動態(tài)心電圖在評價無痛性心肌缺血中的應(yīng)用

馬曉華 閔煜榕 張啟高*

[文章編號] 1672-8270(2015)03-0040-03 [中圖分類號] R542.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A

動態(tài)心電圖在評價無痛性心肌缺血中的應(yīng)用

馬曉華①閔煜榕①張啟高①*

[文章編號] 1672-8270(2015)03-0040-03 [中圖分類號] R542.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A

目的：探討動態(tài)心電圖在評價無痛性心肌缺血(SMI)中的價值。方法：對68例臨床已確診為心肌缺血的患者進(jìn)行24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測，并對結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果：68例患者中共檢出295陣次SMI，其中05：00～12：00時間段中發(fā)生率最高，共計發(fā)生156陣次，占總次數(shù)的52.88%；發(fā)生率次高的時間段為18：00～22：00，共計發(fā)生97陣次，占總次數(shù)的32.88%；22：00至次日05：00時間段中發(fā)生率最低，共計發(fā)生46陣次，占總次數(shù)的15.59%。有誘發(fā)因素的SMI共計187陣次，占總次數(shù)的63.34%。心率≥100 bpm時，SMI共計發(fā)生175陣次，占總次數(shù)的59.32%；心率＞65 bpm＜100 bpm時，SMI共計發(fā)生78陣次，占總次數(shù)的26.44%；心率≤65 bpm時，SMI共計發(fā)生42陣次，占總次數(shù)的14.23%。其發(fā)作具有明顯的節(jié)律性，多有明顯的誘發(fā)因素，與心率的增加呈正相關(guān)。結(jié)論：動態(tài)心電圖是臨床監(jiān)測SMI的重要手段，對無痛性心肌缺血的臨床評估有重要的意義。

動態(tài)心電圖；無痛性心肌缺血；心率

DOI∶ 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.03.013

[First-author’s address] Jinling Hospital Affiliated to Nanjing University Clinical School of Medicine, Nanjing 210002, China.

無痛性心肌缺血(silent myocardial ischemia，SMI)指確有心肌缺血客觀證據(jù)，但又缺乏胸痛及與心肌缺血相關(guān)的主觀臨床癥狀的一種疾病[1]。SMI是冠心病患者常見的臨床表現(xiàn)之一，大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查表明，作為冠心病患者臨床預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子，SMI的發(fā)作可以使得心肌梗死和心源性猝死的發(fā)生率極大增加[2]。由于臨床缺乏陽性體征，SMI一直以來都是臨床診斷的難點(diǎn)，隨著動態(tài)心電圖技術(shù)的出現(xiàn)以及近年來對動態(tài)心電圖的檢測方法的發(fā)展，應(yīng)用動態(tài)心電圖技術(shù)診斷SMI在臨床工作中得以廣泛的應(yīng)用[3]。本研究對確診為冠心病的患者進(jìn)行24 h動態(tài)心電圖檢測，以總結(jié)SMI發(fā)生的規(guī)律，探討動態(tài)心電圖應(yīng)用于SMI診斷中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參照WHO所制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合內(nèi)科學(xué)第8版，選取2013年4-10月在南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院確診的68例冠心病患者資料，其中男性36例，女性32例；年齡56～70歲，平均年齡(60.51±9.23)歲。

1.2 設(shè)備與方法

使用GE有限公司生產(chǎn)的三通道動態(tài)心電系統(tǒng)，大容量記憶存儲卡，對所選患者連續(xù)24 h動態(tài)心電監(jiān)測。心電圖走紙速度為25 mm/s，QRS波增益為10 mm/mV，選取基線穩(wěn)定圖形連續(xù)3個清晰的心動周期進(jìn)行測定。并制定表格供患者詳細(xì)填寫24 h內(nèi)的活動內(nèi)容及該時間段內(nèi)的具體癥狀。24 h后，提取記憶存儲卡中的信息進(jìn)行分析處理并加以人工修改。

1.3 SMI診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考相關(guān)指南，動態(tài)心電圖檢測SMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1X1X1)如下：①ST段呈水平型或下斜型下移且弧度＞1 mm；②ST段改變連續(xù)出現(xiàn)時間＞1 min；③兩次缺血發(fā)作之間ST段恢復(fù)基線至少間隔1 min；④除外完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、體位改變、過度通氣、植物神經(jīng)紊亂、吸煙及藥物等其他影響ST段的因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0版統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，SMI與心率的關(guān)系采用相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 SMI發(fā)生時間

68例患者SMI共計發(fā)生295陣次。其中05：00～12：00時間段中發(fā)生率最高，共計發(fā)生156陣次(占52.88%)；發(fā)生率次高的時間段為18：00～22：00，共計發(fā)生97陣次(占32.88%)；22：00～05：00時間段中發(fā)生率最低，共計發(fā)生46陣次(占15.59%)。

