高黏度與低黏度骨水泥在椎體成形術(shù)中應(yīng)用的臨床對比研究＊

陳學(xué)忠，董 瑋，奚江明，孟繁勝，朱肖奇

1.深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院 骨科（深圳518108）；2.深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院 脊柱與骨關(guān)節(jié)外科（深圳518101）

近年來，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展以及新方法、新觀念的涌現(xiàn)，出現(xiàn)了微創(chuàng)脊柱外科領(lǐng)域的新技術(shù)——經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）。PVP可有效解決患者骨折引起的疼痛和畸形，提高生活質(zhì)量，是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折最成功的手術(shù)方法之一［1－2］。但是，術(shù)后骨水泥滲漏是PVP技術(shù)應(yīng)用中困擾骨科醫(yī)生的難題之一。據(jù)報(bào)道［3－4］，骨水泥滲漏高達(dá)30%～70%。少量的骨水泥滲漏大多不會(huì)產(chǎn)生臨床表現(xiàn)，但若滲漏到大血管部或神經(jīng)根部，會(huì)造成脊髓壓迫、神經(jīng)損傷、血管熱損傷和肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前，對于如何有效降低或避免骨水泥滲漏在學(xué)術(shù)界尚未達(dá)成共識(shí)［5］。除了骨水泥滲漏外，PVP術(shù)后發(fā)生手術(shù)椎體或非手術(shù)椎體再骨折的現(xiàn)象也引起了臨床醫(yī)生的重視。其中，以鄰近椎體骨折（adjacent vertebral fracture，AVF）最為多見，其發(fā)生機(jī)制尚不明確，研究報(bào)道的發(fā)生率（8%～52%）差異也很大［6］，在一定程度上說明了其相關(guān)因素的復(fù)雜性，而通過應(yīng)用新型骨水泥能否降低AVF的風(fēng)險(xiǎn)有待進(jìn)一步研究。

一些學(xué)者［7－9］報(bào)道，高黏度骨水泥在治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折中均取得了較為滿意的臨床療效，術(shù)后疼痛緩解率與傳統(tǒng)的PVP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但骨水泥滲漏發(fā)生率較傳統(tǒng)的PVP明顯降低。李春海等［10］研究表明，在應(yīng)用高黏度骨水泥治療椎體壓縮性骨折31例中，2例發(fā)生椎體旁骨水泥滲漏，滲漏率僅為6.5%。盡管高黏度骨水泥具有潛在的應(yīng)用前景，但目前相關(guān)研究較缺乏，尚需更多的臨床應(yīng)用研究和總結(jié)以進(jìn)一步明確其有效性。因此，本研究回顧性分析近年來通過PVP治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折患者的臨床數(shù)據(jù)，比較分析注入高黏度與低黏度骨水泥治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2009年1月至2014年8月深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院骨科收治的椎體壓縮性骨折患者40例，其中，男18例，女22例，年齡59～88歲。根據(jù)治療措施，將患者分為低黏度骨水泥組（n＝20）和高黏度骨水泥組（n＝20）。高黏度骨水泥組隨訪時(shí)間為0.8～3.0年，低黏度骨水泥組隨訪時(shí)間為1.0～3.0年。所有患者均存在腰背部疼痛、不能站立、翻身疼痛、平臥時(shí)疼痛緩解、搬動(dòng)時(shí)疼痛加重，查體胸椎或腰椎骨折部位壓痛和叩擊痛明顯。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)國際公認(rèn)的影像學(xué)（X線片、CT和MRI）以及臨床檢查確診為椎體壓縮骨折；2）經(jīng)骨密度（bone mineral density，BMD）檢查確診骨質(zhì)疏松，BMD≤2.5SD，提示有骨質(zhì)疏松改變；3）椎體壓縮骨折急性疼痛（＜3個(gè)月）明顯；4）慢性疼痛（＞3個(gè)月）伴骨折不愈合；5）胸椎及腰椎骨折均無脊髓和神經(jīng)根受損的癥狀和體征。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）凝血功能障礙，有出血傾向者；2）伴有脊髓損傷或馬尾神經(jīng)損傷等神經(jīng)功能損傷者；3）伴有神經(jīng)受壓或椎管狹窄、脊柱結(jié)核、脊髓腫瘤等病變或風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者；4）伴有高血壓、糖尿病及心、腦、肺、肝、腎等重大疾病者；5）伴有惡性疾病或骨轉(zhuǎn)移性疾病；6）不能根據(jù)本研究要求進(jìn)行相關(guān)檢查者；7）隨訪期間不合作者以及失訪者。本研究獲得了醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選患者均知情同意簽字。兩組患者隨訪時(shí)間等臨床基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

