我院腫瘤患者人血白蛋白臨床應用分析Δ

杜娟，趙秀莉，劉琳（.鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院藥學部，鄭州450003；.鄭州市中心醫(yī)院藥劑科，鄭州450007）

雖然人血白蛋白在臨床使用廣泛，但有關人血白蛋白合理使用的爭論一直存在，目前各國已逐漸規(guī)范了人血白蛋白的臨床使用指征，但我國人血白蛋白在臨床使用上仍存在誤區(qū)，尤其在腫瘤患者治療中，更易出現(xiàn)過度使用的情況[1-3]。為進一步規(guī)范人血白蛋白在腫瘤患者中的使用，筆者對我院（鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院）2014年1－6月腫瘤患者人血白蛋白的使用情況進行了統(tǒng)計分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

將我院2014年1－6月應用人血白蛋白的住院患者的病歷按出院日期先后順序編號，采用等距抽樣方法，共抽取256例腫瘤患者的病歷。

1.2 調(diào)查方法

通過醫(yī)院管理系統(tǒng)（HIS）對人血白蛋白使用情況進行統(tǒng)計，其中包括用藥科室，患者性別、年齡，用量等；采用Excel表格記錄并分析抽查的256例患者相關的用藥信息，包括臨床診斷、人血白蛋白使用前后血清白蛋白水平、人血白蛋白用藥原因、用法用量、使用療程、營養(yǎng)支持情況。

2 結果

2.1 基本資料

經(jīng)統(tǒng)計，2014年1－6月，我院15個臨床科室（本文所統(tǒng)計的“其他外科”系由3個外科構成，由于用量較少，故合并成1項）共有1026例患者使用人血白蛋白，其中男性572例（占55.8%），女性454例（44.2%），中位年齡59.2歲。共使用人血白蛋白44 320 g，其中用藥量最多200 g，最少10 g，人均用量（43.12±15.36）g。本次調(diào)研從1026例用藥患者中等間距抽取256例患者進行人血白蛋白使用情況分析，其中手術患者76例，非手術患者180例。

2.2 臨床科室人血白蛋白使用情況

我院人血白蛋白使用范圍涉及全院15個臨床科室，其中外科使用量占全院總使用量的40.5%，主要用于術后低蛋白血癥，其他依次分布在內(nèi)科、重癥監(jiān)護室（ICU）、中西醫(yī)科、生物治療科，主要用于非手術患者的低蛋白血癥。臨床科室人血白蛋白使用情況見表1。

表1 臨床科室人血白蛋白使用情況（±s ）Tab 1 Use of human serum albumin in clinical departments（±s ）

表1 臨床科室人血白蛋白使用情況（±s ）Tab 1 Use of human serum albumin in clinical departments（±s ）

臨床科室內(nèi)科中西醫(yī)科生物治療科ICU放療科血液科介入科普外科婦瘤科乳腺科泌尿外科肝膽外科其他外科合計例數(shù)42 24 22 18 16 16 12 30 26 18 10 4 18 256人均用藥量，g 43.24±11.12 49.32±13.08 47.56±13.02 76.18±22.24 32.16±9.81 19.36±8.22 45.54±10.20 38.22±10.18 49.17±13.11 31.45±9.73 55.12±12.54 57.50±14.79 46.24±12.96占總用量構成比，%16.0 10.4 9.1 12.1 4.5 2.7 4.8 10.1 11.2 4.9 4.9 2.1 7.3 100.0用藥前平均血清白蛋白濃度，g/L 27.61±1.53 26.82±1.42 26.75±1.40 26.22±1.39 27.18±1.52 27.47±1.48 27.52±1.39 27.23±1.44 25.82±1.38 27.66±1.50 25.21±1.42 29.23±0.84 29.35±1.38

2.3 患者人血白蛋白使用情況

使用人血白蛋白的256例患者中，84.5%的患者每日用量為10 g，qd，15.5%的患者每日用量為20 g，qd或10 g，bid。人均日用量最多的為術后低蛋白血癥患者，平均用藥療程最長的為低蛋白血癥伴胸、腹水患者；用藥原因均為低蛋白血癥，其中，用于術后低蛋白血癥的占28.1%，主要集中在普外科和婦瘤科，術后在輸注人血白蛋白的同時聯(lián)合腸外營養(yǎng)的占91.7%?；颊呷搜椎鞍资褂们闆r見表2。

表2 患者人血白蛋白使用情況（±s ）Tab 2 Use of human serum albumin by patient（s±s ）

表2 患者人血白蛋白使用情況（±s ）Tab 2 Use of human serum albumin by patient（s±s ）

?

