靜脈竇區(qū)凹陷性顱骨骨折的微創(chuàng)手術(shù)治療

吳建波，楊 清，周明森

四川省達(dá)州市第二人民醫(yī)院 神經(jīng)外科（達(dá)州 635000）

靜脈竇區(qū)凹陷性骨折臨床多見，一般行手術(shù)治療，但因其部位特殊，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，治療上具有特殊性。以顯微鏡為代表的微創(chuàng)技術(shù)在神經(jīng)外科的腫瘤切除、血管病變處理等方面應(yīng)用極其普遍、優(yōu)勢(shì)極大，但應(yīng)用于顱腦外傷的手術(shù)處理卻十分少見。我科應(yīng)用顯微微創(chuàng)技術(shù)治療靜脈竇區(qū)凹陷性骨折患者17例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年1月至2014年10月四川省達(dá)州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科治療的17例靜脈竇區(qū)凹陷性骨折患者，其中，男15例，女2例，年齡8～57歲，平均38歲。致傷原因：車禍傷5例，砸傷8例，墜跌傷4例。開放性損傷9例，閉合性8例。臨床表現(xiàn)：頭痛劇烈7例，極度煩躁3例，惡心、嘔吐4例，意識(shí)障礙3例；單側(cè)瞳孔散大1例，肢體偏癱6例，肢體肌力正常10例。急診手術(shù)10例，擇期手術(shù)7例。

1.2 影像學(xué)資料

所有患者均行頭顱CT平掃及3D－CT成像檢查，其中15例術(shù)前行頭顱CTV或MRV檢查，提示靜脈竇輕微受壓3例，靜脈竇明顯受壓9例，靜脈竇中斷3例。凹陷性骨折位于矢狀竇區(qū)13例，橫竇乙狀竇區(qū)4例。伴硬膜外血腫5例，硬膜下血腫伴腦挫傷1例，腦挫傷1例（圖1和圖2）。

圖1 1例59歲男性頂骨凹陷性骨折患者

圖2 1例19歲男性額骨凹陷性骨折患者

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)均在全麻下進(jìn)行。術(shù)前備足血源，依骨折區(qū)部位大小、合并顱內(nèi)血腫特點(diǎn)及開放性損傷位置選擇切口［1］，切口盡量大，以充分顯露骨折范圍。術(shù)中仔細(xì)清理開放性顱腦損傷患者傷口，清除其創(chuàng)口內(nèi)毛發(fā)、泥沙等異物，并用慶大霉素生理鹽水、過(guò)氧化氫溶液和聚維酮碘溶液反復(fù)沖洗，預(yù)防顱內(nèi)感染。骨折區(qū)暴露后，置入手術(shù)顯微鏡，應(yīng)用磨鉆、銑刀配合神經(jīng)剝離器處理凹陷骨折片。根據(jù)骨折情況選取骨瓣：若是小兒患者，骨折凹陷程度一般，或骨折位于矢狀竇前1／3等，估計(jì)靜脈竇損傷可能性不大或出血可控，可取骨瓣甚至跨竇骨瓣行一期骨折整復(fù)術(shù)；若凹陷骨折合并較大硬膜外血腫，靜脈竇損傷可能性大，可稍遠(yuǎn)離靜脈竇行骨瓣開顱，近竇部分顱骨則予以銑刀和磨鉆逐步去除；若是粉碎性骨折，則從外周開始去除骨片，接近靜脈竇時(shí)，持續(xù)墊入明膠海綿分離顱骨與硬腦膜粘連，配合磨鉆、椎板咬骨鉗去除靜脈竇上顱骨。靜脈竇損傷出血量大，則行臨近硬腦膜翻轉(zhuǎn)或?qū)⒂坞x的帽狀腱膜在破損處覆蓋縫合，并覆蓋明膠海綿再加靜脈竇兩側(cè)硬膜“8”字縫合打結(jié)，壓迫止血；靜脈竇輕度挫傷及一般性出血，多采用明膠海綿或肌肉瓣覆蓋后懸吊硬膜止血；靜脈竇已完全斷裂或破損太大難以修補(bǔ)，若位于上矢狀竇前1／3可予以結(jié)扎［1－2］。合并較多硬膜下血腫的患者，均在處理好矢狀竇及橫竇后打開硬膜予以清除。術(shù)畢，凹陷顱骨能夠整復(fù)的予以整復(fù)，難以整復(fù)或污染明顯的予以去除［3－4］，有腦疝者去大骨瓣減壓，并于硬膜外置引流管，術(shù)后48～72h拔除。

2 結(jié)果

17例靜脈竇區(qū)凹陷性骨折患者均行微創(chuàng)手術(shù)，其凹陷骨折所致壓迫均得以解除。術(shù)中發(fā)現(xiàn)7例靜脈竇損傷，其中5例為矢狀竇損傷，2例為橫竇損傷。16例患者術(shù)中出血100～400mL，未輸血，1例患者頂部矢狀竇及引流靜脈匯入?yún)^(qū)嚴(yán)重?fù)p傷伴大量硬膜外及硬膜下血腫，出血約1 200mL。9例一期行凹陷骨折整復(fù)并固定；2例粉碎性骨折不能復(fù)位且切口無(wú)明顯污染，行一期鈦網(wǎng)修補(bǔ)；4例開放性污染明顯，予以骨折片去除；2例粉碎性骨折合并硬膜外及硬膜下血腫，予以去除骨瓣減壓。所有患者臨床癥狀及神經(jīng)功能短期內(nèi)均有改善。隨訪2個(gè)月至3年，均恢復(fù)正常。

