顯微鏡輔助經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)的療效及安全性評價(jià)

張 誠 李建明

顯微鏡輔助經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)的療效及安全性評價(jià)

張 誠①李建明①

目的：研究顯微鏡輔助下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)的療效和安全性。方法：回顧性分析垂體瘤患者病歷資料，并根據(jù)手術(shù)方式不同分為接受顯微鏡輔助下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)的觀察組和給予經(jīng)口唇下-鼻中隔-蝶竇垂體瘤切除術(shù)的對照組，觀察兩組患者的術(shù)中應(yīng)激程度、療效相關(guān)指標(biāo)以及并發(fā)癥情況，并與已有研究進(jìn)行比較。結(jié)果：①觀察組患者的腎上腺素、去甲腎上腺素、腎素以及血管緊張素Ⅱ水平均以及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間低于對照組，激素水平恢復(fù)正常例數(shù)、改善例數(shù)均明顯增多，并發(fā)癥例數(shù)少于對照組；②與已有研究相比，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間以及激素水平恢復(fù)正常例數(shù)、改善例數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：顯微鏡輔助下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)有助于減小手術(shù)創(chuàng)傷、緩解應(yīng)激狀態(tài)，并且能夠取得與神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)相當(dāng)?shù)氖中g(shù)療效。

垂體瘤；顯微鏡輔助手術(shù)；應(yīng)激狀態(tài)；安全性

[First-author’s address] The Third People’s Hospital of Zigong, Sichuan 643020, China.

垂體瘤是臨床常見疾病，手術(shù)切除是主要的治療方法。傳統(tǒng)的開放入路手術(shù)創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥較多，且不利于腫瘤的徹底切除。顯微切除術(shù)是近年來發(fā)展起來的微創(chuàng)治療方法，在垂體瘤的治療中發(fā)揮了積極的作用。本研究開展顯微鏡輔助下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)，旨在對該手術(shù)方式的療效和安全性進(jìn)行了研究。

表1 兩組患者治療后的應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較

表1 兩組患者治療后的應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較

組別例數(shù)E(ng/ml)NE(ng/ml)R(pg/ml)ATⅡ(pg/ml)觀察組4098.3±12.1103.4±15.22.3±0.528.1±5.5對照組45161.5±19.2187.3±20.34.8±0.748.1±7.1 t值7.2837.9849.5838.373 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年3月至2013年5月在自貢市第三人民醫(yī)院收治的85例垂體瘤患者病歷資料，根據(jù)手術(shù)方式不同將其分為觀察組40例和對照組45例。觀察組接受顯微鏡輔助下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)，其中男性18例，女性22例；年齡(35.2±6.2)歲；腫瘤大小為(25.2±4.3)mm；病程(13.7±2.7)月；溢乳11例，月經(jīng)紊亂13例，視力和視野改變15例，指端肥大3例。對照組給予經(jīng)口唇下-鼻中隔-蝶竇垂體瘤切除術(shù)，其中男性21例，女性24例；年齡(34.9±5.8)歲；腫瘤大小為(25.7±5.1)mm，病程(13.5±3.1)月；溢乳12例，月經(jīng)紊亂13例，視力和視野改變17例，指端肥大4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)溢乳、月經(jīng)紊亂、視力和視野改變、肢端肥大等臨床癥狀；②MRI掃描提示存在垂體瘤；③符合手術(shù)治療指征、排除相關(guān)禁忌癥；④收入院完善檢查后給予垂體瘤切除術(shù)；⑤取得患者知情同意、簽署知情同意。兩組患者一般資料無差異，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

(1)觀察組。全身麻醉后取仰臥位，頭部后仰約20～30o并向手術(shù)操作者偏15o，剪除鼻毛并進(jìn)行清潔，并用浸潤了0.1%腎上腺素的紗條填塞鼻腔10 min；取出紗條后用Hardy擴(kuò)張器適當(dāng)撐開鼻孔以備手術(shù)。將顯微鏡探頭深入鼻腔后尋找蝶竇開口，適當(dāng)剝離黏膜并鑿開蝶竇的鞍部，暴露腺垂體后仔細(xì)辨別垂體瘤組織與正常組織，用垂體瘤鉗、刮匙清除腫瘤組織。

