宮腔鏡治療宮腔粘連64例臨床分析

張磊++陳燦明++胡金菊

[摘要] 目的 探討以宮腔鏡為主的綜合治療在度宮腔粘連病例中的應(yīng)用價值。方法 回顧性分析2012年1月—2014年12月該院64例宮腔粘連病例以宮腔鏡手術(shù)治療的療效。結(jié)果 64例宮腔鏡術(shù)后36例恢復(fù)正常月經(jīng)，占56.25%（36/64）；21例月經(jīng)改善，占32.81%（21/64）；7 例月經(jīng)無改善或仍閉經(jīng)，占10.94%（7/64）。結(jié)論 宮腔鏡對于宮腔粘連的治療是有效的，尤其是輕中度患者。使用宮腔鏡聯(lián)合超聲是手術(shù)安全成功的保障，宮腔鏡術(shù)后宮腔內(nèi)放置Foley導(dǎo)尿管，術(shù)后的雌孕激素周期治療促進子宮內(nèi)膜修復(fù)、宮腔放置合適的宮內(nèi)節(jié)育器均有利于預(yù)防術(shù)后宮腔再粘連。

[關(guān)鍵詞] 宮腔粘連；宮腔鏡；宮腔重建

[中圖分類號] R117 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）10（a）-0098-03

Hysteroscopy-based Comprehensive Therapy in the Treatment of Intrauterine Adhesion：An Analysis of 64 Cases

ZHANG Lei， CHEN Can-ming， HU Jin-ju

Department of Gynecology， Yangzhou Maternal and Child Care Service Centre， Yangzhou， Jiangsu Province， 225000 China

[Abstract] Objective To explore on the application value of hysteroscopy-based comprehensive therapy in the treatment of intrauterine adhesion. Methods A retrospective study was made on 64 intrauterine adhesion patients admitted to our hospital from January 2012 to December 2014 who underwent hysteroscopy-based comprehensive therapy to evaluate their therapeutic effects. Results Of all the 64 patients， normal menstruation in 36 patients was reported after the surgery， accounting for 56.25%； menstruation was improved in 21 patients， accounting for 32，81%； 7 patients showed no sign of improvement， accounting for 10.94%. Conclusion Hysteroscopy-based comprehensive therapy is effective in treating patients with intrauterine adhesion， especially for those with mild and moderate intrauterine adhesion. Hysteroscopy combined with ultrasound can safeguard a successful operation， while placement of Foley catheter in uterine cavity， periodic treatment of estrogen and progestogen to promote endometrial repair， placement of suitable intrauterine contraceptive device can all be beneficial for preventing postoperative intrauterine re-adhesions.

[Key words] Intrauterine adhesion； Hysteroscopy； Uterus reconstruction

宮腔粘連在臨床上是婦科常見病種之一，近年來，隨著人工流產(chǎn)術(shù)的逐年增多尤其無痛人流的增多，宮腔粘連（ Intra-uterine adhesions，IUA）的發(fā)病率有明顯增加的趨勢[1]。目前，宮腔鏡是診治宮腔粘連的最好的方法，該研究整群選取該院2012年1月—2014年12月收治的64例宮腔粘連病例進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者64例，年齡18～42歲，平均（28.12±4.31）歲，閉經(jīng)患者18例，經(jīng)量減少46例， 62例（96.88%）患者有宮腔操作史，其中稽留流產(chǎn)清宮18例，人流術(shù)17例，中孕引產(chǎn)后清宮11例，藥流后清宮6例，葡萄胎吸宮術(shù)4例，宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)后2例，宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后2例，診刮術(shù)后1例，取環(huán)術(shù)后1例。47例（75.81%）患者為麻醉后手術(shù)；經(jīng)B超及子宮輸卵管造影檢查提示宮腔粘連13例，后經(jīng)宮腔鏡確診，其余51例直接經(jīng)宮腔鏡檢查確診。

