薄層CT引導(dǎo)支氣管灌洗提高結(jié)核菌涂片和培養(yǎng)的陽性率

董 莘 許銀伍 陳紅兵 洪 劍 敖國昆

[文章編號(hào)] 1672-8270(2015)03-0027-03 [中圖分類號(hào)] R814.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A

薄層CT引導(dǎo)支氣管灌洗提高結(jié)核菌涂片和培養(yǎng)的陽性率

董 莘①*許銀伍①陳紅兵②洪 劍①敖國昆①

[文章編號(hào)] 1672-8270(2015)03-0027-03 [中圖分類號(hào)] R814.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A

目的：評(píng)價(jià)以薄層CT為引導(dǎo)的支氣管灌洗液結(jié)核菌涂片和培養(yǎng)的陽性率。方法：127例痰涂片陰性肺結(jié)核患者接受經(jīng)薄層CT為引導(dǎo)的支氣管灌洗檢查，分析薄層CT征象和結(jié)核菌涂片和(或)培養(yǎng)的結(jié)果之間的關(guān)系。結(jié)果：經(jīng)薄層CT為引導(dǎo)的支氣管灌洗液涂片和(或)培養(yǎng)的陽性率為51.2%(65/127)。以薄層CT征象微結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)、磨玻璃影及薄壁空洞、支氣管擴(kuò)張以及支氣管規(guī)則狹窄引導(dǎo)下的肺葉纖維支氣管鏡灌洗液沉渣抗酸桿菌涂片和(或)培養(yǎng)陽性結(jié)果低于陰性結(jié)果，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=94.76，x2=8.54，x2=29.32，x2=45.12；P＜0.001)；以薄層CT征象樹芽征、實(shí)變、厚壁空洞、蟲蝕樣空洞、支氣管不規(guī)則狹窄以及支氣管黏液嵌塞引導(dǎo)下的肺葉纖維支氣管鏡灌洗液沉渣抗酸桿菌涂片和(或)培養(yǎng)陽性結(jié)果高于陰性結(jié)果，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=11.93，x2=8.90，x2=18.87，x2=8.90，x2=10.78；P＜0.05)。多因素回歸分析顯示只有厚壁空洞是灌洗陽性的獨(dú)立預(yù)測因子。結(jié)論：薄層CT引導(dǎo)支氣管灌洗可以提高結(jié)核菌涂片和培養(yǎng)的陽性率。

肺結(jié)核；薄層CT；纖維支氣管鏡檢查；支氣管肺泡灌洗液

DOI∶ 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.03.009

[First-author’s address] Department of Radiology, 309thHospital of PLA, Beijing 100091, China.

對(duì)結(jié)核病的早期診斷和及時(shí)治療是控制結(jié)核病和減少個(gè)體不良預(yù)后的重要手段?？顾釛U菌(acid-fast bacilli，AFB)痰涂片檢查是最簡單，最快捷的診斷方法，但其敏感性低。分枝桿菌培養(yǎng)是診斷結(jié)核病的金標(biāo)準(zhǔn)，然而有些患者無痰或不能提供高質(zhì)量的痰標(biāo)本，使診斷受到限制。X射線胸片和CT，尤其是薄層CT是快速診斷疾病的影像學(xué)手段。目前，經(jīng)誘導(dǎo)和經(jīng)纖維支氣管鏡獲取的痰標(biāo)本的微生物檢測并不能充分滿足臨床需要[1]。一些文獻(xiàn)很好地描述了活動(dòng)性和非活動(dòng)性肺結(jié)核的薄層CT征象[1-4]。本研究利用薄層CT引導(dǎo)纖維支氣管鏡檢查，選擇性地在活動(dòng)性病變的葉段獲取灌洗液，做結(jié)核菌涂片和培養(yǎng)，以提高其陽性率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年4月至2012年3月在解放軍第309醫(yī)院全軍結(jié)核病研究所住院的142例無痰或不能提供高質(zhì)量痰標(biāo)本的可疑痰涂片陰性肺結(jié)核患者，其中男性89例，女性53例；年齡16～66歲，平均39歲。病例中48例無痰，94例3次以上痰涂片及快速培養(yǎng)均為陰性；所有患者成功接受支氣管鏡檢查。

1.2 CT檢查方法

支氣管鏡檢查前所有患者均接受薄層CT檢查。采用飛利浦PHILIPS Brilliance 16排CT掃描機(jī)或日本東芝Aquilion one 320排容積CT機(jī)進(jìn)行檢查。PHILIPS Brilliance 16排CT掃描參數(shù)：管電壓為120～140 kV，管電流為250～280 mA，容積掃描層厚2 mm。Aquilion one 320排容積CT掃描模式為volume采集，X射線管轉(zhuǎn)速為0.5 s/r，層厚0.5 mm。管電壓為80～120 kV，管電流為350～550 mA。掃描范圍自肺尖至心臟膈面下，分別用縱隔窗(窗寬400，窗位40)和肺窗(窗寬1000，窗位-700)觀察病變。薄層CT用于描述活動(dòng)性肺結(jié)核的術(shù)語參見文獻(xiàn)[7]。

