者年齡、體質(zhì)量、性別、手術(shù)時(shí)間及臨床診斷等一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 3組患者一般資料比較（n＝20，±s）

表1 3組患者一般資料比較（n＝20，±s）

B組 38.50±7.47 20.66±4.35 11／9 43.33±19.88 19（95%）1（5%）D1組 35.75±7.26 21.05±3.07 13／7 47.16±14.80 17（85%）3（15%）D2組 36.25±8.26 21.75±3.19 8／12 45.00±17.80 18（90%）2（10%）

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前禁食8h、禁飲4h，入室后開放靜脈通路，所有患者均行氣管插管全身麻醉。3組患者采取相同的誘導(dǎo)方式：咪達(dá)唑侖2mg，舒芬太尼0.2μg／kg，順式阿曲庫銨0.15mg／kg，靶控輸注（TCI）丙泊酚3μg／mL，當(dāng)腦電雙頻指數(shù)（BIS）＜60且肌松監(jiān)測(cè)儀顯示4個(gè)成串刺激值（TOF）為0時(shí)，即行氣管插管。插管后，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣：氧流量2L／min，潮氣量（Vt）8～10mL／kg，呼吸頻率（RR）10～12次／min，調(diào)節(jié)上述參數(shù)維持呼氣末二氧化碳（PETCO2）在4.7～6.0kPa。術(shù)中維持：BIS下降至60時(shí)，調(diào)節(jié)丙泊酚以BIS值40～55為目標(biāo)，自動(dòng)閉環(huán)反饋TCI 3μg／mL，瑞芬太尼TCI 4ng／mL（廣西威利方舟科技有限公司全憑靜脈三通監(jiān)控自動(dòng)注射系統(tǒng)CONCERT－CL），術(shù)中不再追加肌松藥，在縫皮結(jié)束時(shí)刻停止所有麻醉藥輸注。術(shù)中保持室溫在22～25℃，監(jiān)測(cè)部位（鼻咽部）溫度不低于35℃。

麻醉手術(shù)過程中采用多功能監(jiān)護(hù)儀（美國(guó)太空多功能監(jiān)護(hù)儀Ultraview SL2700）監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SPO2）、BIS和PETCO2。

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄3組患者T0（入室后5min）、T1（插管即刻）、T2（插管后5min）、T3（手術(shù)結(jié)束時(shí)）、T4（拔管時(shí)）和T5（拔管后5min）的BIS值，以及 MAP、HR；記錄3組患者麻醉期間丙泊酚和瑞芬太尼使用的總量及患者停藥后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間。術(shù)后次日，隨訪患者有無術(shù)中知曉發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)、單因素方差分析或重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)變化

與B組比較，D1組的MAP和HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而D2組各時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2和表3）。

表2 3組患者術(shù)中MAP比較（n＝20，mm Hg，±s）

表2 3組患者術(shù)中MAP比較（n＝20，mm Hg，±s）

注：與B組比較，△P＜0.05

.79 77.33±8.14 76.50±13.98 D1組 80.80±7.46 75.74±8.07 84.27±6.27 73.60±8.22 77.00±4.35 76.33±11.28 D2組 77.60±7.33△ 72.74±6.26△ 74.27±7.19△ 67.58±4.26△ 69.00±5.07△ 66.33±7.23 B組 84.25±7.42 76.48±9.32 91.62±10.45 75.80±14△

表3 3組患者術(shù)中HR比較（n＝20，次／min，±s）

表3 3組患者術(shù)中HR比較（n＝20，次／min，±s）

注：與B組比較，△P＜0.05

87 79.20±12.74 73.78±7.32 D1組 73.44±5.76 58.80±6.83 69.91±5.14 66.84±12.00 75.78±11.26 71.71±9.96 D2組 66.17±5.91△ 56.37±6.58△ 58.01±3.62△ 56.84±11.29△ 63.74±12.44△ 61.83±8.39 B組 77.88±8.93 69.43±5.47 78.40±7.79 74.22±13.△

2.2 3組患者術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼使用情況

與B組比較，D1組兩種藥物用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；D2組的丙泊酚用量低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而瑞芬太尼的用量與B組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

2.3 3組患者各時(shí)間點(diǎn)的BIS值比較

與B組比較，D1組各時(shí)間點(diǎn)BIS值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而D2組在麻醉前及停麻醉藥各時(shí)間點(diǎn)的BIS值均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表5）。