2.4 患者用藥前血清白蛋白水平

患者用藥前血清白蛋白濃度主要分布在26～30 g/L之間（正常范圍為34～48 g/L），具體見表3。

表3 患者用藥前血清白蛋白水平Tab 3 Distribution of the concentration of serum albumin before administration

3 討論

3.1 我院人血白蛋白使用基本情況

人血白蛋白在我院使用范圍較廣泛，內(nèi)科用量較大，考慮與科室床位數(shù)較多有關；ICU用量較大，考慮與其收治患者的危重、疑難性有關；中西醫(yī)與生物治療科用量較大，考慮與其收治的患者多為多周期化療后伴有惡液質及胸腹水的晚期腫瘤有關。我院人血白蛋白用法、用量較為合理，停藥指征主要根據(jù)水腫等癥狀的改善及血清白蛋白濃度的恢復，但仍有個別病例未及時監(jiān)測血清白蛋白濃度，或白蛋白水平已恢復，仍繼續(xù)使用，導致使用療程過長。建議醫(yī)師在臨床應用中結合患者病情變化及相關檢查結果及時評價用藥效果，適時停藥。

3.2 低蛋白血癥患者使用人血白蛋白的用藥指征

腫瘤患者作為一類特殊疾病人群，蛋白質合成減少、分解增加，多周期放化療造成患者的食欲下降、惡心、嘔吐、便秘易致攝入量減少；另外，手術患者尤其是腹部手術患者術后早期普遍存在營養(yǎng)不良。以上原因均可導致低蛋白血癥的出現(xiàn)。

本次調(diào)查結果表明，我院腫瘤患者使用人血白蛋白的原因均為低蛋白血癥。對于腫瘤患者出現(xiàn)的低蛋白血癥是否應給予補充人血白蛋白治療，目前標準不一。美國大學醫(yī)院聯(lián)合會（UHC）1995年制定的《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》推薦，人血白蛋白僅用于血清白蛋白水平極低（＜15 g/L）的危重患者，若血清白蛋白水平在15～20 g/L，視患者具體情況而定[4]。2010年UHC修訂了《人血白蛋白使用指導原則》（2005版），基于臨床試驗的系統(tǒng)評價顯示，蛋白合成不足、代謝過度及蛋白尿引起的低蛋白血癥，使用白蛋白不能獲益[5]。但國產(chǎn)及進口人血白蛋白說明書適應證一項均包括低蛋白血癥。北京市醫(yī)保機構有關人血白蛋白適應證限制規(guī)定以下人員才能使用：重癥患者白蛋白濃度低于25 g/L，肝硬化腹水或胸水患者、癌癥腹水或胸水患者白蛋白濃度低于30 g/L。河南省醫(yī)保機構規(guī)定以下情況才能使用：“新農(nóng)合”患者低于25 g/L，普通醫(yī)?；颊叩陀?0 g/L，離休醫(yī)?；颊叩陀?5 g/L。從現(xiàn)有數(shù)據(jù)來看，我院使用人血白蛋白的患者完全符合藥品說明書及河南省醫(yī)保機構的規(guī)定，但不符合北京市醫(yī)保機構的規(guī)定，均不符合美國UHC相關指南/指導原則規(guī)定。筆者認為，醫(yī)保適應證是對參保者準予報銷的限制，而非實際臨床應用中符合指南和循證醫(yī)學評價的適應證。若單純用醫(yī)保適應證來指導人血白蛋白的臨床使用，由此導致的醫(yī)保費用的負擔以及患者個人醫(yī)療成本的支出是巨大的。

