超聲診斷儀在尿毒癥患者人工動(dòng)靜脈造瘺血管中的應(yīng)用

王鐵柱 張志鋒 王 寧 段 軍

超聲診斷儀在尿毒癥患者人工動(dòng)靜脈造瘺血管中的應(yīng)用

王鐵柱①?gòu)堉句h②王 寧③段 軍④

目的：探討高頻超聲在觀測(cè)尿毒癥患者人工動(dòng)靜脈造瘺血管中的應(yīng)用價(jià)值。方法：采用二維及彩色多普勒超聲對(duì)55例尿毒癥血液透析患者的人工動(dòng)靜脈造瘺血管進(jìn)行超聲檢查、分析。結(jié)果：高頻超聲檢測(cè)出47例尿毒癥患者瘺管內(nèi)徑4.5～7.4 mm，瘺管血流充盈好，呈“五彩鑲嵌”血流，頻譜呈高速低阻；3例瘺口狹窄；2例瘺口血栓形成；1例假性動(dòng)脈瘤形成；2例血管瘤樣擴(kuò)張。結(jié)論：高頻超聲能觀察血管內(nèi)徑及管腔內(nèi)回聲，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)分析血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

彩色多普勒超聲；動(dòng)脈-靜脈瘺；尿毒癥

[First-author’s address] Department of Ultrasound, Renmin University Hospital, Beijing 100872, China.

尿毒癥患者要借助血管通路反復(fù)透析才能維持生命。血管通路的建立有3種方法：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、移植血管和中心靜脈導(dǎo)管。自體人工動(dòng)靜脈透析更為安全而簡(jiǎn)便。臨床上首選的動(dòng)靜脈造瘺方法是橈動(dòng)脈與頭靜脈端端吻合[1]。本研究回顧近6年對(duì)55例尿毒癥血液透析患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行的二維及彩色多普勒超聲檢測(cè)，探討高頻超聲在觀測(cè)尿毒癥患者人工動(dòng)靜脈造瘺血管中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年6月至2013年12月在中日友好醫(yī)院檢查的55例尿毒癥血透患者資料，其中男性35例，女性20例；年齡35～80歲，平均年齡為58歲。所有病例均為上肢前臂造瘺，造瘺時(shí)間為5個(gè)月至6年。

1.2 儀器設(shè)備

采用GE LOGIC 7彩色多普勒超聲診斷儀(美國(guó)GE公司)，線陣探頭，頻率7.5～10 MHz，取樣容積置于血管中央，多普勒頻譜取樣角度＜60o。均由同1名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師操作。

1.3 檢查方法

患者仰臥放松，外展上肢。先用二維超聲觀察橈動(dòng)脈、內(nèi)瘺處、頭靜脈及其屬支及瘺后遠(yuǎn)心端動(dòng)脈。測(cè)量管徑觀察血管壁厚度有無(wú)血栓形成，管腔是否狹窄及血管周圍回聲情況，尤其注意測(cè)量靜脈、瘺道時(shí)要手腕部稍用力擎住探頭，降低壓力，避免壓迫血管。再用彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging，CDFI)觀察血管走形、血流流動(dòng)方向并用脈沖(pulsed wave，PW)多普勒作頻譜分析，觀測(cè)頻譜形態(tài)及血流動(dòng)力參數(shù)。尋找動(dòng)靜脈瘺的部位時(shí)，可以結(jié)合觸診和聽診，在瘺口部位可捫及明顯的持續(xù)性震顫和聽到粗糙的“機(jī)器滾動(dòng)樣”雜音準(zhǔn)確找到瘺口的位置。PW檢測(cè)時(shí)分別將取樣容積放置在動(dòng)脈流入道距瘺口2 cm處和瘺口處測(cè)量收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity，PSV)，并計(jì)算PSV比值(即PSV瘺口處與PSV動(dòng)脈流入道之比)。

1.4 人工造瘺血管狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)

