三維CT血管造影聯(lián)合三維數(shù)字減影血管造影在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床應(yīng)用研究

李 雨 杜彥李 王桂杰

三維CT血管造影聯(lián)合三維數(shù)字減影血管造影在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床應(yīng)用研究

李 雨①杜彥李①王桂杰②*

目的：研究聯(lián)合應(yīng)用三維CT血管造影(CTA)及三維數(shù)字減影血管造影(DSA)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷及治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：將27例高度懷疑顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的三維CTA及三維DSA檢查結(jié)果與外科手術(shù)治療的最終結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，評(píng)價(jià)三維CTA及三維DSA在動(dòng)脈瘤的檢出率、三維形態(tài)與空間關(guān)系的顯示能力。探討聯(lián)合應(yīng)用三維CTA及三維DSA在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷及治療價(jià)值。結(jié)果：在27例疑似患者中有25例經(jīng)外科手術(shù)治療證實(shí)為動(dòng)脈瘤，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤28個(gè)。三維CTA及三維DSA動(dòng)脈瘤檢出率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.037，P＞0.05)。三維CTA對(duì)檢出的動(dòng)脈瘤可準(zhǔn)確清楚地顯示其三維形態(tài)及與周圍顱骨的空間關(guān)系, 三維DSA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈瘤的瘤頸、瘤體及動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈關(guān)系顯示清楚、準(zhǔn)確。結(jié)論：在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤影像學(xué)診斷上，三維CTA和三維DSA各有優(yōu)勢(shì)，兩種檢查方法互補(bǔ)可提高動(dòng)脈瘤的檢出率。聯(lián)合應(yīng)用三維CTA及三維DSA可為手術(shù)設(shè)計(jì)提供參考依據(jù)。

三維CT血管造影；三維數(shù)字減影血管造影；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

[First-author’s address] Department of Neurosurgery, The Inner Mongolia General Forestry Hospital , Yakeshi 022150, China.

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一種潛在致死性的腦血管疾病，如不及時(shí)處理或處理不當(dāng)將會(huì)給患者及其家庭帶來(lái)災(zāi)難性的后果，但若能作到及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和治療，預(yù)后將明顯改善[1]。目前，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的臨床診斷還以影像學(xué)診斷為主，應(yīng)用CT血管造影(CT angiography，CTA)及腦血管數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)。DSA一直被認(rèn)為是診斷動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，但CTA作為一種準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)、快速的成像技術(shù)，近年來(lái)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，三維CTA及三維DSA技術(shù)已可單獨(dú)為臨床提供手術(shù)參考及依據(jù)。本研究采集同時(shí)行三維CTA及三維DSA檢查疑似動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，評(píng)價(jià)兩種檢查方法的優(yōu)勢(shì)與不足，并研究?jī)身?xiàng)技術(shù)同時(shí)應(yīng)用在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷及治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年3月至2013年9月內(nèi)蒙古民族大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院收治了疑似動(dòng)脈瘤患者27例，其中男性12例，女性15例；年齡35～68歲，平均年齡為47.2歲；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)1例，Ⅴ級(jí)0例。所有患者均有自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血病史。

1.2 設(shè)備與方法

采用引進(jìn)的德國(guó)西門(mén)子炫速雙源CT(DS-CT)及美國(guó)GE INNOVA 3100-IQ全數(shù)字平板血管機(jī)。使用德國(guó)西門(mén)子炫速雙源CT行三維CTA檢查，在西門(mén)子專業(yè)MMWP工作站上進(jìn)行后處理重建，分別為容積重建(volume rendering，VR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)法及表面遮蓋(shaded surface display，SSD)顯示法[2]。三維DSA檢查采用美國(guó)GE INNOVA 3100-IQ全數(shù)字平板血管機(jī)，使用Seldinger方法經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管全腦血管造影，常規(guī)行雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈造影，正側(cè)位各曝光1次，可疑血管行3D成像并經(jīng)后處理重建。

