醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)冠心病雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施效果評(píng)價(jià)

■ 顏 霏陳惠芳李濟(jì)宇史 戈徐衛(wèi)國周 斌

醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)冠心病雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施效果評(píng)價(jià)

■ 顏 霏①陳惠芳①李濟(jì)宇②史 戈①徐衛(wèi)國①周 斌①

醫(yī)療聯(lián)合體 冠心病 雙向轉(zhuǎn)診

目的：評(píng)價(jià)上海新華-崇明醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)冠心病雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施效果。方法：將轉(zhuǎn)入新華醫(yī)院設(shè)為實(shí)驗(yàn)組，未轉(zhuǎn)入新華醫(yī)院為對(duì)照組，通過對(duì)照比較分析，從住院天數(shù)、治療費(fèi)用等方面對(duì)轉(zhuǎn)診效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：醫(yī)療聯(lián)合體促進(jìn)了冠心病患者雙向轉(zhuǎn)診的開展，有效降低冠心病患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。結(jié)論：建議明確醫(yī)療聯(lián)合體的政策定義、加快建設(shè)區(qū)域醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)共享機(jī)制及激勵(lì)約束機(jī)制，從而進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)療聯(lián)合體在促進(jìn)冠心病雙向轉(zhuǎn)診上的作用。

Author’s address：Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University of Medicine, No.1665, Kongjiang Road, Shanghai, 200092, PRC

探索建立醫(yī)聯(lián)體，推動(dòng)分級(jí)診療格局，進(jìn)而推動(dòng)公立醫(yī)院改革一直是新醫(yī)改的重點(diǎn)。2010年上海下發(fā)《上海市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》明確指出建立醫(yī)療聯(lián)合體是上海市貫徹國家醫(yī)改精神、深化公立醫(yī)院改革的一項(xiàng)重要舉措，是推進(jìn)醫(yī)療資源縱向整合、完善城市醫(yī)療服務(wù)體系的一項(xiàng)重要手段。在醫(yī)療聯(lián)合體模式下，具有統(tǒng)一的治理結(jié)構(gòu)、醫(yī)保調(diào)控、后勤支撐、學(xué)科統(tǒng)籌等，可為簽約居民提供便捷的、不同等級(jí)和類型連續(xù)性的醫(yī)院服務(wù)，而其中服務(wù)運(yùn)行機(jī)制的核心即為雙向轉(zhuǎn)診。

上海新華-崇明醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱醫(yī)聯(lián)體）試點(diǎn)于2011年4月啟動(dòng)簽約儀式。3年多來，醫(yī)聯(lián)體圍繞試點(diǎn)目標(biāo)要求推進(jìn)各項(xiàng)工作特別是雙向轉(zhuǎn)診取得了一定的成效，同時(shí)也在推進(jìn)工作中發(fā)現(xiàn)了一系列問題。本文以“上海新華-崇明醫(yī)療聯(lián)合體”為研究現(xiàn)場(chǎng)，選取冠心病手術(shù)患者為研究樣本，評(píng)價(jià)醫(yī)聯(lián)體模式下雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施效果，探討醫(yī)聯(lián)體模式下雙向轉(zhuǎn)診的優(yōu)勢(shì)、不足及相關(guān)政策建議。

1 方法

本文收集了崇明縣中心醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀的相關(guān)數(shù)據(jù)資料，發(fā)現(xiàn)其中在轉(zhuǎn)診疾病類型構(gòu)成中，冠心病的轉(zhuǎn)診頻率最高，冠心病在出院人次上呈直線上升趨勢(shì)，說明冠心病患者群體在不斷擴(kuò)大。

本文選取醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上轉(zhuǎn)診和未在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上轉(zhuǎn)診冠心病患者各60例，共120例，收集患者基本信息、住院天數(shù)、住院費(fèi)用和治療效果等指標(biāo)。其中轉(zhuǎn)入新華醫(yī)院為實(shí)驗(yàn)組，未轉(zhuǎn)入新華醫(yī)院為對(duì)照組。本文選取患者樣本滿足以下三個(gè)條件：①醫(yī)聯(lián)體內(nèi)簽約居民；②患冠心病同時(shí)經(jīng)主任醫(yī)師診斷需要做冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)；③相關(guān)信息完善。

數(shù)據(jù)均采用E xcel建立數(shù)據(jù)庫，SPSS12.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

共抽取轉(zhuǎn)入新華醫(yī)院和非轉(zhuǎn)入新華醫(yī)院患者各60例，其中實(shí)驗(yàn)組患者平均年齡為63.60歲，對(duì)照組患者平均年齡64.05歲(t=-0.335，χ2=0.738)；實(shí)驗(yàn)組男性比為53.3%，對(duì)照組男性比為55.0%(χ2=0.017，P=0.897)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的患者在年齡、性別上的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 住院天數(shù)情況