2.2 SMI持續(xù)時間

檢測到的295陣次SMI中，每次發(fā)作平均持續(xù)時間為9.7 min，其中最長的一次持續(xù)時間為19.7 min，最短的一次發(fā)作持續(xù)時間為2.8 min。

2.3 SMI誘發(fā)因素

檢測到的295陣次SMI中，無誘發(fā)因素陣次共計108陣次(占36.66%)；有誘發(fā)因素的187陣次(占63.34%)。誘發(fā)因素中最常見的是情緒變化或腦力勞動(占38.29%)，其次為適當(dāng)運(yùn)動后發(fā)作(占18.32%)。故心情激動時可見明顯的ST段壓低，而平靜狀態(tài)下ST段恢復(fù)正常。

2.4 SMI與心率的關(guān)系

心率≥100 bpm時，SMI共計發(fā)生175陣次(占59.32%)；心率＞65 bpm而＜100 bpm時，SMI共計發(fā)生78陣次(占26.44%)；心率≤65 bpm時，SMI共計發(fā)生42陣次(占14.23%)。SMI與心率的增加呈正相關(guān)(r=0.861，P＜0.01)(如圖1所示)。

圖1 心率與陣次的相關(guān)性示圖

3 討論

SMI是冠心病的一個重要類型，指心臟的血管在解剖上有明顯的包括動脈粥樣硬化在內(nèi)的病變，且具有心肌缺血的客觀依據(jù)，但不伴有心絞痛的一種特殊類型的心肌缺血，其發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚[3]。SMI可誘發(fā)缺血性心肌病、心血管意外疾病與心律失常及無癥狀心肌梗塞等并發(fā)癥，其中有資料統(tǒng)計，我國每年約有40萬人出現(xiàn)猝死前后基本均伴有SMI；SMI誘發(fā)的無癥狀的心肌梗塞約占心肌梗塞患者的25%[4-5]。

動態(tài)心電圖是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，其作為一種無創(chuàng)性的檢查方法，發(fā)現(xiàn)SMI的發(fā)作與有心絞痛癥狀的心肌缺血發(fā)作之比約3～4∶1，對患者在日常生活中的心肌缺血情況的檢測以及其缺血程度輕重的判定方面有其獨(dú)到之處[3，6]。在不受限制的日常活動影響的情況下，動態(tài)檢測可能出現(xiàn)的ST段移位，并判斷在何種活動和多大強(qiáng)度下發(fā)生缺血對于SMI的診斷有著重要的意義。近期研究顯示，應(yīng)用動態(tài)心電圖24 h內(nèi)ST段下降的幅度，總陣次和總時間的乘積即為心肌缺血總負(fù)荷(total ischemia burden，TIB)的方法，篩查SMI，可較為客觀地評價心肌缺血的有無及程度，并可大致評估冠狀動脈血管病變的程度[7]。借助動態(tài)心電圖的檢測結(jié)果，分析其規(guī)律，識別無癥狀的心肌缺血患者，并根據(jù)將來發(fā)生心臟事件的可能性將其分為低危及高?；颊?，對低?；颊哌M(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)，防止加重和漏診，對高?；颊卟扇》e極的治療方案，預(yù)防和減少嚴(yán)重心臟事件的發(fā)生[8]。

目前，尚無公認(rèn)的學(xué)說解釋SMI的發(fā)生過程與發(fā)病機(jī)制，但心肌氧耗量增加及心肌氧供量減少貫穿于SMI發(fā)病過程的始末[9]。近年來，對于SMI不產(chǎn)生疼痛的原因也有學(xué)者進(jìn)行了深入的研究，結(jié)果表明可能與下列因素有關(guān)：①心肌缺血的程度以及持續(xù)時間。心肌缺血的程度輕、持續(xù)時間短可使SMI發(fā)生時心肌缺血的程度較輕，疼痛程度未達(dá)到心絞痛的疼痛閾值而患者不出現(xiàn)臨床癥狀；②缺血預(yù)適應(yīng)機(jī)制。心臟在短暫缺血后會對隨后的長時間且更為嚴(yán)重的缺血性損傷產(chǎn)生耐受性，即在心肌的超微結(jié)構(gòu)上的改變使得缺血造成的損傷減輕，這一現(xiàn)象稱為缺血預(yù)適應(yīng)[10]；③SMI發(fā)生早期。患者體內(nèi)以腦啡肽為主的具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用的物質(zhì)的濃度可以極大增加，這些物質(zhì)具有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，可使心肌缺血不產(chǎn)生疼痛；④不同個體之間對疼痛閾值有差異[11]。