瘺口處PSV與動(dòng)脈流入道距瘺口2 cm處PSV之比值≥2.5或瘺管內(nèi)徑狹窄率≥50%[2]。

2 結(jié)果

(1)47例瘺管血流充盈及透析效果良好。3例瘺口狹窄，2例瘺口血栓形成，1例假性動(dòng)脈瘤形成，2例靜脈瘤樣擴(kuò)張。

(2)二維超聲可見動(dòng)靜脈及造瘺處顯示為管狀無(wú)回聲結(jié)構(gòu)，并可見靜脈段管壁有“動(dòng)脈樣”搏動(dòng)。47例吻合口處直徑為4.5～7.4 mm。狹窄3例，瘺口直徑＜4 mm，血管內(nèi)壁不光滑，管壁明顯增厚，管腔變窄，內(nèi)徑狹窄率≥50%。血栓形成2例，血管腔內(nèi)可見實(shí)性低或等回聲，管腔內(nèi)徑增寬，靜脈管腔不能壓癟(如圖1所示)。1例假性動(dòng)脈瘤顯示血管外出現(xiàn)搏動(dòng)性血腫，無(wú)動(dòng)脈壁回聲，內(nèi)部為不均勻的低回聲(合并血栓形成)。

圖1 人工造瘺血管內(nèi)狹窄、血栓形成彩色多普勒超聲圖

(3)47例人工造瘺血管血流通暢，CDFI顯示瘺管為紅藍(lán)交錯(cuò)的“五彩鑲嵌”血流，頻譜呈高速低阻特征，血流速度較橈動(dòng)脈增高，出現(xiàn)頻譜紊亂。橈動(dòng)脈近心端為高速低阻血流頻譜；頭靜脈內(nèi)探及動(dòng)脈樣低阻血流頻譜，探頭加壓后靜脈管腔消失(如圖2所示)。

圖2 人工血管通暢，頻譜呈高速、低阻彩色多普勒超聲圖

瘺口血栓形成2例，未見血流信號(hào)，或者血流充盈缺損。狹窄病例3例，管腔內(nèi)血流束變窄，局部呈花色血流，多普勒頻譜測(cè)量狹窄處流速明顯增快，PSV比值增高，＞2.5。假性動(dòng)脈瘤1例，CDFI可見腔內(nèi)呈旋轉(zhuǎn)的血流信號(hào)，表現(xiàn)為一半為紅色而另一半為藍(lán)色，于假性動(dòng)脈瘤開口位置可探及湍流或高速噴射狀血流頻譜。靜脈瘤樣擴(kuò)張2例，官腔明顯增寬，血流充盈完整，頻譜為靜脈頻譜。

3 討論

理想的人工動(dòng)靜脈血管通路應(yīng)具備2個(gè)條件：①血流量充足(橈動(dòng)脈血流量＞200 ml/min)[3]；②可以長(zhǎng)期重復(fù)使用。如果血流量不足則需要較長(zhǎng)的透析時(shí)間，導(dǎo)致透析不充分，進(jìn)而引起其他并發(fā)癥；如果血流量過大(＞1000 ml/min)，短時(shí)間內(nèi)動(dòng)脈血通過瘺管直接流回心臟，相當(dāng)于循環(huán)短路，心排出量增加而導(dǎo)致心衰[4]。因此，及時(shí)、快捷地評(píng)估人工動(dòng)靜脈血管通路功能對(duì)尿毒癥透析患者具有重要意義。高頻超聲檢測(cè)血管操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、便捷，已經(jīng)成為觀測(cè)人工動(dòng)靜脈瘺的首選方式[5-6]。

人工動(dòng)靜脈瘺常見的并發(fā)癥有狹窄、血栓形成、靜脈瘤樣擴(kuò)張及假性動(dòng)脈瘤形成等。本研究中的55例患者中有3例瘺口狹窄，2例瘺口血栓形成，1例假性動(dòng)脈瘤形成，2例靜脈瘤樣擴(kuò)張。

Cavagna等[7]認(rèn)為，人工動(dòng)靜脈吻合口處的湍流引起人工內(nèi)瘺功能不全是導(dǎo)致并發(fā)癥的主要原因。湍流常發(fā)生在血管受機(jī)械應(yīng)力的部位，如血管穿刺部位、血管內(nèi)膜損傷、管壁增厚及湍流形成。高齡的尿毒癥患者常合并高血壓、糖尿病等，血管順應(yīng)性下降、動(dòng)脈硬化發(fā)生率高，更易出現(xiàn)并發(fā)癥。