經(jīng)三維CTA及三維DSA檢查確診的患者均行經(jīng)顯微外科手術(shù)治療。

1.3 結(jié)果判定

由神經(jīng)外科和影像中心醫(yī)師共同對(duì)原始及重組圖像進(jìn)行分析，觀察動(dòng)脈瘤的載瘤動(dòng)脈、瘤體直徑和形狀，并了解動(dòng)脈瘤與周邊結(jié)構(gòu)關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS9.1.3統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)于計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及百分比進(jìn)行描述。兩種方法檢測(cè)的一致性采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

采用三維CTA及三維DSA對(duì)27例患者均進(jìn)行檢查，有25例患者檢出顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，并經(jīng)顯微外科手術(shù)治療證實(shí)，共發(fā)現(xiàn)28個(gè)動(dòng)脈瘤，包括2例多發(fā)動(dòng)脈瘤。三維CTA檢出27個(gè)動(dòng)脈瘤，三維DSA檢出28個(gè)動(dòng)脈瘤，CTA漏診后交通動(dòng)脈瘤1例，與三維DSA(金標(biāo)準(zhǔn))達(dá)到較好的一致性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.0299，x2＝0.037；P＞0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 三維CTA方法檢測(cè)動(dòng)脈瘤效果評(píng)價(jià)

三維CTA動(dòng)脈瘤檢出率為96.43%，漏診率為3.57%；三維DSA動(dòng)脈瘤檢出率為100%，漏診率為0。三維CTA與三維DSA二者檢出動(dòng)脈瘤的數(shù)目及診斷準(zhǔn)確性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.037，P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩種方法檢測(cè)動(dòng)脈瘤的檢出率

3 討論

目前，動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療均存在一定風(fēng)險(xiǎn)，準(zhǔn)確掌握動(dòng)脈瘤的位置、大小及其形態(tài)特征對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)生制定手術(shù)方案有重要意義。雖然CTA和MRA等無(wú)創(chuàng)性血管成像技術(shù)發(fā)展很快，但DSA腦血管造影仍是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。普通2D-DSA造影時(shí)，常因血管走行的重疊、成角及投射角度選擇不當(dāng)?shù)仍蛟斐稍\斷和治療困難，甚至誤診、漏診。而三維DSA不僅提高了診斷的準(zhǔn)確性，還通過(guò)對(duì)動(dòng)脈瘤自身形態(tài)及其與周圍血管關(guān)系的顯示，為制定合理的治療方案提供了可靠依據(jù)。隨著CT軟硬件的發(fā)展，特別是容積掃描技術(shù)，使得三維CTA檢查成為可能。有研究顯示，三維CTA診斷Willis環(huán)的動(dòng)脈瘤的靈敏度達(dá)到97%、特異度達(dá)到100%，有學(xué)者認(rèn)為，其可部分代替DSA作為動(dòng)脈瘤首選影像學(xué)診斷方法[4]。

3.1 三維CTA與三維DSA在動(dòng)脈瘤檢出率的比較

本研究結(jié)果與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道一致，CTA與DSA動(dòng)脈瘤的診斷率無(wú)明顯差異[5]。CTA漏診的原因與其掃描參數(shù)、動(dòng)脈瘤部位及大小等因素有關(guān)。CTA較難發(fā)現(xiàn)＜3 mm的動(dòng)脈瘤，尤其對(duì)前、后交通動(dòng)脈的顯示率存在較大差異，難以區(qū)別后交通動(dòng)脈起始部動(dòng)脈瘤與后交通動(dòng)脈開(kāi)口漏斗樣擴(kuò)大，尤其在后交通動(dòng)脈發(fā)育低下的情況下則更難以顯示。本研究中CTA漏診的動(dòng)脈瘤位于后交通動(dòng)脈，瘤體較小，經(jīng)DSA測(cè)量為2.0 mm×1.7 mm。隨著診斷設(shè)備及所用的軟件水平的提高以及經(jīng)驗(yàn)的豐富，CTA的診斷正確率將進(jìn)一步提高。本研究中CTA與DSA在診斷動(dòng)脈瘤的準(zhǔn)確率上無(wú)明顯差異，但CTA與DSA相結(jié)合應(yīng)用可以互相補(bǔ)充檢查信息，彌補(bǔ)對(duì)方的不足，靈活地結(jié)合兩者可對(duì)動(dòng)脈瘤達(dá)到最大程度上的正確診斷。