本研究根據(jù)所得到的統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SMI的發(fā)生發(fā)作有明顯的晝夜規(guī)律，SMI的發(fā)作以上午05：00～12：00時間段最為頻繁，而凌晨22：00～05：00時間段缺血發(fā)作頻率最低。該結(jié)果表明，SMI與急性心肌梗死和心源性猝死類似，其發(fā)生發(fā)作存在明顯的晝夜規(guī)律[2，10-11]。上午易發(fā)生SMI可能與該時間段內(nèi)體內(nèi)的血小板聚集升高、纖溶活性下降、抗凝血酶Ⅲ水平降低、兒茶酚胺和糖皮質(zhì)激素分泌增加等因素有關(guān)[3，12]。

分析SMI的發(fā)作與心率之間的相關(guān)性表明，心率的增快與SMI的發(fā)作有著密切的聯(lián)系。心率的增快可使心肌氧耗量增加，如若患者存在冠脈的病變使心肌氧供量不能與心肌氧耗量相適應(yīng)的增加，則有可能誘發(fā)SMI。

研究表明，大部分的SMI均存在誘發(fā)因素：①在患者冠脈有固定性狹窄的基礎(chǔ)上，由于勞累、運(yùn)動、情緒激動及飽餐因素等使心率加快及血壓升高，不能相應(yīng)滿足和適應(yīng)心肌氧耗量增加，導(dǎo)致SMI的發(fā)生；②在休息或夜間心率減慢后迷走神經(jīng)張力增加，冠狀動脈痙攣、張力增高，血流減慢等因素可使冠狀動脈儲備力下降進(jìn)而誘發(fā)SMI。個體對疼痛的敏感性差異有可能使得部分冠心病患者表現(xiàn)出SMI。

對于具有SMI危險因素的患者，應(yīng)讓其了解SMI的相關(guān)知識、危險性以及注意事項等。針對SMI的發(fā)生發(fā)作有明顯的晝夜規(guī)律的特點(diǎn)，囑患者在該段時間內(nèi)適當(dāng)休息，避免勞累、精神緊張及情緒激動，保持樂觀、愉快的心情，必要時可以吸氧，以避免SMI的發(fā)生。對缺血明顯及頻發(fā)室性期前收縮、短陣室速患者，應(yīng)根據(jù)指南應(yīng)用擴(kuò)張冠脈血管藥物及抗室性心律失常藥物，并在用藥的同時密切觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，以防心臟發(fā)生意外。此外，保證充足的睡眠、勞逸結(jié)合以及適當(dāng)鍛煉身體對于心功能的改善具有重要的意義。定期進(jìn)行心電圖檢查，尤其是24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)SMI，并針對可能發(fā)生的SMI進(jìn)行積極防治，對于防止意外事件的發(fā)生有著重要的意義[2，13]。

4 結(jié)語

動態(tài)心電圖可以作為判斷冠心病患者有無SMI的依據(jù)，可以作為可疑冠心病患者初步篩選的一種無創(chuàng)性技術(shù)。鑒于動態(tài)心電圖實時連續(xù)的特點(diǎn)，對于提高SMI檢出率有重要的作用，同時為SMI患者進(jìn)行有效的預(yù)防，防止并發(fā)癥對心臟造成的危害，早期明確診斷，采取有效的措施，提高臨床的治愈率，改變預(yù)后，降低病死率，延遲患者的生存期也起著不可替代的作用。動態(tài)心電圖能夠明確心肌缺血發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間和演變規(guī)律，是SMI最簡單、最實用的無創(chuàng)性檢測技術(shù)，為臨床診斷、治療和評估提供了重要依據(jù)[14-15]。

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Research on the value of holter monitoring in the evaluation of silent myocardial ischemia

MA Xiao-hua, MIN Yu-rong, ZHANG Qi-gao// China Medical Equipment,2015,12(3)∶40-42.

Objective∶ To investigate the value of the Holter monitoring in silent myocardial ischemia (SMI). Methods∶ Sixty-eight patients with silent myocardial ischemia had the Holter monitoring. Results∶ Sixty-eight cases were detected 263 times of the SMI, Among them 05:00-12:00 highest incidence occurs 156 times total, 52.88% of the total number; second highest incidence of the time period of 18:00-22:00, total occurred 97 times, the total number of of 32.88%; 22:00-05:00 totaling occurred 46 times, the total number of 15.59%. There are a total of 187 predisposing factors array times, 63.34% of the total number. Heart rate greater than 100 bpm, SMI total array occurred 175 times, 59.32% of the total number; heart rate＞65 bpm and ＜when 100 bpm, SMI total array occurred 78 times, 26.44% of the total number; heart rate ＜when 65 bpm, SMI total occurred 42 array times, 14.23% of the total number. It has obvious predisposing factors and is related to increasing heart rate. Conclusion∶ Holter is the main and important method to monitor and evaluate silent myocardial ischemia.

Holter; Silent myocardial ischemia; Heart rate

馬曉華,女,(1980- ),碩士研究生，主治醫(yī)師。南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院心血管內(nèi)科，從事心臟內(nèi)科電生理研究工作。

2014-07-18

①南京大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院心血管內(nèi)科 江蘇 南京 210002

*通訊作者：zhangqigao@163.com