急性心肌梗死患者急診PCI中抽吸導(dǎo)管內(nèi)應(yīng)用替羅非班效果觀察

張明吉，劉欣，尹紅梅，張寧，王永慶

(鞍鋼集團(tuán)公司總醫(yī)院，遼寧鞍山114000)

急性心肌梗死可導(dǎo)致大量急性血栓形成，造成冠狀動(dòng)脈血流減少或中斷，致使相應(yīng)心肌細(xì)胞出現(xiàn)嚴(yán)重而持久的缺血性壞死［1，2］。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)能迅速開通梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)，恢復(fù)前向血流，是目前心肌再灌注治療的主要方法［3］;但部分患者即使開通IRA后，仍會(huì)出現(xiàn)無復(fù)流或慢血流，受損心肌仍得不到有效的血流灌注［4］。2012年4月～2014年6月，我們對(duì)82例急性心肌梗死患者于急診PCI術(shù)中抽吸導(dǎo)管內(nèi)給予抗血小板藥物替羅非班，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對(duì)象為2010年1月～2014年6月于鞍鋼集團(tuán)公司總醫(yī)院接受急診PCI治療的急性ST段抬高型心肌梗死患者358例，其中男237例、女121例，年齡54～81 歲(67.3±12.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①缺血性胸痛持續(xù)時(shí)間＞30 min，含服硝酸甘油不能緩解;②心電圖至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV或肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV。排除標(biāo)準(zhǔn):①活動(dòng)性出血;②腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史;③6個(gè)月內(nèi)顱腦或脊柱手術(shù)史;④顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤;⑤止血和凝血功能障礙;⑥高度懷疑主動(dòng)脈夾層或動(dòng)脈瘤;⑦既往肝、腎功能障礙;⑧嚴(yán)重貧血和血小板減少癥?；颊哂H屬均簽署知情同意書。將2010年1月～2012年3月的147例患者作為對(duì)照組;2012年4月～2014年6月的211例患者隨機(jī)分為導(dǎo)管給藥組82例和靜脈給藥組129例。三組一般資料具有可比性。

1.2 治療方法 三組入院診斷明確后均立即嚼服阿司匹林300 mg和氯比格雷600 mg;均由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師(每年施行PCI＞100例)行急診PCI。對(duì)照組均按標(biāo)準(zhǔn)急診PCI操作方法［5］施術(shù);導(dǎo)管給藥組和靜脈給藥組于導(dǎo)絲通過病變后，將血栓抽吸導(dǎo)管(DIVER CE導(dǎo)管)沿導(dǎo)絲送至IRA內(nèi)，尾端接螺口注射器進(jìn)行負(fù)壓抽吸，同時(shí)前向移動(dòng)抽吸導(dǎo)管，接觸血栓，盡可能深層抽吸，持續(xù)負(fù)壓抽吸直至抽吸導(dǎo)管退出體外;將導(dǎo)管和抽吸器內(nèi)的血液和血栓排空，肝素鹽水反復(fù)沖洗，根據(jù)冠脈造影情況多次重復(fù)上述步驟(一般3～5次)直至血栓影消失或明顯減小，而后導(dǎo)管給藥組通過抽吸導(dǎo)管給予替羅非班(100 mL/5 mg)10 mL，靜脈給藥組通過外周靜脈給予替羅非班8 mL/h微量泵泵入，其余操作同對(duì)照組。術(shù)后三組均微量泵泵入替羅非班8 mL/h，共24 h;皮下注射低分子肝素4 000 U，每12 h一次，用藥1周。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 ①術(shù)中TIMI血流恢復(fù)情況:術(shù)中監(jiān)測(cè)冠狀動(dòng)脈TIMI血流恢復(fù)情況，TIMI 0級(jí)為無灌流;TIMIⅠ級(jí)為微灌流;TIMIⅡ級(jí)為部分灌流;TIMIⅢ級(jí)為完全灌流。本組主要觀察完全灌流情況。②主要心功能指標(biāo):術(shù)后分別檢測(cè)血清高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、B型鈉尿肽前體(NT-proBNP);行心臟彩超檢查測(cè)定左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)和左室射血分?jǐn)?shù)(EF);③不良事件發(fā)生情況:不良事件包括再發(fā)心肌梗死、心力衰竭、猝死及出血等［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TIMI血流恢復(fù)情況 導(dǎo)管給藥組、靜脈給藥組及對(duì)照組術(shù)中TIMIⅢ級(jí)分別為82例(100%)、119 例(92.24%)和 126 例(85.71%)，組間兩兩比較 P 均 ＜0.05。

