癌痛患者精細(xì)化管理前后的效果對比

何 苗，付 嵐，陳旭霞

四川大學(xué)華西醫(yī)院 腫瘤中心（成都 610041）

精細(xì)化管理是將管理或執(zhí)行過程嚴(yán)格按規(guī)范化的要求，精益求精、細(xì)致周到，力求做到完美的過程［1］。為了探索疼痛控制的有效方法，明確患者生活質(zhì)量狀況，以及體現(xiàn)人文關(guān)懷，四川大學(xué)華西醫(yī)院腫瘤中心成立了無痛示范病房，制定了癌痛精細(xì)化管理流程，并在護(hù)理實(shí)踐中取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年3月至2014年2月我院腫瘤中心住院的癌癥患者100例，其中，男67例，女33例；年齡18～76歲。診斷：結(jié)直腸癌26例、胃癌17例、肺癌12例、胰腺癌9例、淋巴瘤8例、食管癌8例、鼻咽癌7例、乳腺癌5例、肝癌2例、其他6例。所有患者均存在中、重度癌性疼痛［入院時疼痛數(shù)字評分法（NRS）評分≥4分］，并接受第三階梯止痛藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者存在意識障礙、語言障礙、智能及認(rèn)知功能減退以及合并其他嚴(yán)重的內(nèi)科疾?。ㄈ缣悄虿〉龋┑?。

1.2 精細(xì)化管理方法

1.2.1 疼痛知識培訓(xùn) 成立疼痛?？谱o(hù)士培訓(xùn)班，定期組織學(xué)習(xí)疼痛相關(guān)知識，成立有關(guān)疼痛品管圈，安排醫(yī)護(hù)疼痛相關(guān)知識查房，開展技能講座，以及下發(fā)相關(guān)書籍等形式，讓醫(yī)生、護(hù)士掌握精細(xì)化管理標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 精細(xì)化管理流程

1.2.2.1 癌痛評估 1）選擇正確的評估工具：通常使用NRS、面部表情評估量表法及主訴疼痛程度分級（VRS）3種方法［2］。2）相信患者主訴：疼痛是一種主觀感受，患者的描述是最準(zhǔn)確、最有效的評估方法［3］。3）細(xì)致收集疼痛病史：醫(yī)護(hù)人員用通俗易懂的語言，認(rèn)真完成入院癌痛篩查，主要包括疼痛評估工具、患者疼痛時間、部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、心理狀態(tài)和治療史等。4）全面動態(tài)評估：癌痛發(fā)生時需不斷查找根源，并處理相關(guān)癥狀。

1.2.2.2 實(shí)施鎮(zhèn)痛 癌痛是一種總體性疼痛，指患者遭遇的所有軀體及心理層面的痛苦感受。癌痛客觀需要接受多學(xué)科、多方位綜合治療模式，并采取正確評估、識別疼痛、合理用藥、個性化止痛以及超前鎮(zhèn)痛等多種疼痛管理方法［4］，包括藥物鎮(zhèn)痛及非藥物鎮(zhèn)痛［5］。1）滴定的重要性［6］：滴定是通過精細(xì)摸索，找到最合適的藥物劑量，從而幫助臨床快速施行鎮(zhèn)痛治療，動態(tài)觀察鎮(zhèn)痛效果，找到最合適的嗎啡劑量，快速達(dá)到鎮(zhèn)痛目標(biāo)，計(jì)算出每24h需要的嗎啡總量，以及每日控釋止痛藥物的劑量。2）藥物鎮(zhèn)痛：阿片類藥物是控制癌痛的主要藥物，嗎啡是阿片類藥物的代表，使用最為廣泛。嗎啡的特點(diǎn)：嗎啡類似內(nèi)源性物質(zhì)——腦啡肽，止痛作用強(qiáng)大，不良反應(yīng)很低；無“天花板效應(yīng)”，0適合個體化止痛治療；藥理研究透徹，可及時發(fā)現(xiàn)、應(yīng)對其不良反應(yīng)；劑型豐富，費(fèi)用極低［7］。3）非藥物鎮(zhèn)痛：作為藥物鎮(zhèn)痛的補(bǔ)充，我中心目前的非藥物鎮(zhèn)痛主要有物理治療法、心理支持和放射聯(lián)合熱療。物理治療主要將理療、手法治療、針刺、超聲治療等列入物理形式療法［8］；心理支持主要包括放松訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移注意力和音樂療法；放療聯(lián)合熱療對惡性腫瘤轉(zhuǎn)移性骨痛療效顯著［9］。此外，我中心的藥物鎮(zhèn)痛嚴(yán)格遵循WHO的三階梯藥物治療指南和癌痛藥物止痛治療的五項(xiàng)基本原則。

