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    釉質(zhì)發(fā)育不全伴重度磨耗患者咬合重建1例

    2015-12-03 14:18徐佳蕊劉珂孟玉坤
    現(xiàn)代儀器與醫(yī)療 2015年2期

    徐佳蕊 劉珂 孟玉坤

    [關(guān)鍵詞] 釉質(zhì)發(fā)育不全;重度磨耗;咬合重建;固定修復(fù)

    中圖分類號:R783.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A 文章編號:2095-5200(2015)02-109-04

    DOI:10.11876/mimt201502043

    釉質(zhì)發(fā)育不全屬于牙釉質(zhì)發(fā)育異常,是牙齒結(jié)構(gòu)異常的一種疾病,由于牙釉質(zhì)基質(zhì)形成時障礙造成。其病因分為局部性、遺傳性或者全身性(如先天性梅毒、營養(yǎng)不良、傳染病等)。如釉質(zhì)發(fā)育障礙造成實質(zhì)性的缺損稱為釉質(zhì)發(fā)育不良,如基質(zhì)形成正常,僅鈣化受影響,表現(xiàn)為硬度和顏色的改變,但無實質(zhì)缺損,稱為釉質(zhì)鈣化不良,兩者可單獨(dú)存在,也可同時存在,兩者合稱為釉質(zhì)發(fā)育不全癥。釉質(zhì)發(fā)育不全患者,隨著時間推移,常伴有牙齒不同程度磨耗,嚴(yán)重影響患者美觀與功能。

    1 病例報告

    患者,女性,22歲。因釉質(zhì)發(fā)育不全并伴有重度磨耗影響美觀于我院修復(fù)科就診。

    ??茩z查:患者面型基本正常,左右基本對稱,面下垂直距離無明顯降低,息止間隙正常。下唇中線輕微偏移,表現(xiàn)口唇為輕度歪斜,開口型右偏(圖1)。前后牙均見不同程度的釉質(zhì)缺損并伴牙齒重度磨耗。15牙,26牙缺失,16牙銀汞充填,36牙,37牙,46牙,47牙完善根管治療后,樹脂充填。牙齦無明顯紅腫,牙周狀態(tài)良好(圖2)。咀嚼肌有壓痛癥狀,顳下頜關(guān)節(jié)薛氏位片示兩側(cè)關(guān)節(jié)髁凹關(guān)系無明顯異常(圖3)。

    治療計劃:制作穩(wěn)定咬合板,升高咬合來獲得治療性的頜位(圖4),患者佩戴3~6月以消除肌肉長期在疼痛、僵直或、顳下頜關(guān)節(jié)異常狀況下工作狀態(tài),在患者適應(yīng)新的垂直距離,獲得穩(wěn)定的治療性頜位后再行全口咬合重建。

    修復(fù)過程:根據(jù)患者口內(nèi)情況,考慮將患者后牙升高咬合1.5mm,前牙升高咬合3-4mm。通過手法引導(dǎo)法使咬蠟時下頜回到正中關(guān)系位(CR位),獲得所需升高的垂直距離記錄,按照此咬合關(guān)系制作穩(wěn)定性咬合板,并進(jìn)行相應(yīng)調(diào)改,使前牙形成偏深覆,前伸形成前導(dǎo)關(guān)系,調(diào)改此患者的穩(wěn)定性咬合板成側(cè)方尖導(dǎo)關(guān)系。在患者佩戴期間,根據(jù)患者主訴進(jìn)行幾次調(diào)改,直至患者適應(yīng)新的垂直距離,感覺舒適,雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)無不適;此時可通過肌電法與X線片判斷患者的口頜系統(tǒng)功能恢復(fù)情況,該病例中采用顳下頜關(guān)節(jié)薛氏位片來判定?;颊吲宕?個月穩(wěn)定性咬合板后,通過顳下頜關(guān)節(jié)薛氏位片判斷其髁凹關(guān)系已經(jīng)恢復(fù)正常,其關(guān)節(jié)間隙由大到小依次為關(guān)節(jié)上間隙、前間隙與后間隙(圖5),患者已完全適應(yīng)新的垂直距離,此時醫(yī)生便獲得相對穩(wěn)定的修復(fù)空間,可為患者制定下一步修復(fù)治療計劃。

