家庭醫(yī)生健康管理服務(wù)路徑實施效果評價

裴宇慧 張校輝 石建新

深圳市福田區(qū)慢性病防治院，廣東深圳 518000

家庭醫(yī)生健康管理服務(wù)路徑實施效果評價

裴宇慧 張校輝 石建新

深圳市福田區(qū)慢性病防治院，廣東深圳 518000

目的 評價家庭醫(yī)生健康管理服務(wù)路徑實施效果。 方法 本次研究對2014年1～6月深圳市福田區(qū)社區(qū)健康服務(wù)中心現(xiàn)場研究情況進行分析，根據(jù)其是否實施家庭醫(yī)生健康管理服務(wù)路徑分為對照組與研究組，對比兩組簽約老年人的檔案資料完整率、滿意度、日常生活能力、生存質(zhì)量、心理狀態(tài)、精神狀態(tài)、醫(yī)療費用等指標(biāo)。 結(jié)果 研究組檔案資料完整率、滿意度、日常生活能力、生存質(zhì)量評分、MMSE評分均顯著高于對照組，心理狀態(tài)SAS、SDS評分與醫(yī)療費用均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 家庭醫(yī)生健康管理服務(wù)路徑的實施具有可行性，臨床應(yīng)用效果顯著，可有效提高全科醫(yī)生服務(wù)能力，規(guī)范健康管理行為，值得大力應(yīng)用推廣。

老年人；家庭醫(yī)生；健康管理；路徑；評價

老齡化、慢病海嘯及不斷增長的醫(yī)療負擔(dān)促使我國醫(yī)療服務(wù)模式發(fā)生轉(zhuǎn)變，家庭醫(yī)生服務(wù)應(yīng)運而生，目前尚在探索階段。目前國內(nèi)多個城市陸續(xù)開展了家庭醫(yī)生服務(wù)，取得了不錯的效果，但是仍舊存在提供健康管理服務(wù)時?？品止せF(xiàn)象突出、服務(wù)內(nèi)容隨意性強、對慢性病高危人群健康管理不到位、各家庭醫(yī)生服務(wù)流程不統(tǒng)一等問題[1]。規(guī)范家庭醫(yī)生的服務(wù)行為，為簽約家庭成員提供全面、連續(xù)、標(biāo)準(zhǔn)化、精細化的健康管理服務(wù)，使家庭醫(yī)生團隊中每位成員都能提供全方位的健康管理服務(wù)，是未來探究與實踐的重點。為評價家庭醫(yī)生健康管理服務(wù)路徑實施效果，本次研究對2014年1 ～ 6月深圳市福田區(qū)社區(qū)健康服務(wù)中心現(xiàn)場研究情況進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對2014年1～6月深圳市福田區(qū)兩家社區(qū)健康服務(wù)中心現(xiàn)場研究情況進行分析，現(xiàn)場參與調(diào)查的重點人群包括老年人、婦女、兒童與殘疾人等，因婦女、兒童與殘疾人等參與調(diào)查者人數(shù)少，背景資料不同，因此未納入本次研究范圍內(nèi)。本次研究對象以老年人為主，參與者均提供完整病例管理資料、登記資料、慢性病篩選資料與管理效果資料等。參與調(diào)查的260例對象中男132例，女128例，年齡40～80歲，平均（56.7±4.5）歲，根據(jù)其是否實施家庭健康管理服務(wù)路徑模式分為對照組（未使用路徑，130例）與研究組（使用路徑，130例），兩組對象在基本資料對比方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