表4 術(shù)中丙泊酚及瑞芬太尼總量比較（n＝20，mg，±s）

表4 術(shù)中丙泊酚及瑞芬太尼總量比較（n＝20，mg，±s）

注：與B組比較，△P＜0.05

291.00±45.56 0.40±0.04 D1組 273.33.±42.91 0.33±0.05 D2組 243.58.±39.27△B組0.31±0.03

表5 3組患者BIS值的比較（n＝20，±s）

表5 3組患者BIS值的比較（n＝20，±s）

注：與B組比較，△P＜0.05

87 82.20±6.74 93.78±7.32 D1組 95.44±3.76 42.00±6.83 45.01±5.14 53.84±12.00 79.78±2.26 90.71±9.96 D2組 92.76±4.23△ 41.45±5.17 43.69±6.34 51.84±12.00 75.06±4.26△ 89.71±5.62 B組 97.88±1.13 43.43±5.47 48.40±7.79 54.22±13.△

2.4 3組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間比較

3組患者的呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表6）。

表6 3組患者術(shù)后蘇醒指標(biāo)比較（n＝20，min，±s）

表6 3組患者術(shù)后蘇醒指標(biāo)比較（n＝20，min，±s）

3.33±1.08 5.16±1.88 7.00±2.75 D1組 3.66±0.51 5.83±1.65 6.50±2.51 D2組B組3.71±1.02 5.37±1.74 7.07±2.60

2.5 麻醉結(jié)局

本試驗(yàn)共有60例患者成功實(shí)施了麻醉與手術(shù)，均未出現(xiàn)過敏性休克、心跳驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥，該試驗(yàn)過程中無退出病例。3組患者術(shù)后隨訪均無術(shù)中知曉發(fā)生。

3 討論

全身麻醉作為一種與睡眠相似的狀態(tài)，其催眠成分也是由麻醉藥特異作用于調(diào)控自然睡眠的神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生的［5］，并且和自然睡眠具有協(xié)同作用。這可能一是因?yàn)镚ABA于夜間在大腦皮層達(dá)到峰值，激活GABA受體的麻醉藥如丙泊酚在夜間的作用會(huì)大于白天［6］。再者，對(duì)睡眠具有重要調(diào)節(jié)作用的褪黑素由松果腺分泌，呈晝夜節(jié)律變化，夜間濃度很高，而整個(gè)白天處于較低水平。有研究［7］發(fā)現(xiàn)，全麻前給予外源性褪黑素可以明顯減低全身麻醉藥的用量，故當(dāng)人體處于血中褪黑素濃度高的夜間時(shí)，所需的全身麻醉藥量可能相對(duì)偏少。第三，晝夜節(jié)律對(duì)肝臟的藥物代謝方面也有調(diào)節(jié)作用，肝臟中的肝細(xì)胞色素P450單加酶在夜間代謝反應(yīng)快，白天則慢［8］，所以，由其代謝的丙泊酚在夜晚代謝較慢，給予同樣劑量的丙泊酚能發(fā)揮更大的作用。

目前，BIS是臨床上根據(jù)腦電信號(hào)狀態(tài)進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測(cè)的主要方法，應(yīng)用BIS做鎮(zhèn)靜程度的指標(biāo)，可以很好地從量化角度判斷麻醉深度，避免因主觀因素而產(chǎn)生錯(cuò)誤的判斷，保持3組患者麻醉處于同一深度。本研究發(fā)現(xiàn)，與B組比較，D2組麻醉前及停麻醉藥后各時(shí)間點(diǎn)的BIS值均較低，符合人體自然睡眠規(guī)律，D1組BIS值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于現(xiàn)代的生活方式導(dǎo)致大多數(shù)人睡覺時(shí)間較晚，機(jī)體還處于與白天相似的興奮度造成的。D2組時(shí)間為0：00～3：00，正常人 MAP、HR于0：00～2：00處于低谷。在血流動(dòng)力學(xué)方面，與B組比較，D2組插管后各時(shí)間段的MAP、HR較低，符合其晝夜變化規(guī)律。

綜上所述，人體在夜間因?yàn)樘幱诒旧淼乃咧芷谥?，中樞神?jīng)系統(tǒng)敏感性降低，同時(shí)肝臟對(duì)丙泊酚的代謝減慢，故而夜間手術(shù)可以適當(dāng)減少丙泊酚用量，增加麻醉和手術(shù)的安全性。

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