3.2 三維CTA與三維DSA對(duì)動(dòng)脈瘤形態(tài)及空間關(guān)系的顯示

本研究中CTA通過(guò)選擇不同的角度旋轉(zhuǎn)觀察，從最適的方向準(zhǔn)確地顯示出了和顱底骨質(zhì)之間的空間關(guān)系，在空間關(guān)系上要明顯優(yōu)于DSA。但對(duì)于發(fā)生在后交通動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈上的動(dòng)脈瘤顯示則仍不夠理想，漏診1例后交通動(dòng)脈瘤。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為DSA在對(duì)動(dòng)脈瘤體及瘤頸大小的顯示方面與實(shí)際情況更為吻合，對(duì)于動(dòng)脈瘤的瘤頸、瘤體及動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈關(guān)系的顯示優(yōu)于CTA[6]。在本組病歷中，經(jīng)過(guò)三維DSA檢查，動(dòng)脈瘤的瘤頸、瘤體及動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈關(guān)系均清楚顯示，后續(xù)治療中尚未發(fā)現(xiàn)假陽(yáng)性，三維DSA具有的旋轉(zhuǎn)功能多角度觀察靶目標(biāo)提供了方便，有效排除了血管成角、重疊等常見(jiàn)因素的干擾，提高了動(dòng)脈瘤診斷的準(zhǔn)確性。

3.3 三維CTA與三維DSA顯影比較

三維CTA顯影具有下述優(yōu)點(diǎn)：①利用VR、MPR、MIP、SSD及VE等減影技術(shù)解決了靠近顱骨血管的顯示問(wèn)題，可顯示顱底骨性結(jié)構(gòu)與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的關(guān)系，并為設(shè)計(jì)手術(shù)入路提供了重要信息，研究顯示，減影技術(shù)的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)對(duì)靠近顱底骨處的微小動(dòng)脈的檢出方面更有優(yōu)勢(shì)[7]；②同時(shí)顯示雙側(cè)頸動(dòng)脈、椎2基底動(dòng)脈系統(tǒng)、Willis環(huán)，進(jìn)行兩側(cè)血管對(duì)比，而DSA則難以做到。其缺點(diǎn)為：①只能觀察血管解剖結(jié)構(gòu)而不能了解血流動(dòng)力學(xué)情況，不能動(dòng)態(tài)反映血流情況；②對(duì)細(xì)小動(dòng)脈顯影欠佳，延遲時(shí)間難以精確，尤其對(duì)于腦血管痙攣者；③對(duì)破裂口位置(瘤頸、瘤體或瘤頂)難以準(zhǔn)確判斷；④動(dòng)脈瘤頸部細(xì)長(zhǎng)的動(dòng)脈瘤血液或造影劑難以進(jìn)入瘤體致動(dòng)脈瘤顯影不佳。

三維DSA顯影具有下述優(yōu)點(diǎn)：①空間分辨率最高，能夠準(zhǔn)確顯示直徑在＜2 mm的小血管圖像，具有旋轉(zhuǎn)和三維成像功能，為多角度觀察提供了方便，有效排除了血管成角、重疊等因素的干擾，提高腦血管病的確診率；②在顯示血管的同時(shí)還可動(dòng)態(tài)觀察血管內(nèi)血液動(dòng)力學(xué)情況和血管狹窄程度；③可在檢查過(guò)程中進(jìn)行血管內(nèi)治療。其缺點(diǎn)為：①急性期患者血管痙攣致載瘤動(dòng)脈或動(dòng)脈充盈不夠，血管走行重疊，成角及投射角度選擇不當(dāng)?shù)仍蛟斐刹糠只颊呗┰\和誤診；②在急性蛛網(wǎng)膜下腔出血6 h內(nèi)行DSA檢查有誘發(fā)再出血的危險(xiǎn)[8]；③有血栓形成的動(dòng)脈瘤顯影不清或無(wú)法顯影。