1.2 診斷標準

根據(jù)宮腔粘連范圍分為輕度、中度和重度。輕度： 宮腔粘連范圍小于1/4；中度： 宮腔粘連范圍小于1/2但大于≥1/4；重度： 宮腔粘連范圍大于1/2[2]。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)時間為月經(jīng)干凈后3～7 d，閉經(jīng)患者，排除生殖道炎癥等其他禁忌后手術(shù)擇期進行，選擇硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，以5%葡萄糖液為膨?qū)m介質(zhì)，宮腔鏡檢查明確IUA的部位、范圍與性質(zhì)，運用微型剪剪斷或異物鉗等方式進行機械性手術(shù)分離，粘連致密者采用電針分離，盡量恢復(fù)至宮腔正常形態(tài)，以見兩側(cè)宮角與輸卵管口為標準，至少暴露一側(cè)輸卵管開口，手術(shù)均是在B超的條件下進行，其中6例是在腹腔鏡監(jiān)視下進行手術(shù)，以防止子宮穿孔。術(shù)后置入宮內(nèi)“T”型節(jié)育環(huán)一枚，或放置Foley導(dǎo)尿管，球囊充水3～8 mL，宮氣囊持續(xù)擴張5 d，術(shù)后第2日起給予戊酸雌二醇3 mg，3次/d，共21 d，后10 d加服安宮黃體酮10 mg/d，共3個月。endprint

1.4 術(shù)后隨訪及療效評定

術(shù)后建議隨訪3～12個月，以了解術(shù)后3個月停藥后隨訪月經(jīng)情況。全部完成術(shù)后4個月隨訪，月經(jīng)恢復(fù)臨床療效評定標準： 治愈：月經(jīng)量達到正常；好轉(zhuǎn)：較術(shù)前經(jīng)量增多，但仍沒有達到正常水平；無效：月經(jīng)與術(shù)前相比無明顯改善。

1.5 統(tǒng)計方法

該研究所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計數(shù)資料采用χ2 檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

在64例病例中，輕度粘連有18例，中度粘連29例，重度粘連17例。根據(jù)宮腔粘連部位，宮腔粘連37例、單純內(nèi)口粘連9例、內(nèi)口及宮腔粘連18例，其中合并子宮黏膜下肌瘤3例，子宮內(nèi)膜息肉3例，不全子宮縱隔2例，64例病例第1次手術(shù)均分離到位，其中35例手術(shù)在B超監(jiān)視下進行，6例腹腔鏡監(jiān)視下手術(shù)，子宮穿孔2例，予以腹腔鏡下縫合術(shù)。

2.2 隨訪結(jié)果

64例病例隨訪4～21個月，術(shù)后3個月隨診有36例恢復(fù)正常月經(jīng)，占56.25% （36/64）；21例月經(jīng)改善，占32.81%（21/64）；7 例月經(jīng)無改善或仍閉經(jīng)，占10.94%（7/64）；其中輕度粘連患者治愈率94.4%（17/18），有效率100%（18/18），中度粘連患者治愈率55.17%（16/29），有效率93.10%（27/29），重度粘連患者治愈率17.65%（3/17），有效率70.59%（12/17）；輕度組與中度組相比，χ2=1.297，P=0.255，中度組與重度組相比，χ2=4.221，P=0.040，輕度組與重度組相比，χ2=6.176，P=0.013，輕度組與中度組治療效果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，輕度組及中度組與重度組治療效果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明宮腔粘連患者術(shù)后臨床治療效果與宮腔粘連嚴重程度相關(guān)。見表1。

表1 不同程度宮腔粘連患者臨床治療效果情況

2.3 術(shù)后妊娠

23例有近期生育要求病例中11例妊娠，妊娠率47.83%（11/23），其中2例流產(chǎn)，另有1例發(fā)生異位妊娠。

3 討論

3.1 宮腔粘連的病因

宮腔粘連在臨床上是婦科常見病種之一，發(fā)生率通常為0.1%～0.41%[3]，誘因主要是炎癥或刮宮手術(shù)等，據(jù)報道90%以上的宮腔粘連由刮宮等宮腔操作引起，其次感染也是重要因素之一[4]。近年來，隨著人工流產(chǎn)術(shù)，尤其無痛人流的的逐年增多，IUA的發(fā)病率有明顯增加的趨勢。不適宜的或反復(fù)的宮腔手術(shù)操作對子宮內(nèi)膜基底層造成損傷，導(dǎo)致肌層組織裸露而引起粘連，造成宮腔變形和子宮內(nèi)膜生理功能的損害[5]，該組資料中62例（96.88%）患者有宮腔操作史，47例（75.81%）患者為麻醉后手術(shù)，說明宮腔操作，尤其是麻醉后手術(shù)是宮腔粘連的主要病因。