內(nèi)瘺狹窄導(dǎo)致的后果是透析血流量明顯減少，＜200 ml/min，無(wú)法有效透析。借助超聲，臨床能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并采取相應(yīng)措施。超聲能明確判斷狹窄位置、范圍和程度，有助于臨床選擇合理的治療方式和方法。內(nèi)瘺狹窄的治療方法為球囊擴(kuò)張技術(shù)、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形技術(shù)及手術(shù)切除狹窄段重新吻合術(shù)等[8]。

血栓形成在超聲表現(xiàn)為管腔內(nèi)充滿實(shí)性不均質(zhì)低至中等回聲，部分或全部充填管腔，CDFI未見明顯血流信號(hào)或者血流充盈缺損。急性血栓和陳舊性血栓在超聲上有不同的回聲、分布特點(diǎn)，能夠被鑒別。急性血栓能溶栓再通，恢復(fù)內(nèi)瘺功能；陳舊性血栓可考慮手術(shù)取栓或重新建立人工內(nèi)瘺[9-10]。重新手術(shù)的部位一般在原內(nèi)瘺的對(duì)側(cè)肢體行動(dòng)靜脈或在同側(cè)肢體原內(nèi)瘺部位近心端行動(dòng)靜脈。

本研究1例假性動(dòng)脈瘤形成，因反復(fù)穿刺后壓迫不當(dāng)所致。患者因動(dòng)脈瘤體積較大，經(jīng)彩色多普勒超聲定位后壓迫治療，未見閉合，且形成血栓，采用手術(shù)切除。超聲可評(píng)價(jià)觀察動(dòng)脈瘤的大小、部位、瘤內(nèi)有無(wú)血栓形成及機(jī)化以及周圍的解剖關(guān)系等。對(duì)于微小假性動(dòng)脈瘤，可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行壓迫治療，對(duì)較大者須行手術(shù)切除[11]。

本研究出現(xiàn)2例血管瘤樣擴(kuò)張，超聲表現(xiàn)為局部管徑明顯增寬，血流充盈完整，當(dāng)內(nèi)部有血栓形成時(shí)，表現(xiàn)為血流充盈缺損。發(fā)生在穿刺點(diǎn)的血管擴(kuò)張，主要與局部反復(fù)穿刺有關(guān)。于青等[12]發(fā)現(xiàn)透析時(shí)間越長(zhǎng)，反復(fù)穿刺后，血管瘤樣擴(kuò)張的發(fā)生率越高。血管擴(kuò)張后易繼發(fā)感染，甚至破裂出血危及患者的生命。為了減少血管擴(kuò)張，透析穿刺時(shí)采用階梯式穿刺，避免局部反復(fù)穿刺。

超聲可測(cè)量觀察尿毒癥患者的人工動(dòng)靜脈造瘺血管的內(nèi)徑及血管腔內(nèi)回聲，區(qū)別層流或者湍流，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，判斷內(nèi)瘺功能，指導(dǎo)臨床及時(shí)處理并發(fā)癥，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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The application of ultrasonic diagnostic equipment in arteria-venous fistulas in patients with uremia

WANG Tie-zhu, ZHANG Zhi-feng, WANG Ning, et al// China Medical Equipment,2015,12(1):99-101.

Objective: To evaluate the application value of high-frequency ultrasound in monitoring artificial arteria-venous fistulas in patients with uraemia. Methods: Fifty-five patients were examined and analyzed by CDFI and 2D. Results: Among 55 patients, 47 cases showed good filling state of the vessel, diameters of fistulas were 4.5～7.4 mm, fistulas had colorful mosaic blood with high velocity and low resistance index.3 cases with stenosis, 2 cases with thrombus ,1 case with false aneurysm and 2 cases with venous dilatation. Conclusion: High-frequency ultrasound plays an important role in observing the vessels diameters, echoes and real-time analyzing hemodynamic parameters, which is helpful to the detection and management of complications.

Color doppler ultrasound; Arteria-venous fistulas; Uremia

王鐵柱,男,(1977- ),碩士，副主任醫(yī)師。中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)院超聲科，研究方向：淺表器官的超聲診斷。

1672-8270(2015)01-0099-03

R445.1

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.01.031

2014-06-05

①中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)院超聲科 北京 100872 ③衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院普外科 北京 100029

②泰安市中心醫(yī)院輸血科 山東 泰安 271000 ④衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院ICU 北京 100029