表1數(shù)據(jù)顯示，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組平均住院天數(shù)分別為8.18天和9.48天，經(jīng)檢驗(yàn)t=-5.389，P＜0.01，兩組之間的平均住院天數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 患者住院費(fèi)用

表1顯示實(shí)驗(yàn)組平均檢查費(fèi)為2101.33元，對(duì)照組平均檢查費(fèi)為2593.05元，經(jīng)檢驗(yàn)t=-11.429, P＜0.01，兩組之間的平均檢查費(fèi)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。實(shí)驗(yàn)組平均住院總費(fèi)用為53016.80元，對(duì)照組平均住院總費(fèi)用為55546.20元，經(jīng)檢驗(yàn)t=-4.268，P=0.028＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 治療等待時(shí)間

患者入院后須進(jìn)行必要的相關(guān)檢查,而醫(yī)生診斷、治療方法選擇, 患者或家屬在治療方法的決策上都需要時(shí)間,我們把

患者從入院開始到有效治療的時(shí)間間隔定義為治療等待時(shí)間。表2顯示兩組患者在治療等待時(shí)間上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），實(shí)驗(yàn)組治療等待時(shí)間要明顯短于對(duì)照組。

表1 冠心病支架置入治療患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)及平均住院日情況

表2 冠心病支架置入治療患者就診到入院時(shí)間間隔比較

3 討論

3.1 醫(yī)聯(lián)體模式降低冠心病患者住院費(fèi)用和就診預(yù)約時(shí)間

通過兩組患者住院天數(shù)、住院費(fèi)用和治療等待時(shí)間的對(duì)比分析，由于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)有較完整的轉(zhuǎn)診流程制度，醫(yī)生幫助患者聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院，確定病房和床位，上轉(zhuǎn)后，可以得到快捷的就醫(yī)服務(wù)，減少無處置天數(shù)，從而減少住院天數(shù)，就診預(yù)約時(shí)間上一定程度降低，費(fèi)用方面因檢驗(yàn)檢查互認(rèn)制度部分項(xiàng)目無須重復(fù)進(jìn)行，一定程度上緩解“看病難、看病貴”的壓力。同時(shí)，通過對(duì)醫(yī)生、護(hù)士及患者的問卷調(diào)查結(jié)果表明，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)冠心病轉(zhuǎn)診患者在就診時(shí)間、費(fèi)用負(fù)擔(dān)、轉(zhuǎn)診順暢度方面滿意度高于轉(zhuǎn)入其他三級(jí)醫(yī)院患者。

3.2 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)冠心病雙向轉(zhuǎn)診存在的問題

醫(yī)聯(lián)體模式在有效促進(jìn)冠心病雙向轉(zhuǎn)診的過程中，也存在一些亟待解決的問題。主要包括以下4個(gè)方面：（1）醫(yī)聯(lián)體模式雙向轉(zhuǎn)診在政策層面仍缺乏明確定義，雙向轉(zhuǎn)診的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償方式并不明了，缺乏有效的激勵(lì)與約束機(jī)制。（2）社區(qū)信息化建設(shè)還比較落后，難以滿足醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息共享和分級(jí)醫(yī)療的需要。（3）社區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平不高。“向上轉(zhuǎn)暢通、向下轉(zhuǎn)堵塞”是雙向轉(zhuǎn)診的突出問題。（4）現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)政策也在一定程度上限制了醫(yī)院和社區(qū)的用藥，影響了冠心病患者在社區(qū)的繼續(xù)治療。

4 建議與對(duì)策

4.1 明確醫(yī)聯(lián)體模式雙向轉(zhuǎn)診政策定義及轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

首先建議從政策層面明確醫(yī)聯(lián)體模式雙向轉(zhuǎn)診的形式和內(nèi)涵；其次建立政府相關(guān)的配套政策，建立基于臨床路徑的病種轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，包括制定雙向轉(zhuǎn)診的上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，建立有效雙向轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診的利益補(bǔ)償機(jī)制。利用經(jīng)濟(jì)杠桿改變患者的選擇偏好，引導(dǎo)患者首次就醫(yī)選擇社區(qū)，強(qiáng)化社區(qū)首診制，保證全科醫(yī)生的“守門人”角色。建立起雙向轉(zhuǎn)診的激勵(lì)和約束機(jī)制，對(duì)按照要求開展雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)，對(duì)那些不按標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)診病人，故意截留患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處罰，從而推動(dòng)雙向轉(zhuǎn)診工作深入開展。

