骶神經(jīng)刺激療法治療混合痔術(shù)后疼痛的療效觀(guān)察＊

姚勁斌，羅湛濱，陳春梅，沈國(guó)喜

1.廣東省中醫(yī)院（廣州 510000；2.芳村中醫(yī)院（廣州 510120）

痔瘡術(shù)后疼痛大大降低了患者手術(shù)治療的體驗(yàn)，同時(shí)其產(chǎn)生的尿潴留、排便困難等并發(fā)癥，不僅是臨床醫(yī)生面對(duì)的難題，也影響了患者術(shù)后康復(fù)治療及生活質(zhì)量［1］。有效的治療方案不僅可以改善臨床效果，減輕患者痛苦，而且有利于臨床實(shí)際應(yīng)用。為此，本研究采用隨機(jī)開(kāi)放對(duì)照試驗(yàn)觀(guān)察法，觀(guān)察骶神經(jīng)刺激療法（SNS）治療混合痔術(shù)后疼痛的療效和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年1月至2012年12月廣東省中醫(yī)院肛腸科住院手術(shù)治療的混合痔患者（采用外剝內(nèi)扎術(shù)切除至少3個(gè)痔核，且未使用長(zhǎng)效止痛藥），使用SPSS 17.0生成隨機(jī)數(shù)納入試驗(yàn)組（SNS組）40例，其中，男19例，女21例，年齡23～63歲，平均（42.19±13.07）歲；對(duì)照組（氨酚曲馬多組）40例，其中，男20例，女20例，年齡22～65歲，平均（41.75±12.18）歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)關(guān)于痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2006版），手術(shù)患者的手術(shù)適應(yīng)證包括以下3點(diǎn)［2］：1）內(nèi)痔Ⅲ～Ⅳ度，或Ⅱ度內(nèi)痔伴嚴(yán)重出血；2）急性加重性痔或嚴(yán)重的外痔；3）保守治療無(wú)效或加重。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合痔瘡手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)且無(wú)手術(shù)禁忌證者；2）無(wú)嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；3）年齡18～65歲者；4）術(shù)后最大疼痛VAS評(píng)分≥4分，且需止痛干預(yù)者；5）同意該研究者。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）合并炎癥性腸病者；2）合并腫瘤或其他直腸肛門(mén)疾病者；3）合并肛管直腸急性感染者；4）妊娠或月經(jīng)期婦女；5）精神疾病者；6）對(duì)干預(yù)方法過(guò)敏者。

1.4 干預(yù)方法

1.4.1 SNS組 基礎(chǔ)治療＋SNS治療。1）基礎(chǔ)治療：患者術(shù)后去枕平臥6h后進(jìn)流質(zhì)飲食，次日正常飲食；常規(guī)口服中藥以助軟便，便后中藥坐浴，常規(guī)換藥。2）SNS治療：患者取俯臥位，皮膚消毒后以無(wú)菌鋼針垂直刺入約平第4骶后孔，投影在髂后上棘至坐骨結(jié)節(jié)連線(xiàn)的中點(diǎn)上，進(jìn)針3～5cm提插刺激，同時(shí)詢(xún)問(wèn)患者感覺(jué)。調(diào)整取得神經(jīng)應(yīng)答后，以GD6805－X型自動(dòng)定時(shí)針麻儀導(dǎo)線(xiàn)連于針柄，刺激強(qiáng)度以患者耐受為度，連續(xù)波，電針頻率60次／min，持續(xù)30min。

1.4.2 氨酚曲馬多組 基礎(chǔ)治療＋口服氨酚曲馬多治療。1）基礎(chǔ)治療：同SNS組基礎(chǔ)治療。2）口服及痛安治療：予以口服及痛安2片（每片含鹽酸曲馬多37.5mg，對(duì)乙酰氨基酚325mg，西安楊森制藥廠(chǎng)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050676）。

1.5 療效性觀(guān)測(cè)項(xiàng)目

1.5.1 主要觀(guān)察指標(biāo) 采用視覺(jué)模擬數(shù)字評(píng)分與等級(jí)評(píng)分（VAS）和行為等級(jí)評(píng)分（BRS）對(duì)比分析兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分。疼痛改善率＝（治療前評(píng)分－治療后評(píng)分）／治療前評(píng)分×100%。改善率＜25%為無(wú)效，改善率25%～50%為有效，改善率51%～75%為顯效，改善率＞75%為治愈。