本研究聯(lián)合應(yīng)用三維CTA和三維DSA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的檢出率及治療效果理想，覆蓋了兩種檢查方法各自的盲區(qū)，從而為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的診斷和治療提供了確實(shí)和更加安全的檢查措施。三維CTA聯(lián)合應(yīng)用三維DSA檢查可更精確地描述動(dòng)脈瘤患者的顱內(nèi)病理狀態(tài)，對(duì)治療策略的選擇提供更為詳實(shí)的影像信息[9-12]。三維CTA對(duì)動(dòng)脈瘤周圍結(jié)構(gòu)的顯示對(duì)指導(dǎo)臨床制定手術(shù)計(jì)劃非常有益，并可以為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病因診斷及早期確立最佳治療方案提供確切依據(jù)，有助于動(dòng)脈瘤早期治療，尤其更適合于危重患者[13-15]。而三維DSA在對(duì)動(dòng)脈瘤體及瘤頸大小的顯示方面及動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈關(guān)系的顯示方面極為準(zhǔn)確。三維CTA和三維DSA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的檢出及治療各有優(yōu)勢(shì)，兩種檢查方法互補(bǔ)可提高動(dòng)脈瘤的檢出率，并且可以為神經(jīng)外科醫(yī)生提供手術(shù)參考甚至手術(shù)評(píng)估及模擬，值得進(jìn)一步推廣及普及。

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The clinical value of 3D-CTA combined 3D-DSA in intracranial aneurysms

LI Yu, DU Yanli, WANG Gui-jie// China Medical Equipment,2015,12(1):110-113.

Objective: To research three-dimensional computed tomography angiography (3D-CTA) combined three-dimensional digital subtraction angiography (3D-DSA) in the diagnosis of intracranial aneurysms. Methods: 3D-CTA and 3D-DSA were performed in 27 cases with Highly suspected in patients with intracranial aneurysms, And compared with the final outcome of surgery. To evaluate 3D-CTA and 3D-DSA in the detection rate of aneurysms, three-dimensional shape and spatial relations ability to display. Research 3D-CTA combined 3D-DSA in the diagnosis of intracranial aneurysms. Results: Twenty-seven cases of suspected patients, 25 cases of surgical treatment of confirmed aneurysms, 28 aneurysms found. 3D-CTA and 3D-DSA rate of aneurysms was no significant difference. 3D-CTA of the aneurysm can be accurately detected clearly shows its three-dimensional shape and spatial relationship with the surrounding skull, 3D-DSA for aneurysm neck, the tumor and the aneurysm and parent artery relationship shows clear and accurate. Conclusion: Imaging of intracranial aneurysm diagnosis, 3D-CTA and 3D-DSA have their respective advantages, combined two methods can improve the detection rate of aneurysms. 3D-CTA combined 3D-DSA have support of design for operation.

3D-CTA; 3D-DSA; Intracranial aneurysms

李雨,男,(1977- ),碩士，副主任醫(yī)師。內(nèi)蒙古民族大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科，研究方向：腦血管病基礎(chǔ)與臨床。

1672-8270(2015)01-0110-04

R739.41

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.01.035

2014-04-09

①內(nèi)蒙古民族大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科 內(nèi)蒙古 牙克石 022150

②內(nèi)蒙古民族大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科 內(nèi)蒙古 牙克石 022150

*通訊作者：wgj070121@163.com