    去除咬合板前牙部分以不影響暫冠,保留基托連接體,前牙預(yù)備后患者可繼續(xù)照常戴用(圖6),進(jìn)行上下前牙的單冠修復(fù),常規(guī)牙體預(yù)備(圖7),硅橡膠取模,后牙戴咬合板前牙咬蠟記錄咬合關(guān)系(圖8),臨時修復(fù)一周后試戴合適進(jìn)行粘接永久修復(fù)(圖9)。完成上下前牙修復(fù)后,緊接著行上下后牙修復(fù),具體方案為 14-17牙,24-27牙烤瓷橋修復(fù),由于后牙磨耗嚴(yán)重,牙冠較短,基牙條件差,考慮行34-35牙,36-37牙,44-45牙,46-47牙聯(lián)冠修復(fù)。修復(fù)前,將咬合板分開形成左右兩部分。牙體預(yù)備完成后,一側(cè)戴咬合板另一側(cè)咬蠟,記錄咬合關(guān)系(圖10),交替進(jìn)行后獲得兩側(cè)咬合關(guān)系,硅橡膠取模,暫冠保護(hù)。并對上下暫冠進(jìn)行調(diào)改,基本恢復(fù)患者的咬合關(guān)系及美觀功能,便于與患者溝通及交流,為永久修復(fù)體制作提供參考依據(jù)。一周后試戴合適進(jìn)行粘接完成永久修復(fù)。修復(fù)完成,患者自覺適應(yīng)性良好,咬合功能恢復(fù)正常,咀嚼與發(fā)音功能明顯改善,顳下頜關(guān)節(jié)與咀嚼肌均無不適癥狀,美觀要求得到滿足(圖11,12)。一年后復(fù)查,CT示髁凹關(guān)系正常(圖13),患者對修復(fù)效果表示非常滿意。

    2 討論

    釉質(zhì)發(fā)育不全系頜骨內(nèi)發(fā)育期間所形成的缺陷,并非萌出后機(jī)體健康狀況的表現(xiàn),由于這類牙發(fā)育礦化較差,往往容易產(chǎn)生磨耗。早期患者易產(chǎn)生敏感癥狀,隨著磨耗加重,患者失去上下牙的咬合關(guān)系,不僅影響患者的美觀,還嚴(yán)重影響患者的咀嚼功能,一旦時間過長,將會導(dǎo)致患者頜面垂直距離降低,顳下頜關(guān)節(jié)系統(tǒng)紊亂。牙列重度磨耗是一個漸進(jìn)性過程,在這個過程中隨著垂直距離的改變,顳下頜關(guān)節(jié)代償性的改變,患者的髁凹位置關(guān)系發(fā)生異常改變,髁突向后向上移位,可見其關(guān)節(jié)前間隙加寬,后間隙變窄。對于此類患者單純的固定修復(fù)是不可能解決問題的,必須對患者的全口牙列進(jìn)行全面系統(tǒng)的咬合重建治療,以恢復(fù)患者的咬合,消除顳下頜關(guān)節(jié)系統(tǒng)的紊亂,滿足患者的美觀要求。

    重度磨耗的患者變現(xiàn)為面或切緣低平,牙體形態(tài)改變,其主要與磨牙癥或緊咬牙等下意識的副功能活動有關(guān),這種副功能運(yùn)動是牙與牙間長時間的空咬與摩擦,而造成面重度磨耗[1-3]。對于重度磨耗的患者,進(jìn)行咬合重建確定最終正確的頜位關(guān)系尤其重要。咬合板,又稱墊,一般用于咬合病、干擾和垂直關(guān)系異常等引起的肌群功能紊亂及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病,咬合板按照功能分為:松弛咬合板、穩(wěn)定咬合板、再定位咬合板、樞軸咬合板、調(diào)位咬合板和修復(fù)性咬合板六種,其中穩(wěn)定性咬合板最適合于肌功能紊亂的治療,它與其他咬合板相比,不會造成開、過萌等不可逆的并發(fā)癥,因而在臨床上得到廣泛應(yīng)用[4-5]。