1.5.2 次要觀(guān)察指標(biāo) 治療后的疼痛持續(xù)時(shí)間和止痛平均起效時(shí)間。

1.5.3 輔助觀(guān)測(cè)項(xiàng)目 是否合并用藥。

1.6 安全性觀(guān)測(cè)項(xiàng)目

治療后的不良反應(yīng)及其出現(xiàn)時(shí)間，處理的措施及轉(zhuǎn)歸。

1.7 觀(guān)察時(shí)點(diǎn)

起點(diǎn)為術(shù)后最大疼痛VAS評(píng)分≥4分，且需止痛干預(yù)開(kāi)始時(shí)；終點(diǎn)為疼痛措施干預(yù)后120min。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用PASW Statistics 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2或確切概率法檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)（非正態(tài)分布或方差不齊，采用秩和檢驗(yàn)），等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，多個(gè)不同觀(guān)察時(shí)點(diǎn)兩組比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效分析

2.1.1 總有效率 治療后兩組總有效率分別為90%和95%，兩組總有效率比較采用確切概率法比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.680）；兩組療效分級(jí)比較采用秩和檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組療效分布［n（%）］

2.1.2 治療起效時(shí)間 SNS組治療后平均起效時(shí)間（18.03±5.96）min，顯著低于氨酚曲馬多組（24.93±7.18）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝4.67，P＝0.000）。

2.1.3 起效后疼痛持續(xù)時(shí)間 SNS組治療后平均疼痛持續(xù)時(shí)間（0.85±0.28）h，顯著低于氨酚曲馬多組（1.15±0.32）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝4.41，P＝0.001）。

2.1.4 治療前后VAS評(píng)分變化情況 兩組治療前后VAS評(píng)分差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。多個(gè)觀(guān)察時(shí)點(diǎn)經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，采用校正 模 型（Greenhoues－Geisser）F＝809.57，P＝0.000，提示重復(fù)測(cè)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組間比較F＝7.79，P＝0.007，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2和圖1）。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分差值情況（n＝40，±s）

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分差值情況（n＝40，±s）

組別 治療前后VAS評(píng)分差值2.25 0.027氨酚曲馬多組t P SNS組 6.61±1.64 5.84±1.45

2.1.5 治療前后BRS評(píng)分變化情況 兩組治療前后BRS評(píng)分差值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。多個(gè)觀(guān)察時(shí)點(diǎn)經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，采用校正 模 型（Greenhoues－Geisser）F＝471.90，P＝0.000，提示重復(fù)測(cè)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但組間比較F＝1.08，P＝0.30，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3和圖2）。

圖1 兩組治療后VAS評(píng)分隨時(shí)間變化趨勢(shì)

表3 兩組治療前后BRS評(píng)分差值情況（n＝40，±s）

表3 兩組治療前后BRS評(píng)分差值情況（n＝40，±s）

組別 治療前后BRS評(píng)分差值0.14 0.893氨酚曲馬多組t P SNS組 2.81±0.88 2.85±0.77

圖2 兩組治療后BRS評(píng)分隨時(shí)間變化趨勢(shì)

2.1.6 是否配合其他止痛措施 SNS組4例（10%），氨酚曲馬多組2例（5%）。

2.2 安全性分析

氨酚曲馬多組共出現(xiàn)3例（7.5%）干嘔、惡心癥狀，患者自行緩解，且無(wú)其他不良反應(yīng)。SNS組未出現(xiàn)上述癥狀。

3 討論

目前普遍認(rèn)為，痔術(shù)后疼痛可能的原因是，機(jī)械性刺激導(dǎo)致肛周感覺(jué)神經(jīng)末梢細(xì)胞軸突中的胞質(zhì)逆向流動(dòng)，釋放大量P物質(zhì)，進(jìn)而增加血管通透性，產(chǎn)生組織水腫；與此同時(shí)還可產(chǎn)生大量炎性致痛因子，如前列腺素，緩激肽、白三烯、組胺及花生四烯酸的代謝產(chǎn)物，直接刺激疼痛感受器，使痛閾降低，神經(jīng)過(guò)敏，從而導(dǎo)致疼痛增加和加重［3－4］。同時(shí)，病菌的作用和二便障礙等并發(fā)癥均可加重疼痛。