1.2.2.3 觀察記錄 動態(tài)觀察患者疼痛狀況，評估藥物鎮(zhèn)痛或非藥物鎮(zhèn)痛的效果及不良反應(yīng)。若出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時通知醫(yī)生并協(xié)助處理，做好疼痛狀況及處理效果的記錄，并要求醫(yī)生和護(hù)士評估工具與記錄內(nèi)容保持統(tǒng)一。

1.2.2.4 健康教育 1）患者對疼痛相關(guān)知識的幾大誤區(qū)：只有疼痛時才立即給藥；非阿片類藥物比阿片類藥物更安全；服藥后緩解部分疼痛即可；如發(fā)生惡心、嘔吐等不良反應(yīng)立即停藥；只有終末期才用最大耐受量的阿片類藥物；長期用藥不可避免會成癮；長期服藥可能導(dǎo)致終生服藥。2）健康宣教內(nèi)容：忍痛對患者有害無益；嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常見藥物，治療時引起的成癮現(xiàn)象極為罕見；疼痛可以通過藥物治療有效控制，但不能自行吃藥、停藥，需在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行；藥物安全放置；止痛治療時正確面對不良反應(yīng)，隨時與醫(yī)務(wù)人員溝通；定期復(fù)診或隨訪。

1.2.2.5 出院隨訪 1）隨訪的意義：隨著疼痛研究的深入，人們健康意識的增強(qiáng)及對生活質(zhì)量要求的提高，患者對癌痛類慢性疾病治療要求也更高。建立健全疼痛隨訪制度能增加患者對醫(yī)務(wù)人員的信任，節(jié)約社會資源，恢復(fù)其生活及工作能力，使醫(yī)、患和社會三方受益。2）隨訪原則及注意事項(xiàng)：依據(jù)我院腫瘤中心疼痛示范病房制定的疼痛患者出院隨訪記錄本進(jìn)行電話隨訪：①患者出院后首周至少隨訪1次；輕度疼痛患者（NRS評分1～3分）首次隨訪后，疼痛分級均為輕度或無痛，則每兩周隨訪1次，如以后疼痛分級仍然為輕度或無痛，則改為每月隨訪1次，直至患者病逝。②中重度患者（NRS評分4～10分）每周隨訪1次；若中重度患者疼痛分級降為輕度疼痛且服用第一階梯止痛藥則按照第①條規(guī)定隨訪，若其疼痛分級降為輕度疼痛且服用第二或第三階梯止痛藥，則每周隨訪1次，直至患者病逝。③隨訪表應(yīng)填寫完整，表格中的“其他”應(yīng)寫明具體的藥物或不良反應(yīng)。④如果連續(xù)4次隨訪患者均未接電話或無法接通則如實(shí)記錄。⑤建議隨訪開場白使用統(tǒng)一方式，并注意禮貌用語。⑥隨訪遇到患者病情危重或病逝時，應(yīng)隨機(jī)應(yīng)變、妥善應(yīng)對。病逝患者的檔案應(yīng)從隨訪檔案中剔除，在備注欄寫明死亡的時間與原因，并分開集中存放。

1.3 評價方法

運(yùn)用Ferrell等制定的《癌癥病人疼痛調(diào)查表》進(jìn)行調(diào)查，該表共16個項(xiàng)目，其中9條為疼痛相關(guān)知識調(diào)查，咨詢專家將其改為通俗易懂的文字，并以百分比計(jì)算回答問題的正確率。疼痛程度用數(shù)字評定量表評定，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。對比精細(xì)化管理前后的效果評價。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對100例中、重度癌痛患者實(shí)施精細(xì)化管理流程后，患者癌痛知識正確認(rèn)知度上升至72%，對藥物鎮(zhèn)痛的顧慮下降至32%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。NRS評分顯示，平均疼痛強(qiáng)度評分為1.6分，無中度及以上的疼痛病例（表1和表2）。