3.3 對腫瘤伴低蛋白血癥患者合理使用人血白蛋白的建議

本次調(diào)查結果顯示，我院人血白蛋白主要用于術后及放化療后伴營養(yǎng)不良的低蛋白血癥患者。目前不主張將人血白蛋白用于營養(yǎng)不良造成的低蛋白血癥[6]，原因是：（1）外源性白蛋白進入人體后，先水解為氨基酸，然后才能被機體利用，合成所需的蛋白質，而生理狀態(tài)下白蛋白的半衰期為15～19 d，病理狀態(tài)下仍需5～11 d，所以靜脈輸入白蛋白不會被很快分解利用；（2）白蛋白缺乏人體必需氨基酸色氨酸和異亮氨酸[7]；（3）目前尚無證據(jù)證明白蛋白可以促進傷口愈合；（4）研究證明，輸注人血白蛋白盡管可提高血清白蛋白水平，但與營養(yǎng)評價的前白蛋白、氮平衡、轉鐵白蛋白等指標無相關性[8]，而且并沒有改善原發(fā)病的治療效果，也不能降低并發(fā)癥的發(fā)生率或者改善預后。因此，針對營養(yǎng)不良造成的低蛋白血癥患者，為改善營養(yǎng)狀況，只能從食物中補充或者靜脈補充高能輸液和氨基酸注射液，僅依靠補充人血白蛋白糾正低蛋白血癥毫無意義，反而會抑制肝臟合成蛋白質[7，9]。雖然本次調(diào)查中術后聯(lián)合腸外營養(yǎng)占了91.7%，但經(jīng)過個體化計算發(fā)現(xiàn)，有42.6%的患者盡管給予了腸外營養(yǎng)，但營養(yǎng)供給量并不能滿足患者的實際需要，尤其是氨基酸的供給量嚴重不足。因此，對于由于營養(yǎng)不良造成的輕中度低蛋白血癥患者或不伴有相關癥狀的低蛋白血癥患者，應結合患者的體質量及相關指標，通過能量計算公式，計算出適合該患者的三大營養(yǎng)物質的供給量。尤其需要提醒醫(yī)師注意：（1）氨基酸的種類很多，但相同體積的制劑中氨基酸的含量相差很大，因此在選擇時應加以區(qū)分，保證氨基酸的足量供給；（2）應在保證碳水化合物足量供給的基礎上，給予補充氨基酸，以避免氨基酸作為能源物質燃燒掉。對于重度低蛋白血癥，或者低蛋白血癥伴有胸、腹水或嚴重外周或肺水腫時，可短期使用人血白蛋白聯(lián)合利尿進行治療[1]。

[1]孟祥云，李俊峰，劉秀珍，等.2013年合肥市第二人民醫(yī)院人血白蛋白臨床應用分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2014，14（4）：342.

[2]劉穎，平耀東，張艷華.2012年7－12月我院人血白蛋白臨床應用分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2013，13（5）：399.

[3]周虹，王華光，劉麗宏.468例人血白蛋白臨床應用調(diào)查與分析[J].中國藥物應用與監(jiān)測，2014，11（5）：311.

[4]Vermeulen LC Jr，Ratko TA，Erstad BL，et al.A paradigm for consensus.The university hospital consortium guidelines for the use of albumin，nonprotein colloid，and crystalloid solutions[J].Arch Intern Med，1995，155（4）：373.

[5]Michael Johnson M，Parra A，Garcia R，et al.Guidelines for use of albumin，Revised 2005 ＆ 2010[EB/OL].[2015-04-01].http：//www.universityhealthsystem.corn/files/frontEnd/pharmacy/Albumin Guidelines UHS April_2010.pdf.

[6]方昱，祝德秋，吳涓.2011－2012年我院人血白蛋白臨床應用分析[J].中國藥房，2013，24（34）：3 188.

[7]吳國豪.惡性腫瘤病人惡病質發(fā)生機制及營養(yǎng)治療[J].外科理論與實踐，2012，17（2）：98.

[8]張強，葛欣，陳敏.我院住院患者人血白蛋白使用分析[J].藥物流行病學雜志，2011，20（10）：528.

[9]胡偉，慈靜，崔紅霞.我院2013年1－6月人血白蛋白臨床應用分析[J].藥學研究，2014，33（4）：235.