(2)對照組。全身麻醉后取仰臥位，頭部后仰約20～30o剪除鼻毛并進(jìn)行清潔，并用浸潤了0.1%腎上腺素的紗條填塞鼻腔和上唇齒齦溝交界處，在兩側(cè)尖牙間距離齒唇溝0.5 cm處切開黏膜，分離并暴露骨質(zhì)以及梨狀孔下緣，沿梨狀孔向上分離鼻中隔直至蝶竇前壁，咬除部分骨質(zhì)后置入鼻窺器，清除腫瘤組織后妥善縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。術(shù)中采集患者的外周血5 ml，3000 r/min離心10 min后取血清檢測腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)、腎素(R)以及血管緊張素Ⅱ(ATⅡ)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。

(2)療效相關(guān)指標(biāo)。觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及激素水平恢復(fù)正常例數(shù)、改善例數(shù)相關(guān)指標(biāo)。

(3)并發(fā)癥情況。觀察兩組患者術(shù)后發(fā)生腦脊液漏、一過性尿崩癥的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用頻數(shù)和率表示、用卡方檢驗(yàn)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)

治療前兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)無差異；治療后兩組患者應(yīng)激反應(yīng)水平均低于治療前，且觀察組患者的腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)、腎素(R)以及血管緊張素Ⅱ(ATⅡ)水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.283，t=7.984，t=9.583，t=8.373；P＜0.05) (見表1)。

2.2 療效相關(guān)指標(biāo)

觀察組患者與對照組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間相比，觀察組患者均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.487，t=11.488，t=8.984；P＜0.05)，(見表2)。

表2 兩組患者治療中的相關(guān)指標(biāo)比較(x-±s)

激素水平恢復(fù)正常例數(shù)、改善例數(shù)觀察組患者均明顯增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=6.382，x2=5.372；P＜0.05)，(見表3)。

表3 兩組患者激素水平比較[例(%)]

2.3 并發(fā)癥情況

觀察組患者與對照組患者相比并發(fā)癥總例數(shù)、腦脊液漏例數(shù)、一過性尿崩癥例數(shù)均顯著減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=24.283，x2=19.487，x2=21.485；P＜0.05)，(見表4)。

表4 兩組患者并發(fā)癥情況比較[例(%)]

3 討論

垂體瘤是臨床常見疾病，可發(fā)生在垂體前葉、垂體后葉及顱咽管殘余上皮細(xì)胞，其中以發(fā)生在垂體前葉的腺垂體瘤最為常見[1]。腺垂體作為體內(nèi)重要的內(nèi)分泌臟器，可受到下丘腦促激素釋放激素的調(diào)節(jié)來分泌生長激素、催乳素、促甲狀腺激素以及促腎上腺皮質(zhì)激素等[2]。當(dāng)腺垂體瘤發(fā)生在不同部位時(shí)，可引起不同類型的激素水平升高，并導(dǎo)致相應(yīng)的臨床癥狀[3]。目前，手術(shù)切除仍是治療垂體瘤最為有效的手段。傳統(tǒng)的開放手術(shù)主要采用經(jīng)口唇下-鼻中隔-蝶竇入路，雖然能夠有效的切除垂體瘤，但是也存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[4]。由于垂體位于顱內(nèi)的鞍區(qū)，解剖位置相對較深、毗鄰的血管和神經(jīng)豐富，傳統(tǒng)的開放入路難以充分的暴露手術(shù)切口。這就直接導(dǎo)致腫瘤切除不徹底、血管和神經(jīng)創(chuàng)傷較大，整體療效不是十分理想[5]。

