《科室醫(yī)療綜合目標(biāo)評估檔案》的制定、應(yīng)用及改進(jìn)

■ 洪 穎袁建峰王 平潘義生

《科室醫(yī)療綜合目標(biāo)評估檔案》的制定、應(yīng)用及改進(jìn)

■ 洪 穎①袁建峰①王 平①潘義生②

醫(yī)療質(zhì)量 科室管理 PDCA循環(huán)

為落實醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、提升醫(yī)院管理水平，體現(xiàn)“質(zhì)量、安全、服務(wù)、效率”的管理理念，北京大學(xué)第一醫(yī)院參照《JCI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》及《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》，制定并應(yīng)用了《科室醫(yī)療綜合目標(biāo)評估檔案》。同時采用PDCA循環(huán)作為質(zhì)量管理工具貫穿其形成過程，促進(jìn)了臨床科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，提升了醫(yī)療水平。

Author’s address：Department of Medical Affair, Peking University First Hospital, No.8, Xishiku Street, Xicheng District, Beijing, 100034, PRC

科室管理水平是醫(yī)院管理水平的體現(xiàn)，直接影響到醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。國家衛(wèi)生計生會發(fā)布的《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》，要求醫(yī)院與科室都要建立健全質(zhì)量與安全監(jiān)控機(jī)制，及時發(fā)現(xiàn)缺陷與潛在問題[1]，明確了臨床科室需要完成的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，對科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評價具有良好的指導(dǎo)意義。

北京大學(xué)第一醫(yī)院（以下簡稱“北大醫(yī)院”）根據(jù)《J CI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院管理評價指南》及《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》等標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)《科室醫(yī)療綜合目標(biāo)評估檔案》的制定，采用PDCA循環(huán)作為質(zhì)量管理工具貫穿其形成過程，促進(jìn)了臨床科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，提升了醫(yī)療水平。

1 《科室醫(yī)療綜合目標(biāo)評估檔案》

醫(yī)院時常需要通過外部的評估與審查，并借由審查結(jié)果促進(jìn)自身不斷改進(jìn)。但外部評審的規(guī)律性、針對性、持續(xù)性無法把控，這也對醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提出了挑戰(zhàn)。在此背景下，北大醫(yī)院依據(jù)《J CI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》及《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》，制定了《科室醫(yī)療綜合目標(biāo)評估檔案》（以下簡稱《評估檔案》），致力于通過院內(nèi)自評，從科室抓起，落實持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，促進(jìn)醫(yī)療水平提升。該項工作是以反映“質(zhì)量、安全、服務(wù)、效率”為宗旨，對院內(nèi)各臨床科室從醫(yī)務(wù)管理、門急診管理、醫(yī)保管理、感控管理、藥學(xué)管理、護(hù)理管理、設(shè)備耗材管理等維度設(shè)立管理評價指標(biāo)，以科學(xué)數(shù)據(jù)、循證管理的手段，每月評價各臨床科室在上述工作中的具體表現(xiàn)[2-3]，形成電子版刊物，并出版紙質(zhì)版，通過處長－科主任例會、公共郵箱等方式下發(fā)科室，定期向臨床科室反饋信息、征詢意見，從而在應(yīng)用中不斷進(jìn)行優(yōu)化。

2 評估檔案的制定

2.1 計劃階段

醫(yī)療管理體系各處室針對評估檔案工作進(jìn)行多次研討，總結(jié)醫(yī)院現(xiàn)狀、分析原因，并依據(jù)《J CI醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》及《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》制定評估框架，初步確定涉及5個處室、6大部分：醫(yī)務(wù)管理（醫(yī)務(wù)處）、門急診管理（門診部）、醫(yī)保管理（門診部）、藥劑管理（藥劑科）、感控管理（感控處）、護(hù)理管理（護(hù)理部）。各處室制定評估指標(biāo)，并針對評估指標(biāo)、出版方式、反饋方法等具體內(nèi)容聽取各臨床科室的建議，隨后由院方統(tǒng)籌制定工作方案。

2.2 執(zhí)行階段

經(jīng)歷一個多月的前期準(zhǔn)備工作，醫(yī)院選取內(nèi)外科系統(tǒng)各7個科室進(jìn)行第一次試評估。經(jīng)過試評估，最后確定內(nèi)科系統(tǒng)共計31項評估指

