高血壓腦出血術(shù)后再出血的原因分析及防治

王 森，崔佳嵩，石傳江，劉 濱，劉 帥

高血壓腦出血是患者在原有高血壓導(dǎo)致的腦動脈異常的基礎(chǔ)上，由于血壓突然升高導(dǎo)致血管破裂的疾病，其起病急驟、病情兇險、病死率非常高，是急性腦血管病中最嚴(yán)重的一種，也是目前中老年人致死性疾病之一［1］。選擇恰當(dāng)時機(jī)實施手術(shù)，清除血腫是治療該病的有效措施，但是部分患者會出現(xiàn)術(shù)后再出血的情況，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)。本文針對高血壓腦出血術(shù)后再出血的原因進(jìn)行的相關(guān)分析，并提出了針對性的治療措施，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 306例患者均是筆者所在醫(yī)院2010年7月—2014年2月收治的患者。其中觀察組42例，男23例，女 19 例；年齡 49～76 歲，平均（68.3±4.2）歲；出血量為 31～105 ml，平均（61.3±7.9） ml。 對照組 264 例，男 141 例，女 123例；年齡 47～74 歲，平均（69.1±4.6）歲；出血量為 33～109 ml，平均（62.4±8.1） ml。 兩組患者在性別、年齡及出血量方面無明顯差異性（P＞0.05），存在可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)參考 《中國腦血管病防治指南》［2］中制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者既往均存在高血壓病史；均經(jīng)過顱腦CT或MR確診；術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、APTT、PT、TT及INR。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 動脈瘤患者；先天性腦血管發(fā)育異常患者；顱腦惡性腫瘤患者；合并嚴(yán)重肝腎功能障礙患者；心功能衰竭患者。

1.5 高血壓性腦出血術(shù)后再出血診斷 患者術(shù)后意識未見好轉(zhuǎn)或好轉(zhuǎn)后突發(fā)加重，或血壓突然升高，情緒煩躁明顯，重新出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等表現(xiàn)，復(fù)查CT顯示手術(shù)區(qū)域再次出血。

1.6 方法

1.6.1 手術(shù)方法 306例患者實施開顱血腫清除術(shù)者 241例，鉆孔引流術(shù)者65例。開顱血腫清除術(shù)：首先通過顱腦CT確定出血部位，先行開顱血腫清除術(shù)，然后實施去骨瓣減壓術(shù)，徹底止血，放置引流管；鉆孔引流術(shù)：運用CT定位相應(yīng)的腦室，放置引流管，以5 ml注射器抽取部分積血，動作要輕柔，遇到阻力時應(yīng)當(dāng)停止，避免造成新的出血點，手術(shù)結(jié)束后常規(guī)向出血的腔室注射尿激酶。

1.6.2 統(tǒng)計學(xué)處理 運用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，實施t檢驗及方差分析，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

通過分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前后血壓控制不穩(wěn)定，凝血功能異常及手術(shù)時機(jī)選擇欠恰當(dāng)與術(shù)后再出血的發(fā)生率密切相關(guān)，見表1。

表1 兩組患者凝血功能、血壓及手術(shù)時機(jī)情況對比

3 討 論

高血壓腦出血是原發(fā)于腦實質(zhì)的出血性急危重癥，臨床上最多見的病例是由于粟樣狀微動脈瘤破裂引發(fā)的基底節(jié)區(qū)出血所致，其病理誘因淀粉樣血管、動脈壁的脂質(zhì)透明樣變及微動脈瘤等慢性腦小血管病變。本病具有較高的病死率及致殘率，嚴(yán)重影響中老年人的身體健康。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，通過手術(shù)治療高血壓腦出血取得良好效果，但是眾多患者出現(xiàn)了術(shù)后再出血的情況。