患者在脊柱外科四點(diǎn)式支架上取俯臥位并使胸腹部懸空，頭架支撐固定，在C型臂X線機(jī)透視下明確進(jìn)針點(diǎn)并予以標(biāo)記，常規(guī)皮膚消毒鋪無菌巾，1%利多卡因于病椎處皮膚皮下局部麻醉，透視下將穿刺針插入至椎弓根外上緣并確定進(jìn)針方向，繼續(xù)緩慢進(jìn)針至椎體前中1／3處，C型臂X線機(jī)透視位置滿意。調(diào)好骨水泥，在持續(xù)C型臂X線機(jī)透視下注入至椎體中，骨水泥逐漸散開。術(shù)中取椎體內(nèi)骨組織進(jìn)行病理檢查，以排除腫瘤導(dǎo)致的病理性骨折。

兩組骨水泥的使用均根據(jù)說明書進(jìn)行?；颊咝g(shù)后取平臥位并密切觀察情況，術(shù)后第1小時(shí)內(nèi)每15min檢查血壓、心率以及氧飽和度。針對性治療骨質(zhì)疏松的患者，根據(jù)其恢復(fù)情況指導(dǎo)腰背肌肉功能鍛煉，并幫助其在腰椎支具的保護(hù)下進(jìn)行臨床行走。術(shù)后1d行X線等影像學(xué)檢查。

1.3 觀測指標(biāo)

1）骨水泥分布與滲漏評估：放射科醫(yī)生對患者術(shù)后第1天的脊柱X線片以及CT檢查進(jìn)行讀片，觀察骨水泥是否同時(shí)接觸上下終板以及偏一側(cè)分布；骨水泥滲漏包括靜脈滲漏、椎旁滲漏和椎間盤滲漏。2）疼痛緩解評估：采用視覺模擬評分法（VAS）對術(shù)前和末次隨訪進(jìn)行評分。3）脊柱功能改善情況評估：采用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI評分）對術(shù)前和末次隨訪進(jìn)行評分。4）傷椎高度恢復(fù)情況評估：在椎體側(cè)位X線片上測量Cobb角以評估病椎前緣高度和后凸畸形恢復(fù)情況。5）術(shù)后骨水泥肺栓塞發(fā)生率。6）X線及CT復(fù)查評估術(shù)后手術(shù)椎體或非手術(shù)椎體再骨折的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，所有數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。VAS評分、ODI評分和Cobb角比較采用t檢驗(yàn)，滲漏率、骨水泥肺栓塞發(fā)生率以及鄰近椎體骨折發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組骨水泥注入量比較

所有患者均順利完成手術(shù)。高黏度組骨水泥注入量為2.0～5.0mL，平均（2.7±0.8）mL，低黏度組骨水泥注入量為2.0～5.0mL，平均（2.6±0.7）mL，兩組骨水泥注入量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者VAS評分、ODI評分以及Cobb角的比較

兩組患者術(shù)前VAS評分、ODI評分以及Cobb角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。末次隨訪高黏度骨水泥組的VAS評分、ODI評分以及Cobb角，與低黏度骨水泥組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者VAS評分、ODI評分和Cobb角的比較（n＝20，±s）

