持續(xù)輕度鎮(zhèn)靜對機械通氣重癥患者預后的影響

鄭臻　黃海　范萬里　張明華

[摘 要] 目的：比較輕度持續(xù)鎮(zhèn)靜與常規(guī)鎮(zhèn)靜對重癥機械通氣患者預后影響。方法：選取2011年8月到2013年8月我院收治需機械通氣重癥患者72例，分別采用持續(xù)輕度鎮(zhèn)靜（觀察組）和普通鎮(zhèn)靜（對照組）。比較兩組患者機械通氣維持時間、住院時間、院內(nèi)病死率及兩組不良事件發(fā)生率。結(jié)果：72例患者鎮(zhèn)靜誘導后均無躁動出現(xiàn)，觀察組機械通氣維持時間、住院時間均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組院內(nèi)病死率稍低于對照組，差異無統(tǒng)計學意義。觀察組氣管切開率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論：輕度鎮(zhèn)靜可以明顯縮短機械通氣維持時間，減少住院時間，不良事件率較低。

[關鍵詞] 鎮(zhèn)靜；機械通氣；輕度鎮(zhèn)靜；不良反應

中圖分類號：R562 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2015）06-099-02

DOI：10.11876/mimt201506039

重癥機械通氣患者因無法交流、機器噪音及病情嚴重，常伴有較強焦慮、煩躁情緒，并可能引發(fā)譫妄等不良事件，導致患者病死率上升[1]。在祛除誘因后，適度鎮(zhèn)靜可以減輕患者煩躁情緒、增加人機順應性，提高患者舒適度。但鎮(zhèn)靜藥物劑量不當可能導致拔管延遲等不良反應風險上升[2-4]。因此，本研究將早期輕度持續(xù)鎮(zhèn)靜與常規(guī)鎮(zhèn)靜對機械通氣患者的預后影響進行對比，為鎮(zhèn)靜策略選擇提供資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011年8月至2013年8月收治的重癥氣管內(nèi)插管機械通氣患者72例納入研究。所有患者插管時間超過48h，排除重型顱腦損傷，既往有腦卒中史者。經(jīng)我院倫理委員會批準同意，患者家屬均簽署知情同意書。將上述患者分為觀察組與對照組，觀察組共36例，男17例，女19例，年齡38～69歲，平均（54.12±12.51）歲；體重47～95kg，平均（68.13±14.69）kg；APACHE II評分17～31分，平均（24.14±5.26）分；SOFA評分4.3～9.5分，平均（7.15±1.26）分；病癥類型：呼吸衰竭12例、膿毒血癥7例、急性腦水腫11例、消化道出血6例。對照組共36例，男19例，女17例，年齡40～70歲，平均（55.42±13.43）歲；體重48～94kg，平均（68.79±16.77）kg；APACHE II評分18～32分，平均（23.86±5.11）分；SOFA評分4.4～9.2分，平均（7.01±1.33）分。病癥類型：呼吸衰竭13例、膿毒血癥8例、急性腦水腫10例、消化道出血5例。兩組一般資料、APACHE II評分、疾病構成等基礎資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組均持續(xù)泵注芬太尼（國藥準字H20123298，生產(chǎn)單位：國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司），丙泊酚（國藥準字H20123318，生產(chǎn)單位：西安力邦制藥有限公司），若鎮(zhèn)靜效果不佳則聯(lián)合應用咪唑安定。每日6：00停止輸注，由護士觀察至患者清醒或發(fā)生躁動，確定患者狀態(tài)后調(diào)節(jié)劑量，使患者達到預定鎮(zhèn)靜水平。觀察組保持鎮(zhèn)靜程度評估表（RASS）評分在0～-1分，對照組保持RASS評分在-2～-3。

1.3 評價標準及觀察指標

清醒的標準為達到以下4項中的3項以上：按命令握手、伸舌、睜眼、移動視線。

觀察兩組機械通氣維持時間、住院時間、病死率，記錄兩組機械通氣不良事件及并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括意外拔管、再次插管、行氣管切開發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS19.0軟件對資料進行統(tǒng)計學分析，計量資料用（x±s）表示，計數(shù)資料用n或%表示，組間兩兩比較比較采用t檢驗，多組間比較應用單因素方差分析，計數(shù)資料進行χ2檢驗， P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組機械通氣維持時間、住院時間比較，觀察組均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組院內(nèi)病死率稍低于對照組，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

兩組意外拔管、再次插管、氣胸的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。氣管切開率比較，觀察組明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