    穩(wěn)定性咬合板治療過度磨耗是通過調(diào)整不良咬合,建立新的咬合關(guān)系,使口頜系統(tǒng)各部分功能協(xié)調(diào)一致,同時降低頜骨間的張力及異常肌電活動,從而消除肌肉異?;顒樱⑺沙陉P(guān)節(jié)周圍肌肉,降低關(guān)節(jié)腔壓力和關(guān)節(jié)表面負(fù)荷,消除紊亂,使患者適應(yīng)新的垂直距離。咬合重建的關(guān)鍵是制作合適的穩(wěn)定性咬合板,讓患者佩戴3~6個月,經(jīng)過多次調(diào)改修整,直到患者適應(yīng)新的垂直距離,確定正確頜位關(guān)系,髁凹關(guān)系恢復(fù)正常,顳下頜關(guān)節(jié)系統(tǒng)無不適癥狀。制作前可通過手法引導(dǎo)或者反復(fù)咬合疲勞法使咬蠟時下頜回到正中關(guān)系位,獲得所需升高的垂直距離的記錄,按照此咬合關(guān)系制作穩(wěn)定性咬合板。一般將咬合板放于spees曲線(補(bǔ)償曲線)較大的或伴有牙缺失的上頜或者下頜,將咬合板的咬合面調(diào)整到與對頜牙廣泛、密切的咬合接觸狀態(tài),同時沒有任何臺階式接觸,使后牙形成點(diǎn)接觸保持后牙咬合自由度,此為穩(wěn)定性咬合板制作關(guān)鍵點(diǎn),同時前伸形成前導(dǎo)關(guān)系,側(cè)方形成尖導(dǎo)關(guān)系,形成最適功能型[6]。另外,穩(wěn)定性咬合板一般不能一次到位,需要反復(fù)多次調(diào)改,此點(diǎn)需向患者反復(fù)講解,取得配合,直到患者下頜退到正中CR位找到真正的頜位穩(wěn)定關(guān)系,因為CR位是符合生理和生物力學(xué)的無干擾的正確下頜位置,是肌功能協(xié)調(diào)時下頜閉合的生理性終點(diǎn),被認(rèn)為是下頜的最適矯形穩(wěn)定位[7]。

    佩戴一段時間穩(wěn)定性咬合板,升高咬合獲得治療性的頜位,完全消除肌肉長期在疼痛、僵直或、顳下頜關(guān)節(jié)異常狀況下工作程序,患者完全適應(yīng)新的垂直距離,無任何不適癥狀。輔助檢查顳下頜薛氏位片示髁凹關(guān)系恢復(fù)正常后,可通過全口牙固定修復(fù)進(jìn)行咬合重建,恢復(fù)上下牙正常咬合關(guān)系,建立正常頜間距離,降低咀嚼肌張力,減少關(guān)節(jié)負(fù)荷,使顳下頜關(guān)節(jié)、咬合肌肉的達(dá)到生理平衡,恢復(fù)患者的美觀與功能[8]。該病例中,先進(jìn)行前牙修復(fù),后牙繼續(xù)佩戴咬合板,可通過佩戴后牙的咬合板獲得前牙準(zhǔn)確咬合記錄。修復(fù)后牙時,將咬合板斷開分為兩部分,先進(jìn)行一側(cè)的基牙預(yù)備,磨除該部分的咬合板,記錄咬合關(guān)系,暫冠恢復(fù)咬合接觸關(guān)系,接著再行另一側(cè)后牙的修復(fù),這樣就保證了咬合記錄準(zhǔn)確性與適合性。

    3 小結(jié)

    對于上下牙列重度磨耗的患者,應(yīng)先通過穩(wěn)定性夾板升高咬合并獲得治療性頜位,在患者主觀舒適,功能正常,髁凹關(guān)系協(xié)調(diào)的前提下,再進(jìn)行全口咬合重建恢復(fù)患者正常的咬合關(guān)系。通過此方案,可以消除顳下頜關(guān)節(jié)系統(tǒng)的紊亂,恢復(fù)口頜系統(tǒng)的協(xié)調(diào),改善患者的功能與美觀,從而獲得良好穩(wěn)定的修復(fù)效果。

    參 考 文 獻(xiàn)

    [1] 劉嘉俊,謝翠柳,劉珂,等.生物美學(xué)牙科學(xué)的理論進(jìn)展[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2013,48(2):123-126.

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    [3] 王美青.口腔修復(fù)中的咬合接觸問題[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志,2012,30(6): 557-561.

    [4] 易新竹,張曉歌,王艷民,等.顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病咬合板治療[J].中國實用口腔科雜志,2009,2(3):137-139.

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    [7] Nelson SJ. Wheelerdental anatomy, physiology and occlusion[M]. 9th ed. Philadelphia: Saunders,2009.

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