3.1 高血壓腦出血再出血的原因分析 筆者通過研究發(fā)現(xiàn)，再出血的原因主要有以下幾點。①凝血功能障礙。凝血功能障礙是導(dǎo)致再出血的重要因素［3］。部分患者長期應(yīng)用抗凝、抗聚藥物，如華法林、阿司匹林等藥物，致使機(jī)體血小板聚集功能及凝血因子的缺乏而引起彌散性滲血，控制困難。②血壓控制欠佳?；颊唛L期高血壓，導(dǎo)致顱內(nèi)小動脈的玻璃樣改變及纖維性病變，彈性減退，進(jìn)而形成局造性或缺血性的壞死灶，甚至是動脈瘤，易于形成出血點。若患者手術(shù)后血壓波動較大，特別是在術(shù)后6 h內(nèi)，若血壓突然增高將會導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面的大面積滲血，造成出血；也有可能由于血壓的突然增高引起已經(jīng)止血的動脈再次出血。目前醫(yī)學(xué)觀點認(rèn)為，術(shù)后血壓波動與術(shù)后再出血發(fā)生率呈正相關(guān)［4］。③手術(shù)時機(jī)。目前，部分觀點認(rèn)為超早期手術(shù)，特別是在腦出血6 h內(nèi)實施手術(shù)，可迅速的清除血腫，減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，進(jìn)而降低血腫對于腦組織的損傷，促進(jìn)機(jī)體神經(jīng)功能的恢復(fù)［5］，但是由于在腦出血6 h內(nèi)，患者病情不穩(wěn)定，情緒激動，血壓波動較大，一旦實施手術(shù)容易出現(xiàn)術(shù)后再出血的情況。本研究中也發(fā)現(xiàn)，在6 h內(nèi)實施手術(shù)的患者發(fā)生再出血的概率較6 h后明顯偏高，且具有統(tǒng)計學(xué)意義。④操作不規(guī)范。在手術(shù)過程中由于人為的原因?qū)е挛磳崿F(xiàn)徹底凝血或?qū)τ谛〉某鲅c未充分重視而僅僅進(jìn)行簡單處理，極容易在患者血壓出現(xiàn)波動時導(dǎo)致再次出血。目前，也有研究認(rèn)為，術(shù)后再出血與患者初次腦出血的出血量、血腫形態(tài)及手術(shù)方式有關(guān)［6］。

3.2 防治措施 ①監(jiān)測患者凝血情況，注意詢問患者的用藥情況及疾病史，及時檢查患者的血常規(guī)、凝血功能及肝腎功能，若存在問題應(yīng)當(dāng)及時給予處理。②控制血壓：密切監(jiān)測患者血壓情況，在開始手術(shù)時就應(yīng)用微量泵控制患者血壓，使其保持相對的穩(wěn)定。③選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(jī)：由于超早期手術(shù)出現(xiàn)再出血的概率明顯增加，但是在腦出血6 h后，出血已經(jīng)相對靜止，而血腫與周圍組織的邊界相對清晰，故而應(yīng)當(dāng)在6 h后盡早地進(jìn)行手術(shù)，這樣既能夠減輕血腫對于周圍腦組織的損傷，又能夠降低再次出血的可能性。④規(guī)范手術(shù)流程：手術(shù)過程中要謹(jǐn)慎，動作細(xì)微，盡可能少的吸引血腫壁，暴露其完整；止血應(yīng)當(dāng)徹底，但不能過度，避免造成血管壁的人為損傷。

通過本次研究筆者發(fā)現(xiàn)，高血壓腦出血術(shù)后再出血的發(fā)生率較高，危險性較大。臨床應(yīng)當(dāng)控制患者血壓的穩(wěn)定，密切監(jiān)測其凝血功能，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(jī)，規(guī)范手術(shù)操作，盡可能的降低高血壓腦出血術(shù)后再出血的發(fā)生率。

［1］ 秦本炅，王 英，鄧玉冉.高血壓腦出血再出血的臨床治療［J］.臨床合理用藥，2014，7（5）：145－146.

［2］饒明俐.中國腦血管病防治指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：78.

［3］王寶普.高血壓腦出血術(shù)后再出血的臨床分析［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（5）：153－154.

［4］唐文國，馮 凌，李 舜.高血壓腦出血術(shù)后再出血原因分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（3）：20－21.

［5］張 俊，宣宏飛，謝仁龍.高血壓腦出血患者不同手術(shù)時機(jī)治療與術(shù)后發(fā)生再出血及近期療效的關(guān)系研究［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12（4）：551－552.

［6］蘇億年，趙丁丁，吳秋濤.高血壓腦出血術(shù)后再出血原因分析及防治對策［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（18）：73－74.