家庭醫(yī)生健康管理服務(wù)路徑簡述如下。（1）建立契約服務(wù)關(guān)系：向預(yù)簽約居民告知家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容及服務(wù)流程，簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，填寫家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議文書，文書內(nèi)容包括個人信息、家庭信息、醫(yī)保信息與健康狀況等。（2） 收集信息并建檔：1周內(nèi)收集患者及其家庭成員個人基本信息、健康信息、行為習(xí)慣等，完善家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書，兩周內(nèi)建立并錄入系統(tǒng)，建立個人及家庭信息檔案。（3）健康評估：針對參與人群做健康體檢與病史采集，填寫清單式病史表，根據(jù)情況選擇性的完成健康問題篩查，篩查內(nèi)容以跌倒風(fēng)險評估、癡呆風(fēng)險評估、尿失禁風(fēng)險評估、抑郁篩查、未來10年ICVD風(fēng)險評估為主，并做分析整理。（4）社會狀況評估：必要時到老人家中現(xiàn)場評估，尤其是特殊老人（如75歲以上獨居、喪偶），了解其居住環(huán)境是否安全、是否需要護理及是否存在其他社會問題等。（5）制定健康干預(yù)計劃，結(jié)合體檢結(jié)果與健康資料等對老年人健康狀況進行評估，比如對既往確診患有慢性疾病的老年人（如高血壓、糖尿病），建立慢性病專案，按照慢性病規(guī)范管理要求追蹤管理；對懷疑患有慢性病或腫瘤、慢性傳染性疾病的老年人，將其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療機構(gòu)等做必要的輔助檢查以確診；對沮喪、情緒低落、反應(yīng)遲鈍的老年人做焦慮、抑郁自評調(diào)查，使用SDS與SAS評分量表，對評分較高者實施針對性心理干預(yù)；對健康檢查無異常的老年人開展群體性的健康教育、周期性體檢，建議接種流感疫苗并建議隨診；每年一次健康體檢、每年電話隨訪一次、針對存在的不同高危因素，為每位老年人制定個性化干預(yù)計劃（包括藥物治療、飲食控制、運動計劃、心理調(diào)節(jié)）。（6）實施健康干預(yù)：為存在各種高危因素或慢性病的老年人提供一對一的健康指導(dǎo)或行為干預(yù)，針對慢性病患者及存在各種高危因素的老年人定期電話隨訪，了解干預(yù)計劃落實情況，為行動不便或特殊老年人建立家庭病床，必要時提供護理、康復(fù)等上門服務(wù)、用藥指導(dǎo)等；有針對性的發(fā)送健康教育處方、健康短信等開展健康教育活動，指導(dǎo)并督促老年人自我管理，引導(dǎo)家人對老年人的健康支持[2]。對執(zhí)行個性化健康干預(yù)計劃有問題或效果不佳者，預(yù)約家庭醫(yī)生復(fù)診，重新調(diào)整個性化健康干預(yù)計劃，組織患慢性病的老年人開展自我管理培訓(xùn)，組織人員在社區(qū)中開展各類群體性的健康教育活動。

1.3 評價指標(biāo)

對比兩組簽約老年人的檔案資料完整率、滿意度、日常生活能力、生存質(zhì)量、心理狀態(tài)、精神狀態(tài)、醫(yī)療費用等指標(biāo)，評價實施效果。日常生活能力（ADL）的評定采用改良Barthel指數(shù)評估量表，以得分越高為恢復(fù)越好；生存質(zhì)量評價選用生存質(zhì)量測定簡表（QOL-BREF）測定，以得分越高為生存質(zhì)量越佳；心理狀態(tài)調(diào)查選用焦慮自評量表（SAS）與抑郁自評量表（SDS）進行評價，以得分越高為心理狀態(tài)越差；精神狀態(tài)評價使用簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)，以得分越高精神狀態(tài)越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

臨床所得數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS17.0進行統(tǒng)計分析，計量資料用表示，正態(tài)分布數(shù)據(jù)組間比較采用t檢驗，分類變量比較采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組老年人健康管理服務(wù)實施效果