3 討論

以顯微鏡為代表的微創(chuàng)技術(shù)因照明良好、放大倍數(shù)后病變顯示清晰以及對(duì)周圍組織的干擾輕微等特點(diǎn)，在神經(jīng)外科的腫瘤切除、動(dòng)脈瘤夾閉和微創(chuàng)脊柱手術(shù)［5］等方面應(yīng)用極其普遍，但較少應(yīng)用于顱腦損傷手術(shù)。靜脈竇區(qū)凹陷性骨折術(shù)中可能發(fā)生大出血、空氣栓塞等，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，但對(duì)于凹陷骨折范圍廣、局部合并嚴(yán)重腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫，或壓迫靜脈竇致血液回流障礙引起顱內(nèi)壓增高的患者，必須進(jìn)行手術(shù)治療［6－7］。根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)，顯微技術(shù)可以降低此類患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高手術(shù)成功率。

靜脈竇上的凹陷性骨折片，可能已損傷靜脈竇導(dǎo)致破口出血，或者骨折片已刺入竇壁而尚未出血，但摘除或撬起骨折片時(shí)可造成大出血，故術(shù)前應(yīng)有充分的思想和充足的血源準(zhǔn)備。若CT示靜脈竇區(qū)凹陷性骨折伴骨折區(qū)硬膜外血腫，提示靜脈竇已損傷的可能性大。若CT示騎跨靜脈竇型硬膜外血腫且量較多，基于大部分患者靜脈竇已從竇溝剝離，可考慮跨竇骨瓣開顱取下凹陷骨折瓣［8］。小兒患者顱骨薄、彈性大、硬脆度小、顱骨與硬腦膜粘連疏松，若術(shù)前CT示未合并硬膜外血腫，則靜脈竇破損可能性小，可以考慮骨瓣開顱，便于骨瓣整復(fù)后復(fù)位［9－10］。

3D－CT顱骨成像能清晰顯現(xiàn)顱骨線狀骨折走向及凹陷骨折范圍程度等信息，結(jié)合頭顱CT平掃可掌握手術(shù)指征、明確治療方案，并可避免常規(guī)CT平掃導(dǎo)致頂部矢狀竇掃描盲區(qū)等問(wèn)題。CTV或MRV檢查可明確靜脈竇壓迫情況及其與骨折的關(guān)系。頭頂部位損傷加拍顱骨切線位X線片并非必要，因?yàn)槌釀?dòng)患者、延長(zhǎng)檢查時(shí)間外，切線位圖形疊加明顯，不易判斷矢狀竇的受壓程度和骨折范圍［11］。

靜脈竇區(qū)凹陷性骨折的手術(shù)要點(diǎn)主要為：1）充分意識(shí)到手術(shù)的困難程度，備好必要的修補(bǔ)材料和器械；2）手術(shù)切口要充分暴露骨折凹陷區(qū)；3）先在未受累的正常顱骨上鉆孔，去除四周顱骨，孤立凹陷性骨折部位，再取出壓迫靜脈竇的骨折片；先從周圍向中央逐步充分暴露出血點(diǎn)位置，爭(zhēng)取到剝開最后一層骨片才發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)；遇到靜脈竇破裂出血時(shí)應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，仔細(xì)辨認(rèn)竇破口情況，選擇合適的止血方法。

對(duì)凹陷骨片的去除，常規(guī)應(yīng)用咬骨鉗咬除或線鋸鋸開骨瓣，難以避免會(huì)撕扯、牽拉靜脈竇，從而加重?fù)p傷，甚至造成新的靜脈竇破損。而在顯微鏡下，應(yīng)用顯微磨鉆磨除，顯微椎板咬骨鉗咬除磨薄的顱骨內(nèi)板，配合明膠海綿在硬腦膜和顱骨間（剝離同時(shí)壓迫止血）墊入及神經(jīng)剝離子輕柔分離，適時(shí)調(diào)整手術(shù)床及顯微鏡方向，可最大限度避免損傷加重，顯著減少術(shù)中出血。本研究17例患者，術(shù)中僅7例靜脈竇損傷、1例大出血，可能與微創(chuàng)操作有關(guān)，但也不排除與病例數(shù)少有關(guān)。

綜上所述，在微創(chuàng)觀念的指導(dǎo)下，術(shù)前應(yīng)用CT三維成像、CT及MRI靜脈血管成像技術(shù)等充分評(píng)估骨折與靜脈竇情況，術(shù)中應(yīng)用顯微鏡、銑刀、微型磨鉆等，可最大程度避免靜脈竇新?lián)p傷或加重原有損傷，減少術(shù)中出血、空氣栓塞或靜脈竇閉塞等，從而獲得良好預(yù)后。

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