通過顯微探頭或者神經(jīng)內(nèi)鏡的使用，可以獲得清晰的手術(shù)視野，有利于在充分觀察垂體解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上進(jìn)行仔細(xì)分離和徹底切除[6]。Powell[7]和劉旭等[8]的研究均對垂體瘤顯微切除術(shù)的積極臨床價(jià)值進(jìn)行了報(bào)道。本研究實(shí)施顯微鏡輔助下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)，通過比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和應(yīng)激指標(biāo)顯示，觀察組患者的腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)、腎素(r)以及血管緊張素Ⅱ(ATⅡ)水平以及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間均低于對照組，激素水平恢復(fù)正常例數(shù)、改善例數(shù)均明顯增多，并發(fā)癥例數(shù)少于對照組，其結(jié)果與其他關(guān)于顯微鏡下垂體瘤切除術(shù)的研究結(jié)果相一致，表明該手術(shù)方式有助于改善激素水平、減小手術(shù)創(chuàng)傷、緩解應(yīng)激狀態(tài)、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、控制并發(fā)癥發(fā)生。

垂體瘤顯微切除術(shù)包含了顯微鏡輔助下垂體瘤切除術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下垂體瘤切除術(shù)[9]。神經(jīng)內(nèi)鏡是近年來發(fā)展起來的微創(chuàng)手術(shù)，相比顯微鏡輔助下手術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)具有視野更加清晰、光照條件更為理想、手術(shù)入路創(chuàng)傷更小的優(yōu)勢[10]。目前，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)已在一線城市的三甲醫(yī)院中開始使用[11]。然而，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的效果與醫(yī)生的熟練程度直接相關(guān)，需要對術(shù)者進(jìn)行長時(shí)間的培訓(xùn)，且設(shè)備成本相對較高，不利于在二線城市的醫(yī)院中開展。本研究所開展的顯微鏡輔助下垂體瘤切除術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，適當(dāng)縮小了手術(shù)入路的切口，并對術(shù)者進(jìn)行了更為嚴(yán)格的培訓(xùn)，力求達(dá)到與神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)相當(dāng)?shù)氖中g(shù)效果。為此，選擇了王玉玉等[12]于2013年在第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)上發(fā)表的有關(guān)神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)的數(shù)據(jù)進(jìn)行了對比，其結(jié)果表明，與王玉玉已發(fā)表研究的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)相比，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間以及激素水平恢復(fù)正常例數(shù)、改善例數(shù)以及術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)均無差異。表明本研究的顯微鏡輔助下手術(shù)能夠取得與神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)相當(dāng)?shù)氖中g(shù)效果。

綜上所述，顯微鏡輔助下經(jīng)鼻蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)有助于減小手術(shù)創(chuàng)傷、緩解應(yīng)激狀態(tài)，并且能夠取得與神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)相當(dāng)?shù)氖中g(shù)療效。

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Evaluation of the efficacy and safety of microscope assisted nasal transsphenoidal pituitary tumor resection

ZHANG Cheng, LI Jian-ming// China Medical Equipment,2015,12(1):104-107.

Objective: To study the efficacy and safety of microscope assisted nasal transsphenoidal pituitary tumor resection. Methods: pituitary tumor patients in our hospital from March 2011 to May 2013 were enrolled and divided into observation group given microscope assisted nasal transsphenoidal pituitary tumor resection and control group given oral-nasal septum-sphenoid sinus pituitary tumor resection according to different operation mode. Then stress level, curative effect related index and complications were observed and compared with existing research. Results: (1) Adrenaline, noradrenaline, rennin, angiotensin Ⅱlevel and operation time, intraoperative bleeding volume, postoperative hospitalization time of observation group were lower than control group, cases of hormone levels return to normal and improve were more than control group, complication cases were less than control group. (2)compared with the existing research on nerve endoscopic surgery, operation time, intraoperative bleeding volume, postoperative hospitalization time and cases of hormone levels return to normal, improve and complications of observation group had no statistical difference. Conclusion: microscope assisted nasal transsphenoidal pituitary tumor resection is helpful to reduce surgery trauma, relieve stress condition and can achieve equal operation effect and complications.

Pituitary tumor; Microscope assisted surgery; Stress condition; Safety

張誠,男,(1981- ),碩士研究生，主治醫(yī)師。自貢市第三人民醫(yī)院腦外科，研究方向：腦外科膠質(zhì)瘤。

1672-8270(2015)01-0104-04

R616.2

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.01.033

2014-05-14

①自貢市第三人民醫(yī)院腦外科 四川 自貢 643020