重癥患者處于較強烈的應激狀態(tài)下，積極的藥物干預，可以使患者處于安靜狀態(tài)，提高患者對有創(chuàng)操作的耐受性，維持血液動力學的穩(wěn)定。減少患者躁動可以使治療和監(jiān)測進展順利，還可以有效的淡化甚至消除患者痛苦，有利于患者心理[5-6]。因此鎮(zhèn)靜是重癥患者重要干預措施，機械通氣患者需靜脈輸注鎮(zhèn)靜劑，修訂后的SCCM臨床疼痛、躁動和澹妄實踐指南（2013年）[7]已開始推薦輕度鎮(zhèn)靜，但缺乏具體操作指引 [8-9]。

對鎮(zhèn)靜治療的認識在不斷提高和完善，由十余年前的“按需鎮(zhèn)靜”到目前大家較為認可的“系統(tǒng)性鎮(zhèn)靜” [10]。鎮(zhèn)靜治療目的也從當初消除疼痛、提高治療依從性，更加深入地向減輕機體應激反應、保護器官功能、調(diào)節(jié)免疫甚至減輕和消除相關心理創(chuàng)傷高度發(fā)展[11]。過度鎮(zhèn)靜對患者產(chǎn)生負性影響，并可能導致氣道反應保護機制失衡，且咳嗽咳痰降低，容易出現(xiàn)呼吸機相關性肺炎，導致拔管時間、住院時間、首次床旁坐位時間等進程延長。本研究結(jié)果亦證實對于重癥機械通氣患者，采用輕度持續(xù)鎮(zhèn)靜可以顯著縮短拔管時間和住院時間。

綜上，合理的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜模式則可以減輕由各種靜脈管道帶來的刺激，緩解患者的心理和生理方面不適，對患者的機械通氣以及相關的治療高效、有序的進行[12-13]。輕度持續(xù)鎮(zhèn)靜可有效防止鎮(zhèn)靜過度，減少相關不良事件發(fā)生。

參 考 文 獻

[1] 高志偉.中國ICU機械通氣和急性呼吸窘迫綜合征診治現(xiàn)狀橫斷面研究[D].南京：東南大學，2014.

[2] 田春暉.應用BIS監(jiān)測評估不同鎮(zhèn)靜深度下對機械通氣患者應激反應的影響[D].長沙：中南大學，2012.

[3] 蔡燕，李勇，吉木森，等.輕度持續(xù)鎮(zhèn)靜對重癥機械通氣患者預后和炎癥水平的影響[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2014，37（11）：820-823.

[4] 王希鋒.芬太尼對ICU機械通氣病人鎮(zhèn)靜效果的影響[D].成都：四川大學，2006.

[5] Jakob S M， Ruokonen E， Grounds R M， et al. Dexmedetomidine vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation： two randomized controlled trials[J]. JAMA， 2012， 307（11）： 1151-1160.

[6] Crotti S， Lissoni A， Tubiolo D， et al. Artificial lung as an alternative to mechanical ventilation in COPD exacerbation[J]. Eur Respir J， 2012， 39（1）： 212-215.

[7] Barr J， Fraser GL， Puntillo K， et al. Clinical practice guidelines for the management of pain， agitation， and delirium in adult patients in the intensive care unit[J]. Crit Care Med， 2013， 41（1）： 263-306.

[8] 徐安憶，洪廣亮，趙光舉，等. 丙泊酚與咪達唑侖對急診危重病機械通氣患者鎮(zhèn)靜效果的比較研究[J].中華危重病急救醫(yī)學，2013，25（6）： 356-359.

[9] Steingrub JS， Lagu T， Rothberg MB， et al. Treatment with neuromuscular blocking agents and the risk of in-hospital mortality among mechanically ventilated patients with severe sepsis[J]. Crit Care Med， 2014， 42（1）： 90-96.

[10] Harris S，Veverka M，Bockheim H. 745： ASSESSMENT OF A SEDATION TITRATION PROTOCOL FOR PATIENTS RECEIVING MECHANICAL VENTILATION[J]. Critical Care Medicine，2014，42（12）： A1539-A1540.

[11] 王希鋒，梁作鵬，王靜等.芬太尼為基礎的鎮(zhèn)靜方案對機械通氣病人鎮(zhèn)靜效果的影響[C].//山東省第七屆危重病醫(yī)學大會論文集.2010：126-132.

[12] Brummel NE， Jackson JC， Pandharipande PP， et al. Delirium in the ICU and subsequent long-term disability among survivors of mechanical ventilation[J]. Crit Care Med， 2014， 42（2）： 369-377.

[13] Sokol S， Lat I， Kress J. Implications of the first 48 hours of sedation on duration of mechanical ventilation[J]. Critical Care Medicine， 2013， 41（12）： A223.