3.2 宮腔粘連的診治

既往對宮腔粘連的診斷方式主要是依據(jù)病史和輸卵管子宮碘油造影等。但輸卵管子宮碘油造影僅能判斷宮腔封閉的程度，不能提示粘連的堅韌度和粘連類型。傳統(tǒng)治療方式為探針及擴張棒盲目分離，治療效果不理想，復(fù)發(fā)率高，對于致密粘連患者更是沒有有效治療方法，隨著我國微創(chuàng)技術(shù)的日益完善，宮腔鏡檢查和宮腔鏡下粘連切開也成為了成熟的治療方法[6]。宮腔鏡手術(shù)，不但可以明確粘連的部位、范圍、性質(zhì)和程度，同時能夠準確、徹底的完全分離粘連部分，有效地保護子宮內(nèi)膜不受損害，維持宮腔的正常形態(tài)，增加患者懷孕機會。而且宮腔鏡在診治宮腔粘連的同時，還可以發(fā)現(xiàn)宮腔異常病變并給予及時的治療，如子宮黏膜下肌瘤及子宮內(nèi)膜息肉等，該研究64例病例均明確診斷了宮腔粘連的性質(zhì)及粘連范圍，并通過1次手術(shù)均分離到位，達到了較為滿意的手術(shù)效果。

3.3 預(yù)防術(shù)后再次粘連

大量資料顯示，術(shù)后宮腔可能會產(chǎn)生新的粘連，如何防止新的粘連的形成并促進內(nèi)膜的覆蓋是國內(nèi)外學(xué)者的研究重點[7]。為防止術(shù)后宮腔再次粘連，術(shù)中放置宮內(nèi)節(jié)育器或采取宮腔內(nèi)持續(xù)放置充水球囊，有利于子宮內(nèi)膜的修復(fù)，在手術(shù)后進行大劑量雌-孕激素人工周期， 有利于內(nèi)膜修復(fù)和增生，預(yù)防粘連的再形成[8]。采取了術(shù)中放置“T”型宮內(nèi)節(jié)育器，利用機械屏障的作用將有創(chuàng)面的子宮壁分離開，銅離子還可以刺激子宮內(nèi)膜釋放各種前列腺素和酶；或采取宮腔內(nèi)持續(xù)放置充水球囊，可將子宮腔充分分離，又能起到壓迫止血的作用，同時還可引流宮腔內(nèi)的液體出來，從而減少粘連再形成，術(shù)后給予戊酸雌二醇3 mg，3次/d，共21 d，后10 d加服安宮黃體酮10 mg/d，共3個月的方法；通過上述方法，36例恢復(fù)正常月經(jīng)，治愈率56.25% （36/64）；21例月經(jīng)改善，占32.81%（21/64）；總有效率89.16%，達到較好的治療效果，其中輕度粘連患者治愈率94.4%（17/18），有效率100%（18/18），中度粘連患者治愈率55.17%（16/29），有效率93.10%（27/29），重度粘連患者治愈率17.65%（3/17），有效率70.59%（12/17），有效率隨粘連嚴重程度逐漸下降，輕度組及中度組與重度組治療效果比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。由于是回顧性分析，而且病人隨診條件、重視程度及依從性差異，此組資料術(shù)后未能復(fù)查宮腔鏡了解術(shù)后宮腔形態(tài)并給出更加有說服力的數(shù)據(jù)是非常遺憾的；劉玉環(huán)等[9]均在手術(shù)后再次進行宮腔鏡手術(shù)復(fù)查，了解宮腔形態(tài)，判斷手術(shù)后患者治療效果，更為直觀、有效，值得推廣。

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（收稿日期：2015-07-11）endprint