1963年，Caldwell首次運(yùn)用植入電極對(duì)盆底進(jìn)行電刺激治療壓力性尿失禁。20世紀(jì)80年代末，Schmidt和Tanagho等發(fā)現(xiàn)骶神經(jīng)根刺激能夠抑制不合適的神經(jīng)反射，為SNS技術(shù)的成熟奠定了基礎(chǔ)。20世紀(jì)90年代起SNS開(kāi)始應(yīng)用于便失禁及便秘的治療［5］。近年使用SNS治療排尿障礙通過(guò)了美國(guó)FDA的批準(zhǔn)，更有少許學(xué)者［6］使用SNS對(duì)慢性盆腔疼痛進(jìn)行研究。但是，目前針對(duì)痔術(shù)后的疼痛尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究對(duì)比了口服鎮(zhèn)痛藥物的療效和安全性，表明SNS對(duì)痔術(shù)后疼痛療效確切，實(shí)用性強(qiáng)，更適合于術(shù)后中、重度疼痛，與陳申旭等［7］研究結(jié)果一致。

本研究預(yù)實(shí)驗(yàn)時(shí)曾使用經(jīng)皮電極刺激，無(wú)效，而骶神經(jīng)刺激器植入術(shù)操作復(fù)雜、費(fèi)用高昂且并發(fā)癥較多，故最終采用針刺＋電刺激的方式。選取第4骶后孔作為刺激部位，是因?yàn)槠鋵?duì)應(yīng)的S4神經(jīng)主要支配肛周，可引起肛門(mén)收縮、舒張反應(yīng)和直腸牽拉感，不支配下肢肌肉；低位操作負(fù)損傷更少；第4骶孔中還有部分包括感覺(jué)在內(nèi)的其他神經(jīng)分支行經(jīng)［8］。SNS止痛的機(jī)制較復(fù)雜，很可能是多種機(jī)制共同作用的結(jié)果：1）針刺和高頻連續(xù)電波抑制了感覺(jué)神經(jīng)，阻止了疼痛信號(hào)的傳遞；2）雙向調(diào)節(jié)的作用通過(guò)刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)調(diào)節(jié)盆底肌群的痙攣狀態(tài)，緩解了肌肉、血管痙攣和疼痛；3）SNS導(dǎo)致肛管最大收縮壓、最大靜息壓增高，產(chǎn)生便意及排便急迫感的直腸感覺(jué)閾值降低［9］，起到了中樞去敏化的作用；4）SNS調(diào)節(jié)腸道蠕動(dòng)和排尿功能［4］，減少了術(shù)后便秘和尿潴留，從而間接減少疼痛的發(fā)生［10］。

由于肛周感覺(jué)神經(jīng)呈網(wǎng)狀分布，本研究不可能阻斷所有感覺(jué)神經(jīng)，因此雙向調(diào)節(jié)盆底肌群的痙攣狀態(tài)的作用不容忽視，提示痔術(shù)后疼痛的構(gòu)成不是單一的。鑒于SNS的復(fù)雜性和多樣性，尚需要更多的病例和實(shí)驗(yàn)去觀(guān)察。另外，刺激的頻率和強(qiáng)度也需進(jìn)一步摸索。該療法的不足在于，針對(duì)體質(zhì)較胖或解剖異常的患者，神經(jīng)應(yīng)答操作艱難，并且電針容易移位，不易達(dá)到止痛療效。

SNS止痛的原理雖然尚不清楚，但是療效卻十分明顯。進(jìn)一步從神經(jīng)生理學(xué)方面研究可能會(huì)增加對(duì)盆底的認(rèn)識(shí)（包括泌尿和肛門(mén)直腸系統(tǒng)），從解剖的層面上升為更多功能方面的層面，SNS應(yīng)用也將更加寬廣［5］。

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