2 結(jié)果

兩組老年人健康管理服務(wù)實施效果對比見表1。對比結(jié)果顯示，試驗組檔案資料完整率、滿意度、日常生活能力、生存質(zhì)量評分、MMSE評分均顯著高于對照組，心理狀態(tài)SAS、SDS評分與醫(yī)療費用均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

以老年人、婦女及兒童為代表的健康重點關(guān)注人群，以往的患病就醫(yī)短效急性保健模式無法從根本上改善其健康狀況，不利于群體健康管理，醫(yī)療支出負擔(dān)過重，因此家庭醫(yī)生健康管理模式應(yīng)運而生[3]。家庭醫(yī)生健康管理是利用現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)和信息化管理技術(shù)，從社會、心理、生物學(xué)的角度，對個體或群體的健康進行全面監(jiān)測、分析、評估、提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對健康危險因素進行干預(yù)的全過程，是以預(yù)防醫(yī)學(xué)為主導(dǎo)，以全科醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以人的健康為中心，以糾正不良生活方式和改善營養(yǎng)運動心理失衡為手段，以提高人的生活質(zhì)量和生命質(zhì)量為目的，依照循證醫(yī)學(xué)和循證公共衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和疾病預(yù)防與控制指南，對個體和群體的健康危險因素進行系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、量化管理和連續(xù)性的、個性化的健康干預(yù)服務(wù)的過程。國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為，通過對慢性病患者及老年人等重點人群實施健康管理將有效降低慢性病發(fā)病率及致殘率[4]。

家庭醫(yī)生健康管理服務(wù)路徑是以家庭醫(yī)生團隊為主體，采用循證醫(yī)學(xué)和社會學(xué)的定性研究方法對家庭醫(yī)生服務(wù)進行研究，探索家庭醫(yī)生健康管理服務(wù)的規(guī)范有效性。本研究通過文獻查詢了解國內(nèi)外關(guān)于健康管理、疾病風(fēng)險評估、各種常見疾病防治指南、重點人群管理指南、相關(guān)學(xué)科的研究成果以及開發(fā)、使用情況，為健康管理服務(wù)路徑的實施提供借鑒；收集社康中心內(nèi)部服務(wù)現(xiàn)狀與情況明確實施過程的技術(shù)難點與障礙，通過將收集健康信息、評估健康風(fēng)險、制定健康計劃、健康干預(yù)等關(guān)鍵服務(wù)環(huán)節(jié)的流程優(yōu)化，為家庭醫(yī)生團隊中每位成員在提供服務(wù)時達到全科化、精細化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化奠定基礎(chǔ)，提高家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量[5]。當(dāng)前以社區(qū)為基礎(chǔ)的的健康管理的重要性已經(jīng)受到國內(nèi)外眾多學(xué)者的廣泛認(rèn)同，歐美發(fā)達國家已經(jīng)從社會健康管理獲益眾多。近年我國各地也陸續(xù)開展家庭醫(yī)生健康管理服務(wù)實踐工作，諸多研究實踐表明家庭醫(yī)生服務(wù)不僅轉(zhuǎn)變了醫(yī)療服務(wù)形式，更注重深化內(nèi)涵，有助于提升居民自我健康管理水平和生存質(zhì)量。鑒于此，國內(nèi)家庭醫(yī)生健康管理服務(wù)開始積極尋求更加有效的管理模式與更加規(guī)范化的服務(wù)流程，以促使更多患者受益，完成社區(qū)醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變。臨床路徑管理模式作為國內(nèi)外眾多醫(yī)院及臨床科室頻繁采用的管理模式已經(jīng)取得確切效果，國內(nèi)家庭醫(yī)生服務(wù)健康管理與臨床路徑模式的合作應(yīng)用也已展開實踐，尤其是近兩年對2 型糖尿病高血壓等疾病的社區(qū)臨床路徑、照顧路徑和雙向轉(zhuǎn)診路徑的研制與應(yīng)用評價成果眾多，為家庭醫(yī)生服務(wù)模式的變革提供了借鑒與參考[6-9]。