表1 兩組患者VAS評分、ODI評分和Cobb角的比較（n＝20，±s）

注：與低黏度骨水泥組比較，＊P＜0.05

組別 VAS評分ODI評分Cobb角／（°）術(shù)前 末次隨訪高黏度骨水泥組 8.6±1.1 2.0±0.6＊ 35.6±4.6 15.0±4.1＊ 26.6±5.1 13.8±2.6術(shù)前 末次隨訪 術(shù)前 末次隨訪＊6.6±3.1低黏度骨水泥組 8.8±1.2 2.8±0.9 35.4±4.5 22.5±5.7 26.7±5.2 1

2.3 兩組骨水泥滲漏率及椎體內(nèi)骨水泥分布的比較

高黏度組術(shù)后CT未發(fā)現(xiàn)骨水泥靜脈滲漏；術(shù)后X線片發(fā)現(xiàn)1個(gè)椎體椎間盤滲漏，1個(gè)椎體旁滲漏，但無臨床表現(xiàn)；骨水泥偏向一側(cè)分布者有3個(gè)椎體滲漏，骨水泥未同時(shí)接觸上下終板者有5個(gè)椎體。低黏度組術(shù)后CT未發(fā)現(xiàn)靜脈滲漏；術(shù)后X線片發(fā)現(xiàn)1個(gè)椎間盤滲漏，3個(gè)椎體旁滲漏，1個(gè)椎體椎管內(nèi)滲漏，除椎管內(nèi)滲漏病例仍有輕度腰背痛外，其他均無明顯臨床表現(xiàn)；骨水泥偏向一側(cè)分布者有6個(gè)椎體滲漏，骨水泥未同時(shí)接觸上下終板者有9個(gè)椎體滲漏。兩組患者術(shù)后椎間盤滲漏率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而靜脈滲漏率、椎旁滲漏率、椎管內(nèi)滲漏率及合計(jì)骨水泥滲漏率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。高黏度骨水泥組中的骨水泥未同時(shí)接觸上下終板的發(fā)生率及偏向一側(cè)分布的發(fā)生率，與低黏度骨水泥組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示高黏度骨水泥組中椎體內(nèi)骨水泥的分布更均勻，優(yōu)于低黏度骨水泥組（表2）。

表2 兩組骨水泥滲漏情況比較［n（%）］

2.4 兩組術(shù)后手術(shù)椎體或非手術(shù)椎體再骨折的發(fā)生率與骨水泥肺栓塞的發(fā)生率比較

兩組術(shù)后隨訪均無手術(shù)椎體再骨折發(fā)生，而高黏度骨水泥組中，僅有1例高齡重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（T12）患者，術(shù)后次日下地即發(fā)生遠(yuǎn)隔椎體（L4）骨折；低黏度骨水泥組中，則有1例患者術(shù)后發(fā)生鄰近椎體骨折。兩組手術(shù)椎體或非手術(shù)椎體再骨折的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后均無骨水泥肺栓塞情況發(fā)生。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥已成為嚴(yán)重危害老年人健康的一種常見疾?。?1］。在全球范圍內(nèi)，1名婦女一生中發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性為30%～40%。60歲以上者骨質(zhì)疏松發(fā)生率約60%，其中，約80%為女性患者。我國是骨質(zhì)疏松癥的高發(fā)病國家之一，據(jù)2002年統(tǒng)計(jì)，骨質(zhì)疏松患者近820萬，占總?cè)丝?%［12］。有研究［13］表明，40%骨質(zhì)疏松人群會(huì)經(jīng)歷骨質(zhì)疏松相關(guān)椎體骨折。隨著人口老齡化的增加，由骨質(zhì)疏松引起的椎體壓縮性骨折患者逐漸增加，尤其是絕經(jīng)后的老年女性。統(tǒng)計(jì)表明，70歲以上老年人中，約20%患有椎體壓縮性骨折，這些患者常產(chǎn)生劇烈的腰背痛、后凸畸形、喪失勞動(dòng)力甚至生活自理能力，生活質(zhì)量明顯下降［14－16］。骨折為骨質(zhì)疏松癥的主要嚴(yán)重并發(fā)癥，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折是其中之一［17－18］。

