動力髖螺釘與防旋型股骨近端髓內(nèi)釘治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折比較

董寶鐵　高偉　周振東

[摘 要] 目的：比較動力髖螺釘（DHS）與防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效。方法：隨機選擇我院2008年12月至2012年1月收治的60例高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者，分為觀察組和對照組，觀察組30例采用PFNA治療，對照組30例采用DHS治療，觀察兩組患者手術情況、術中和術后并發(fā)癥、療效、骨折愈合時間。結果：所有入選病例均獲得12至18個月以上有效隨訪，結果顯示PFNA組優(yōu)良率為96.67%（29/30），與DHS組的90.00%（27/30）比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；但是觀察組手術時間（70.73±2.84）min短于對照組手術時間（97.56±2.25）min（P<0.05）；術中出血量觀察組（181.34±25.68）mL，明顯少于DHS組的（332.33±18.84）mL，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組術中以及術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.01）。結論：PFNA治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術療效與DHS相當，但PFNA治療較DHS出血量少，手術時間明顯較短，而且患者并發(fā)癥少，值得臨床進一步研究推廣。

[關鍵詞] 高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折；動力髖螺釘；防旋型股骨近端髓內(nèi)釘；內(nèi)固定系統(tǒng)

中圖分類號：R683.42 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2015）02-086-03

DOI：10.11876/mimt201502032

股骨粗隆間骨折為老年患者常見骨折類型之一，臨床手術目的是盡可能使股骨復位，恢復股骨矩的連續(xù)性，矯正髖內(nèi)翻畸形，加強內(nèi)固定并可以讓患者早期活動，同時減少甚至避免并發(fā)癥發(fā)生。動力髖螺釘目前已廣泛應用于穩(wěn)定型股骨粗隆骨折患者治療，且取得良好臨床療效。但對于不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折，對固定方法的選擇還存在不同看法[1-2]。本研究旨在研究防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）與動力髖螺釘（DHS）兩種固定方法治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效及并發(fā)癥等情況，為高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折治療方法選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機選擇我院2008年12月至2012年1月收治高齡股骨粗隆間骨折擇期手術患者60例為研究對象。患者傷后至手術時間2～8d，平均4.3d。將60例患者按照隨機數(shù)字表法分為兩組，每組30例，分別采用PFNA固定（PFNA組）和DHS固定（DHS組）。兩組患者的性別構成、年齡、骨折部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術方法

入院后，內(nèi)科協(xié)助治療內(nèi)科疾病，排除手術禁忌癥，同時術前邀請相關科室會診，討論評估手術風險及麻醉風險。所有患者均在傷后2～8 d（平均4.3 d）手術。

1.2.1 DHS組 采用持續(xù)硬膜外麻醉或全麻?；紓?cè)臀部墊高；顯露骨折處外側(cè)及前內(nèi)側(cè)，采用手法+撬撥+牽引復位；于大粗隆上2cm至粗隆下10cm做外側(cè)切口，暴露大粗隆及其下方的股骨外側(cè)骨面。以大粗隆頂點下方2～3cm外側(cè)皮質(zhì)前后中點為進針點，在135°股骨頸干角定位器引導下，鉆入直徑2.5mm內(nèi)固定導針，正位導針沿股骨頸長軸平行，側(cè)位于股骨頸長軸正中，透視位置良好后，經(jīng)擴孔和攻絲再擰入螺釘。放置鋼板于股骨正外側(cè)并與股骨長軸平行，依據(jù)鋼板的螺孔鉆孔，分別擰入皮質(zhì)骨螺釘，放置引流。

1.2.2 PFNA組 體位和麻醉方法同DHS組，術者給患者牽引復位，健肢外展，軀干和患肢內(nèi)收，使患髖屈曲15°，在C臂X 線機監(jiān)測復位滿意后進行手術，以大粗隆上做5cm長斜切口為入點，鈍性分離外展肌后觸及大粗隆尖部，在其頂端前1/3 偏內(nèi)側(cè)用開口器開口，置導絲于髓腔，C 臂監(jiān)測導絲位于髓腔內(nèi)，沿導絲用擴髓器擴髓后將PFNA主釘置入合適深度，安裝導向器，沿導向器將螺旋刀片打入股骨頸內(nèi)并將其鎖定，安裝遠端鎖釘，放置引流管。