患者簽署書面知情同意書后行纖維支氣管鏡檢查，采用胸部薄層CT檢查結(jié)果來確定要灌洗的葉段，灌洗液經(jīng)離心分別作抗酸桿菌涂片和培養(yǎng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，單因素計(jì)數(shù)分析使用x2檢驗(yàn)，以確定明確的關(guān)聯(lián)變量，多因素分析使用Logistic回歸模型。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 薄層CT引導(dǎo)的支氣管灌洗的涂片和(或)培養(yǎng)陽性及陰性對(duì)比

2 結(jié)果

在142例患者中，65例(占45.8%)肺灌洗液沉渣抗酸桿菌涂片和(或)培養(yǎng)陽性，而明確了肺結(jié)核的診斷。剩余77例(占54.2%)肺灌洗液沉渣抗酸桿菌涂片和(或)培養(yǎng)均陰性，其中62例(占43.7%)經(jīng)6個(gè)月的抗結(jié)核治療病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)，最終也診斷為肺結(jié)核。共127例確診為肺結(jié)核，涂片和(或)培養(yǎng)陽性率為51.2%(65/127)。其余15例分別確診為支原體肺炎5例，細(xì)菌性肺炎3例(軍團(tuán)菌肺炎2例，銅綠假單胞菌肺炎1例)，肺癌1例，病毒性肺炎3例，曲菌感染1例，支氣管擴(kuò)張合并感染1例，肺隔離癥1例被本研究排除。

127例可疑肺結(jié)核患者經(jīng)薄層CT征象引導(dǎo)纖維支氣管鏡灌洗液沉渣抗酸桿菌涂片和(或)培養(yǎng)結(jié)果見表1。以薄層CT征象微結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)、磨玻璃影、薄壁空洞、支氣管擴(kuò)張以及支氣管規(guī)則狹窄引導(dǎo)下的肺葉纖維支氣管鏡灌洗液沉渣抗酸桿菌涂片和(或)培養(yǎng)陽性結(jié)果低于陰性結(jié)果，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=94.76，x2=8.54，x2=29.32，x2=45.12；P＜0.001)，表明以上影像特征灌洗陽性率低；以腫塊征象引導(dǎo)下的肺葉纖維支氣管鏡灌洗液沉渣抗酸桿菌涂片和(或)培養(yǎng)陽性和陰性結(jié)果相似，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=7.04，P＞0.05)，表明腫塊征象灌洗陽性率和陰性率大致相同；以薄層CT征象樹芽征引導(dǎo)下的肺葉纖維支氣管鏡灌洗液沉渣抗酸桿菌涂片和(或)培養(yǎng)陽性結(jié)果高于陰性結(jié)果，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=11.93，x2=8.90，x2=18.87，x2=8.90，x2=10.78；P＜0.05)，表明以上影像特征灌洗陽性率高。多因素回歸分析顯示只有厚壁空洞是灌洗陽性的獨(dú)立預(yù)測因子。

3 討論

CT，尤其是薄層CT對(duì)結(jié)核病變的精細(xì)定位、發(fā)現(xiàn)小的、彌漫性病變和肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)方面有明顯的優(yōu)勢，有文獻(xiàn)描述了活動(dòng)性和非活動(dòng)性肺結(jié)核的薄層CT征象。本研究利用薄層CT引導(dǎo)纖維支氣管鏡檢查，選擇性地在活動(dòng)性病變的葉段獲取灌洗液，結(jié)核菌涂片和培養(yǎng)可明顯提高涂片和(或)培養(yǎng)的陽性率。

有文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于痰涂片陰性肺結(jié)核，經(jīng)纖維支氣管鏡活檢、刷檢以及灌洗可以提高涂片和(或)培養(yǎng)的陽性率。劉瑩等[7]的70例痰涂片陰性肺結(jié)核支氣管鏡檢查顯示，其刷檢陽性率和灌洗液涂片和(或)培養(yǎng)陽性率分別為32.8%、35.7%和18.5%。溫建水等[8]的55例涂陰肺結(jié)核支氣管鏡檢查結(jié)果為刷檢陽性率和灌洗培養(yǎng)陽性率分別為14.55%和40%。Soto等[9]對(duì)涂陰和無痰或不能提供高質(zhì)量的痰標(biāo)本者實(shí)施支氣管鏡檢查，其灌洗培養(yǎng)陽性率為41%。YooH等[10]對(duì)涂陰肺結(jié)核實(shí)施2次支氣管檢查，第二次灌洗培養(yǎng)陽性率可以提高7%。但其未采用薄層CT征象引導(dǎo)下的纖維支氣管鏡檢查，選擇性地在活動(dòng)性病變的葉段獲取灌洗液。本研究的涂片和培養(yǎng)陽性率為51.2%，高于上述研究。同時(shí)研究顯示，對(duì)薄層CT征象樹芽征、實(shí)變、厚壁空洞、蟲蝕樣空洞、支氣管不規(guī)則狹窄以及支氣管黏液嵌塞的部位選擇性的灌洗，可取的更高的陽性涂片和(或)培養(yǎng)。而對(duì)于CT征象表現(xiàn)為微結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)、磨玻璃影、薄壁空洞、支氣管擴(kuò)張以及支氣管規(guī)則狹窄，這些部位涂片和(或)培養(yǎng)陽性率低，在實(shí)施支氣管鏡灌洗時(shí)，盡可能少或不選擇這些部位，以避免獲得不理想的結(jié)果以及增加患者的痛苦。