PVP是目前臨床上常用的手術(shù)治療措施，但是骨水泥滲漏是其所面臨的難題之一。有研究［19－20］報(bào)道，與高黏度骨水泥比較，低黏度骨水泥的椎旁滲漏與靜脈滲漏發(fā)生率高。低黏度骨水泥凝固時(shí)間較短，操作不方便，注入時(shí)容易出現(xiàn)滲漏，并隨靜脈擴(kuò)散，可能導(dǎo)致肺栓塞，其聚合產(chǎn)熱會(huì)對周圍組織造成熱損傷，尤其是神經(jīng)根和脊髓，同時(shí)也會(huì)損傷椎體內(nèi)的骨細(xì)胞，影響骨質(zhì)愈合。

有研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥滲漏的主要影響因素是骨水泥黏度，高黏度骨水泥能顯著降低術(shù)后滲漏率。Habib等［19］研究顯示，與低黏度骨水泥比較，高黏度骨水泥在椎體內(nèi)分布更均勻，這可能也是高黏度骨水泥滲漏率明顯降低的重要原因之一。Bhatia等［21］報(bào)道，高黏度骨水泥的靜脈滲漏率顯著降低，且在PVP術(shù)中注射高黏度骨水泥時(shí)間較短，并不增加手術(shù)步驟。本研究結(jié)果顯示，高黏度骨水泥組術(shù)后滲漏率明顯低于低黏度骨水泥組，這可能是因?yàn)楦唣ざ裙撬嗍窃诘宛ざ裙撬嗟幕A(chǔ)上改進(jìn)的，改善了骨水泥混合過程中的液態(tài)期，因此降低了滲漏以及其它并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了PVP的安全；高黏度骨水泥組末次隨訪的VAS評分、ODI評分和Cobb角明顯低于低黏度骨水泥組，這是由于高黏度骨水泥具有瞬間高黏度，可注射時(shí)間長，凝固溫度低以及低聚溫度等特點(diǎn)，減少了對周圍組織的不可逆熱損傷及神經(jīng)損傷。

然而，本研究中，高黏度骨水泥組與低黏度骨水泥組術(shù)后的手術(shù)椎體或非手術(shù)椎體再骨折發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能是因?yàn)镻VP術(shù)后發(fā)生手術(shù)椎體再骨折或非手術(shù)椎體新發(fā)骨折的原因非常復(fù)雜。范順武等［22］在文獻(xiàn)綜述中總結(jié)認(rèn)為，PVP術(shù)后手術(shù)椎體再骨折的危險(xiǎn)因素主要是手術(shù)椎體骨壞死、椎體內(nèi)裂隙樣變、無骨水泥區(qū)、椎體高度恢復(fù)過度及脊柱后凸不足；而非手術(shù)椎體再骨折的危險(xiǎn)因素主要是骨密度低、椎間隙骨水泥滲漏、體質(zhì)量指數(shù)低、椎體高度糾正過度、年齡以及藥物治療。盡管，目前并無研究表明高黏度骨水泥能顯著降低PVP術(shù)后手術(shù)椎體或非手術(shù)椎體再骨折的發(fā)生率，但筆者認(rèn)為，由于高黏度骨水泥能明顯降低術(shù)后滲漏率，其在椎體內(nèi)分布更均勻并具有足夠的力學(xué)強(qiáng)度，因此能更好地恢復(fù)椎體的負(fù)載能力。若能在術(shù)前對患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度進(jìn)行充分評估的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步規(guī)范高黏度骨水泥的使用及PVP手術(shù)中的操作，并在圍手術(shù)期及術(shù)后予以規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松藥物治療，因人而異執(zhí)行術(shù)后臥床時(shí)間及下地活動(dòng)程度，將有可能在一定程度上降低PVP術(shù)后椎體再骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，高黏度骨水泥能夠顯著降低PVP術(shù)后的骨水泥滲漏率，其在PVP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的效果方面優(yōu)于低黏度骨水泥。因此，采用高黏度骨水泥的PVP手術(shù)可望成為治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折更有效、更安全的方法。

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