老年人群中慢性病高發(fā)，作為當(dāng)前全球負擔(dān)最重的疾病之一，慢性病的發(fā)生與飲食過量、營養(yǎng)膳食結(jié)構(gòu)不合理、運動量不足、不良生活方式及社會環(huán)境因素影響密切相關(guān)，老年人作為重點關(guān)注人群，高血壓、糖尿病、高血脂、肥胖等發(fā)病率的持續(xù)走升，醫(yī)療負擔(dān)重，治療壓力大，因此需要依靠家庭醫(yī)生健康管理這種醫(yī)療服務(wù)模式來緩解醫(yī)療壓力，改善老年人群身心現(xiàn)狀，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，提升老年人健康水準(zhǔn)[10-12]。據(jù)此本研究選擇了兩家社區(qū)重點健康管理人群老年人、婦女、兒童、殘疾人等做現(xiàn)場調(diào)查，考慮到調(diào)查背景資料與病例資料的完整度，本研究以針對老年人的家庭醫(yī)生健康管理服務(wù)路徑為主展開分析與研究，證實了家庭醫(yī)生健康管理服務(wù)路徑的可行性與優(yōu)越性，不僅顯著提升了全科醫(yī)生的服務(wù)能力，規(guī)范了健康管理行為，對老年人而言，其身心健康多個方面都獲得了積極影響，老年群體身心健康狀態(tài)得到顯著改善，日常生活能力與生存質(zhì)量均提升，心理狀態(tài)與精神狀態(tài)得到改善，所用醫(yī)療平均費用顯著降低，且個人檔案資料完整率升高，對健康管理醫(yī)療服務(wù)也較為滿意，以上這些均說明了家庭醫(yī)生健康管理服務(wù)的實施實現(xiàn)了常規(guī)日常保健與急性保健的雙贏。將臨床路徑模式與家庭醫(yī)生健康管理服務(wù)相結(jié)合的實踐，有助于實現(xiàn)家庭醫(yī)生服務(wù)行為標(biāo)準(zhǔn)化管理，尋找到成本-效益最佳的健康管理服務(wù)模式，提升服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度，有利于協(xié)調(diào)人員與各部門之間的配合合作，有助于降低醫(yī)療成本，因此要進一步加強臨床路徑管理模式與家庭醫(yī)生健康管理模式的深入合作[13-14]。

綜上所述，家庭醫(yī)生健康管理服務(wù)路徑的實施具有可行性，臨床應(yīng)用效果顯著，可有效提高全科醫(yī)生服務(wù)能力，規(guī)范健康管理行為，值得大力應(yīng)用推廣。

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Effect evaluation of health management service path of family doctors

PEI Yuhui ZHANG Xiaohui SHI Jianxin
Shenzhen Futian Chronic Disease Control Hospital, Shenzhen 518000, China

Objective To evaluate implementation effect of health management service path of family doctors. Methods The field research situation of Shenzhen Futian District community health service center was analyzed form 2014 January to 2014 June. According to whether the implementation of health management service path of family doctors, the elderly were divided into control group and study group. The file data integrity rate, satisfaction, ability of daily living and quality of life, the mental state, mental state, medical expenses and other indicators of signed to the elderly were compared between the two groups. Results The file data integrity rate, satisfaction, ability of daily living, quality of life score and MMSE score of the research group were significantly higher than those of the control group, the psychological state of SAS, SDS score and medical costs of the research group were lower than those of the control group, with significant differences (P＜0.05). Conclusion The health management service path of family doctors is feasible, has obvious effect in clinical application, can effectively improve the GPS service ability, regulate the health management behavior. It's worth to application.

Elderly; Family doctor; Health management; Path; Evaluation

R197.1

B

2095-0616（2015）08-108-04

2015-01-19）

廣東省深圳市科技研發(fā)資金項目（JCYJ20130402163036370）。