空洞性病變是繼發(fā)性肺結(jié)核的主要表現(xiàn)之一[11]。新形成者內(nèi)壁最厚，薄壁空洞為厚壁空洞趨向于轉(zhuǎn)歸的表現(xiàn)。在空洞與肺門之間有時(shí)可見管壁增厚的引流支氣管，有助于壞死物質(zhì)的排出。當(dāng)干酪壞死區(qū)液化并且與支氣管樹交通時(shí)，可發(fā)生支氣管播散，薄層CT表現(xiàn)上為“樹芽征”[2，5，11]。而空洞性病變內(nèi)含大量結(jié)核菌的痰液反復(fù)種植的結(jié)果也導(dǎo)致了支氣管受累，薄層CT典型的表現(xiàn)為支氣管不規(guī)則環(huán)形狹窄伴有管壁增厚[12]。以上這些活動(dòng)性病變也是痰涂片和(或)培養(yǎng)容易獲得陽性結(jié)果的原因。然而，當(dāng)引流支氣管被病變或分泌物阻塞時(shí)，可能導(dǎo)致無痰或不能獲得高質(zhì)量的痰標(biāo)本，痰涂片和(或)培養(yǎng)也隨之轉(zhuǎn)陰[13]。但用薄層CT征象為引導(dǎo)的纖維支氣管鏡檢查，可以消除這種阻塞，痰涂片和(或)培養(yǎng)陽性率提高也就容易理解了。

本研究不足之處為：①本研究為單中心研究，結(jié)果需進(jìn)一步的多中心前瞻性研究予以充實(shí)；②本研究僅針對(duì)經(jīng)支氣管鏡灌洗液作涂片和(或)培養(yǎng)的結(jié)果進(jìn)行了分析，而未對(duì)經(jīng)支氣管鏡活檢和刷檢的陽性結(jié)果進(jìn)行分析；③肺結(jié)核病程相對(duì)較長，在其發(fā)展過程中，有些患者經(jīng)歷多次支氣管鏡檢查，而本研究僅納入患者的第一次檢查。

綜上所述，經(jīng)支氣管鏡灌洗液結(jié)核菌涂片和(或)培養(yǎng)可以提高細(xì)菌學(xué)檢查的陽性率，而以薄層CT征象為引導(dǎo)，可以進(jìn)一步提高其陽性率的檢出。

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Bronchial lavage guiding with thin-CT∶ increased the positive rates of smear/culture in bronchus alveolus lavage fluid

DONG Xin, XU Yin-wu, CHEN Hong-bing, et al// China Medical Equipment,2015,12(3)∶27-29.

Objective∶ This study assessed the positive rates of smear/culture in bronchus alveolus lavage fluid(BALF) undergoing fiberoptic bronchoscopy (FBS) guiding with thin-CT sign in patients with smear negative pulmonary tuberculosis in sputum. Methods∶ We investigated 127 patients with smear negative pulmonary tuberculosis in sputum ,who underwent FBS guiding with thin-CT sign. Association between thin-CT sign and outcome of smear/culture in BALF were analyzed. Results∶ The positive rates of smear/culture in BALF were 51.2%(65/127). Guiding with micro-nodule, nodule,ground glass opacity,thinwalled cavity,bronchiectasis and regular bronchus stenosis, positive rates of smear/culture in BALF were lower than negative rates of those respectively (x2=94.76, x2=8.54, x2=29.32, x2=45.12; P＜0.001); Guiding with tree-in-bud, consolidation,thick- walled cavity,mouth-eaten cavity, irregular bronchus stenosis, and bronchus mucus impaction, positive rates of smear/culture in BALF were higher than negative rates of those respectively (x2=11.93, x2=8.90, x2=18.87, x2=8.90, x2=10.78; P＜0.05), Multivariate regression analysis showed that only thick- walled cavity was the independence prognosis factor of positive of smear/culture in BALF(OR=5.97, 2.48～14.38, 95% CI, ＜0.001). Conclusion∶ This analysis revealed that FBS guiding with thin-CT sign could increase the positive rates of smear/ culture in BALF in patients with smear negative pulmonary tuberculosis in sputum.

Pulmonary tuberculosis; Thin-CT; Fiberoptic bronchoscopy; Bronchus alveolus lavage fluid

董莘,男,(1963- ),本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師。解放軍第309醫(yī)院放射科，從事CT、MRI影像診斷工作。

2014-05-16

①解放軍第309醫(yī)院放射科 北京 100091

②解放軍第309醫(yī)院結(jié)核四科 北京 100091

*通訊作者：dongxin1963@sina.com