表1 患者對癌痛及其治療的正確認(rèn)識情況（n）

表2 疼痛控制情況

3 討論

本次調(diào)查中，患者可能受到年齡大、病情重，以及傳統(tǒng)觀念、文化背景等因素影響；也可能由于疾病本身或部分醫(yī)護(hù)人員對疼痛相關(guān)知識掌握不全面、宣教不到位、治療不規(guī)范等因素影響，導(dǎo)致癌痛控制現(xiàn)狀不佳，使患者整體生活質(zhì)量下降。本次調(diào)查結(jié)果表明，住院患者疼痛發(fā)生率高、分布廣，大部分患者疼痛未得到有效控制，具體原因分析如下。

3.1 癌痛患者對疼痛認(rèn)識不足

調(diào)查結(jié)果顯示，癌痛精細(xì)化管理前有21%的患者認(rèn)為疼痛是可以盡量忍受的，疼痛不會影響身體及現(xiàn)有疾病，疼痛不需要規(guī)范化治療等。

3.2 患者及家屬對藥物鎮(zhèn)痛有所顧忌

調(diào)查結(jié)果顯示，79%的癌痛患者認(rèn)為止痛藥物都有成癮性和不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者對止痛治療產(chǎn)生焦慮，不愿如實(shí)反應(yīng)疼痛評分或只有疼痛時才服用止痛藥。

3.3 癌痛管理存在漏洞

癌痛管理的漏洞主要包括：1）使用比較單一的評估工具，常用患者語言描述，導(dǎo)致準(zhǔn)確性差。2）評估者未經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)，缺乏疼痛管理相關(guān)知識，處于被動管理狀態(tài)。3）醫(yī)護(hù)人員在疼痛管理合作中脫節(jié)。4）疼痛患者處理后未及時再次評估和記錄。

疼痛控制需要患者和醫(yī)護(hù)人員共同配合，但很多資料僅單獨(dú)圍繞疼痛如何評估、治療，疼痛患者現(xiàn)狀調(diào)查等展開，很少系統(tǒng)全面分析疼痛管理存在的不足。本研究表明，癌痛精細(xì)化管理前患者對疼痛的正確認(rèn)識、規(guī)范治療相關(guān)知識比較欠缺，醫(yī)院對患者出院后的疼痛跟蹤、管理、控制也不完善，而實(shí)施精細(xì)化管理流程后，效果顯著?？傊?，精細(xì)化管理流程中每個環(huán)節(jié)、細(xì)節(jié)對于成功的癌痛控制都非常重要。今后還應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員疼痛專業(yè)知識培訓(xùn)，認(rèn)真規(guī)范落實(shí)疼痛相關(guān)治療及宣教，不斷完善從評估到隨訪的流程，為患者提供全面、全程、連續(xù)的關(guān)懷服務(wù)，從而增加癌痛患者癌痛治療的依從性，減輕其痛苦，提高其生活質(zhì)量。

［1］沈芳芳，陳詠梅.精細(xì)化管理理念在醫(yī)院護(hù)理服務(wù)中的應(yīng)用［J］.全科護(hù)理，2010，8（4）：346.

［2］王黎紅，何華.癌癥疼痛評估及護(hù)理對策［J］.中華護(hù)理雜志，2000，35（8）：489－490.

［3］Pasero C.Challenges in pain assessment［J］.J Perianesth Nurs，2009，24（1）：50－54.

［4］張巧玲，劉雁紅，王瑜.多模式疼痛管理在骨科患者護(hù)理中的應(yīng)用［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（17）：3558－3559.

［5］趙繼軍，崔靜.護(hù)士在疼痛管理中的作用［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44（4）：383－384.

［6］王劍，潘宏銘，王凱峰，等.阿片類藥物滴定在癌癥疼痛治療中的研究進(jìn)展［J］.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2013，11（1）：52－55.

［7］方蓉，王琳，陳映霞，等.大劑量硫酸嗎啡控釋片治療重度癌性疼痛［J］.中國處方藥，2008（2）：68－70.

［8］朱毅，朱黎婷，徐丹，等.康復(fù)醫(yī)學(xué)在多學(xué)科疼痛治療發(fā)展中的作用［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2012，27（7）：675－678.

［9］董倩，陳虎，姜達(dá)，等.放療聯(lián)合熱療治療惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移性骨痛的 Meta分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2014，24（16）：91－94.