標(biāo)，外科系統(tǒng)共計34項評估指標(biāo)。醫(yī)療管理體系各處室所涉及的評估指標(biāo)個數(shù)不同，各部分評估滿分均為100分，總分600分。評估細(xì)則采用“一刀切”，即各項指標(biāo)評估結(jié)果“非滿分即0分”（符合評估標(biāo)準(zhǔn)得滿分，不符合則為0分），并且確定評估檔案工作的周期為每月一次、紙質(zhì)版出版，通過處長－科主任例會、公共郵箱發(fā)布等方式全院公示反饋數(shù)據(jù)，確定常規(guī)評估科室為內(nèi)科系統(tǒng)16個科室，外科系統(tǒng)17個科室。除此之外，在醫(yī)療管理體系各處室，針對評估檔案工作均有固定執(zhí)行人與負(fù)責(zé)人，每月定期監(jiān)測、匯總該部門所負(fù)責(zé)各項指標(biāo)，最后整理遞交醫(yī)務(wù)處相關(guān)人員進(jìn)行檔案的最終編輯出版工作。

表1 改版后《科室醫(yī)療綜合目標(biāo)評估檔案（內(nèi)科系統(tǒng)）》

表2 改版后《科室醫(yī)療綜合目標(biāo)評估檔案（外科系統(tǒng)）》

2.3 檢查階段

經(jīng)過3個月評估，醫(yī)療管理體系各處室與各臨床科室針對《評估檔案》工作再次進(jìn)行了研討，進(jìn)一步細(xì)化了評估指標(biāo)和評估細(xì)則，采取“分層次”的評估方法，加入設(shè)備處所涉及的“設(shè)備耗材管理”評估內(nèi)容，改總分為1000分（見圖1）：即“醫(yī)務(wù)管理”滿分300分，其他各項管理滿分為100分，共計900分（具體見表1、2），余下100分根據(jù)各科室與醫(yī)院簽訂的《年度科室綜合目標(biāo)管理責(zé)任書》在年終時對醫(yī)院管理的幾項重點指標(biāo)進(jìn)行評估分?jǐn)?shù)的計算，指標(biāo)拓增為：內(nèi)科系統(tǒng)共計68項評估指標(biāo)+4項加分評估項，外科系統(tǒng)共計69項評估指標(biāo)+4項加分評估項，使得整個評估體系更加完善（圖1紅字部分為評估指標(biāo)修改情況）。改版后的《評估檔案》基本滿足醫(yī)院落實持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的工作方向，并且醫(yī)院要求醫(yī)療管理體系各處室針對所監(jiān)測指標(biāo)定期將需改進(jìn)之處及時反饋給各臨床科室，使臨床科室每月能夠及時了解本科室各項管理指標(biāo)的動態(tài)，促使醫(yī)院從科室內(nèi)部到管理層級多重把控醫(yī)療質(zhì)量。

在醫(yī)院不斷追求精細(xì)化管理的今天，信息化是非常重要的手段。《評估檔案》工作涉及大量的數(shù)據(jù)監(jiān)管，如何做到及時、準(zhǔn)確地統(tǒng)計與匯總是提高此項工作效率的關(guān)鍵因素。醫(yī)療管理體系各處室經(jīng)過集思廣益，實現(xiàn)了《評估檔案》的編輯出版信息化，不僅提高了此項工作的準(zhǔn)確性，也為各部門節(jié)省了人力成本。

2.4 處理階段

經(jīng)歷半年多的不斷改進(jìn)，《評估檔案》工作走向成熟。在此后運行的半年時間里，根據(jù)臨床工作實際進(jìn)展，個別部門對評估指標(biāo)進(jìn)行了微調(diào)，使其更加符合實際情況。并且醫(yī)療管理體系各處室針對所負(fù)責(zé)的指標(biāo)形成了相應(yīng)的《評估說明》，促使全院所有員工能夠更好的理解評估指標(biāo)的內(nèi)涵。