1.3 術后處理

術后對患者抗感染治療3～5d，低分子肝素鈣注射預防下肢深靜脈血栓；2～3d內(nèi)根據(jù)情況拔除引流管。術后24h開始下肢被動活動，48h主動做股四頭肌收縮運動。2周拆線，每4周復查X線片，有骨折愈合跡象患者開始進行部分負重訓練，對于骨折愈合患者進行完全負重訓練。骨折愈合標準：（1）局部無壓痛及縱向叩擊痛；（2）局部無異?；顒?；（3）X線片示骨折處有連續(xù)性骨痂生；（4）下肢不扶拐能平地連續(xù)行走3min。

1.4 隨訪及療效觀察

對兩組患者進行為期12～18個月隨訪，密切關注患者并發(fā)癥，并對其康復進行指導，隨訪過程中無有患者失訪。術后第6個月時進行療效評價。采用Harris髖關節(jié)功能分級標準及相關評定標準進行療效評價[3-4]：優(yōu)：骨折愈合，髖關節(jié)功能評分≥90；良：骨折愈合，髖關節(jié)功能評分80～89；中：骨折愈合，髖關節(jié)功能評分70～79；差：骨折愈合，髖關節(jié)功能評分≤70。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

觀察組手術時間短于對照組，手術出血量少于對照組，骨折愈合時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組傷口恢復時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術中、術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對照組術中骨折1例、發(fā)生髖內(nèi)翻畸形1例、退釘固定物失效1例，不良發(fā)生率為10.00%（3/30）；觀察組術后發(fā)生再骨折1例，發(fā)生率為3.33%（1/30）。兩組均未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

2.3 兩組患者臨床療效比較

接受治療半年后觀察組優(yōu)良率為90%，對照組為86.67%，組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

股骨粗隆間骨折好發(fā)生于老年人。臨床多主張手術治療，以獲得更好的生活質(zhì)量。目前治療方法主要分為髓內(nèi)固定及髓外固定兩大類[5-7]，本研究就臨床中典型治療方法PFNA及DHS進行觀察。

DHS固定為髓外固定方法，其缺點是（1）手術創(chuàng)傷大；（2）手術時間相對較長；（3） 出血較多；（4）容易導致內(nèi)側(cè)皮質(zhì)壓縮并出現(xiàn)螺釘松動、釘切割股骨頭、鋼板斷裂等嚴重并發(fā)癥；（5）易出現(xiàn)髖內(nèi)翻。因此有學者提出對于穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折采用DHS而對于非穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者應避免使用DHS以減少并發(fā)癥發(fā)生，而且由于DHS手術操作時不可避免采用切開復位，對于局部組織血運的破壞以及術中出血量明顯大于PFNA[8]。

PFNA 是最新改良的髓內(nèi)固定方法，主釘設計符合股骨解剖、置入方便、能有效避免應力集中；手法是自大轉(zhuǎn)子間置入，操作簡便，對股骨頭血運影響?。皇褂寐菪镀山欠€(wěn)定性高，刀片表面積大，逐漸增大的內(nèi)芯直徑，能通過置入填壓松質(zhì)骨，適用于骨質(zhì)疏松患者；而且螺旋刀片單片還具有自動鎖定功能，防止刀片及股骨頭旋轉(zhuǎn)；骨折復位后，可以早期活動，減少并發(fā)癥[9]。應用該方法治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，優(yōu)點包括（1）中心性固定，穩(wěn)定系數(shù)高，臥床時間短；（2）創(chuàng)面小，出血少；（3）操作簡便，減少臀部外展肌群損傷，使手術時間縮短；（4）不一定必須骨折解剖復位，充分保護骨折周圍血運，有利于骨折愈合。

綜上所述，本觀察結果說明PFNA 在不穩(wěn)定型老年股骨粗隆間骨折治療上療效優(yōu)于DHS，與劉建斌等[10-12] 研究結果一致。PFNA治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折具有創(chuàng)傷小、固定牢靠、防旋轉(zhuǎn)、防切割等優(yōu)點，是治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折理想方式。

參 考 文 獻

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