4.2 完善區(qū)域醫(yī)聯(lián)體信息網(wǎng)絡(luò)共享機(jī)制

信息化建設(shè)時(shí)確保醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療質(zhì)量、提高工作效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院現(xiàn)代化、提升競(jìng)爭力的必要條件。但醫(yī)聯(lián)體在信息網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)上則相對(duì)緩慢。建議加強(qiáng)轉(zhuǎn)診信息平臺(tái)建設(shè)，建立覆蓋全區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)人、財(cái)、物及居民健康檔案的信息管理系統(tǒng)，最大程度地減少資源的浪費(fèi)需要。完善居民健康檔案，使不同層級(jí)的醫(yī)生可以在同一系統(tǒng)內(nèi)瀏覽病人信息，以達(dá)到信息共享，節(jié)約資源，降低成本的目的。

目前新華醫(yī)院及崇明縣中心醫(yī)院已經(jīng)全面覆蓋了電子病歷及電子醫(yī)囑，但與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息對(duì)接工作還未完成。筆者建議建立統(tǒng)一的對(duì)接接口及數(shù)據(jù)庫，將患者全面的就診記錄完備記錄，有利于雙向轉(zhuǎn)診工作的順利開展。

4.3 加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才建設(shè)

目前新華醫(yī)院及新華醫(yī)院崇明分

4.4 加大政府在醫(yī)療保險(xiǎn)政策上的支持院定期派高級(jí)醫(yī)生下社區(qū)進(jìn)行門診及會(huì)診，并開展健康講座，但因人力資源緊張，出診及演講頻率還未能滿足社區(qū)要求，同時(shí)在宣傳力度上還有待提高，就診人次未達(dá)到理想水平。其次，社區(qū)定期安排醫(yī)務(wù)人員到綜合醫(yī)院進(jìn)修，但帶教考核流于表面，存在一定走過場(chǎng)現(xiàn)象。

因此，建議社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立連續(xù)性人才培養(yǎng)計(jì)劃，鼓勵(lì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員去綜合性醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，同時(shí)建立有效人才考核機(jī)制，提高社區(qū)醫(yī)療綜合水平。

冠心病患者回社區(qū)，首先遭遇醫(yī)保難題。由于社區(qū)使用基本藥物，部分治療藥物無法在基層使用導(dǎo)致患者不愿下轉(zhuǎn)。因此，相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策應(yīng)在病人的就醫(yī)報(bào)銷比例上對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供支持，應(yīng)克服各種困難，健全職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)具名醫(yī)保、新農(nóng)合保障工作制度，降低新農(nóng)合患者在上級(jí)醫(yī)院住院門檻費(fèi)，提高單病種付費(fèi)額和報(bào)銷比例，積極探索醫(yī)聯(lián)體模式下的服務(wù)模式，以此促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全科醫(yī)生與患者建立較為完善的醫(yī)療、預(yù)防保健服務(wù)體系。

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Effectiveness assessment on coronary heart disease dual referral in medical association

/ YAN Fei, CHEN Huifang, LI Jiyu, SHI Ge, XU Weiguo, ZHOU Bin// Chinese Hospitals. -2015,19(8):46-47

medical association, coronary heart disease, dual referral

Objective: To evaluate the implementation effect of the dual referral of coronary heart disease in Shanghai Xinhua - Chongming healthcare alliance. Methods: Patients with coronary heart disease from referral group and non-referral group are comparatively analyzed from the aspects of hospitalization days, costs etc.. Results: Healthcare alliance has effectively promoted the two-way referral of coronary heart disease patients, and reduced the hospitalization days and the costs at the same time. Conclusions: To make the healthcare alliance pattern paly a more important role in promoting the two-way referral of coronary heart disease, it is suggested that a policy definition of healthcare alliance should be explicated, and the construction of regional information networks sharing and mechanisms of incentive and restraint should be strengthened.

2015-03-24](責(zé)任編輯 郝秀蘭)

上海市教育委員會(huì)科研（創(chuàng)新）項(xiàng)目資助：基于醫(yī)療聯(lián)合體的雙向轉(zhuǎn)診激勵(lì)和約束機(jī)制的研究(13ZS077)；基于以崇明為主體區(qū)域性醫(yī)療資源縱向整合的學(xué)科發(fā)展模式研究(11ZZ109)；區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體運(yùn)行模式的優(yōu)化及實(shí)證研究(14YS018)

①上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，200092 上海市控江路1665號(hào)

②上海市第十人民醫(yī)院，200072 上海市延長中路301號(hào)

周 斌：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院副院長

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