《評估檔案》工作的開展，使各臨床科室更加明確工作的重點和方向，并持續(xù)進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)，各科室和醫(yī)院工作不斷完善。在《評估檔案》的制定、應(yīng)用及改進(jìn)過程中，PDCA循環(huán)作為主要管理工具貫穿始終，使《評估檔案》工作成為一個只有起點而沒有終點的系統(tǒng)工程。目前《評估檔案》中的一些指標(biāo)在80%或以上的科室顯現(xiàn)出穩(wěn)定的達(dá)標(biāo)率，并且根據(jù)實際工作的觀察，臨床科室在日常工作中針對這些指標(biāo)所涉及的相關(guān)工作已經(jīng)能夠符合管理要求，與此同時，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷改進(jìn)、管理時機(jī)不斷成熟等一系列因素，仍有其他許多管理指標(biāo)需要納入到《評估檔案》工作中，因此，醫(yī)院下一步將繼續(xù)針對醫(yī)療質(zhì)量管理的重點和改進(jìn)的方向，制定解決這些問題的評估指標(biāo)，加強(qiáng)監(jiān)督，嘗試對《評估檔案》繼續(xù)進(jìn)行修訂，并通過處長－科主任例會等方式，不斷向臨床科室征詢意見和反饋信息。

圖1 改版后《評估檔案》評估樣表（總分900+100分）

3 《評估檔案》應(yīng)用成效

3.1 指導(dǎo)科室工作

通過《評估檔案》的各個監(jiān)測環(huán)節(jié)，醫(yī)院向臨床科室傳遞管理思路，使科室依據(jù)評估指標(biāo)明確發(fā)展方向，進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，引導(dǎo)臨床科室良性發(fā)展。《評估檔案》工作的開展，拓寬了臨床科室與醫(yī)療管理體系各處室溝通的渠道，并使二者溝通有據(jù)可依。每月，醫(yī)療管理體系各處室針對臨床科室評估后存在的問題及時進(jìn)行反饋并指導(dǎo)科室進(jìn)行整改。

3.2 提供科學(xué)依據(jù)

《評估檔案》因其數(shù)據(jù)化、客觀化、連續(xù)化等特點，為醫(yī)院管理及臨床科室內(nèi)部管理提供了科學(xué)的依據(jù)，也為醫(yī)院落實醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)奠定了科學(xué)的基礎(chǔ)。在運行的一年多時間里，《評估檔案》成為醫(yī)院中層干部半年、年終述職的主要依據(jù)之一。

3.3 提升管理水平

隨著《評估檔案》的投入使用，臨床科室對醫(yī)療質(zhì)量的管理工作日益重視。不僅如此，在年終統(tǒng)計醫(yī)院與各臨床科室商定的年度目標(biāo)時，絕大多數(shù)科室都能如期達(dá)標(biāo)，致使醫(yī)院在年初所設(shè)定的整體指標(biāo)得以實現(xiàn)，提升了醫(yī)院的管理水平。《評估檔案》工作的制定和應(yīng)用，有利提升醫(yī)院管理工作的科學(xué)化、精細(xì)化、準(zhǔn)確化，達(dá)到了醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、持續(xù)提高的目的。

[1] 吳源泉,楊和銀,布祖熱艾力,等. 等級醫(yī)院評審中臨床科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理的探討[J]. 新疆醫(yī)學(xué),2013,43:118-119.

[2] 李六億,袁建峰,趙艷春,等. 醫(yī)療綜合目標(biāo)評估對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率的作用分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014,24(21):5436-5438.

[3] 李六億,袁建峰,趙艷春,等. 醫(yī)療綜合目標(biāo)評估對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率的影響[J]. 中國感染控制雜志,2015,14(1):16-19.

The making, implementation and improvement of general objective assessment document of depart-ment medical service

/ HONG Ying, YUAN Jianfeng, WANG Ping, PAN Yisheng// Chinese Hospitals. -2015,19(8):53-55

medical quality, department management, PDCA cycle

In order to im plem ent continuous im provem ent of m edical quality and enhance hospital m anagem ent level, reflect the m anagem ent philosophy "quality, safety, service and efficiency", according to "JCI Accreditation Standards for Hospitals" and "Three general hospital accreditation standards im plem entation details", " Com prehensive appraisal of clinical departm ent " was m ade and im plem ented. This article described the form ulation, application and im provem ent of "Com prehensive appraisal of clinical departm ent " and briefly described using "PDCA cycle" as a m anagem ent tool in this process.

2015-05-29](責(zé)任編輯 張曉輝)

①北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，100034 北京市西城區(qū)西什庫大街8號

②北京大學(xué)第一醫(yī)院院長辦公室，100034 北京市西城區(qū)西什庫大街8號

潘義生：北京大學(xué)第一醫(yī)院副院長，主任醫(yī)師

E-mail：panxx023@sina.com