2.2 hs-CRP、NT-proBNP、LVEDD、EF 見表 1。

表1 三組 hs-CRP、NT-proBNP、LVEDD、EF 比較( ±s)

表1 三組 hs-CRP、NT-proBNP、LVEDD、EF 比較( ±s)

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.05;與靜脈給藥組比較，△P ＜0.05。

組別 n hs-CRP(pg/mL)NT-proBNP(mg/L)LVEDD(mm)EF(%)靜脈給藥組 129 4.3 ±2.1* 811 ± 67* 49.5 ±5.0* 53 ±7*導(dǎo)管給藥組 82 3.8 ±1.8＊△ 724 ± 42＊△ 47.3 ±7.0＊△ 55 ±9＊△對(duì)照組147 5.8 ±3.4 1 012 ±104 50.1 ±8.0 51 ±4

2.3 不良事件發(fā)生情況 導(dǎo)管給藥組不良事件發(fā)生率為7.32%(心力衰竭3例、出血3例)，靜脈給藥組為6.98%(心力衰竭5例、出血4例)，對(duì)照組為15.62%(再發(fā)心肌梗死2例、心力衰竭15例、猝死2例、出血4例)。導(dǎo)管給藥組、導(dǎo)管靜脈給藥組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，P均＜0.05;導(dǎo)管給藥組、靜脈給藥組不良事件發(fā)生率比較，P＞0.05。

3 討論

急診PCI破碎的血栓和粥樣斑塊殘片易被沖刷到遠(yuǎn)端形成栓塞，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流不能恢復(fù)，無復(fù)流或慢血流的發(fā)生率可達(dá)10.0%～42.0%［5］。無復(fù)流和慢血流可導(dǎo)致心肌再梗死、嚴(yán)重心律失常和心功能不全等情況，病死率較高，是急診PCI的難點(diǎn)之一［6］。針對(duì)無復(fù)流和慢血流現(xiàn)象產(chǎn)生的機(jī)制，近年來開發(fā)出了多種防治器械，目前較受關(guān)注的有冠脈內(nèi)血栓抽吸裝置、病變血管遠(yuǎn)端保護(hù)裝置。遠(yuǎn)端保護(hù)裝置可能由于器械損傷血管，或器械通過病變引起進(jìn)一步栓塞，操作復(fù)雜，耗時(shí)過長，價(jià)格昂貴等原因，爭(zhēng)議很大。血栓抽吸裝置操作較為簡單，無需通過病變部位，價(jià)格較為合理;PCI中能降低血栓負(fù)荷、減少冠脈血栓及遠(yuǎn)端栓塞、改善心肌灌注、迅速恢復(fù)血流，降低無復(fù)流的發(fā)生率和病死率，并改善患者預(yù)后［7，8］。

替羅非班是一種特異性高的非肽類血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，能競(jìng)爭(zhēng)性抑制纖維蛋白原介導(dǎo)的血小板聚集，其作用環(huán)節(jié)為血小板聚集的最后共同通路，是目前臨床所應(yīng)用的最直接、最快速、最完全、可逆性地阻斷各種激動(dòng)劑引起的血小板聚集的藥物［9，10］。替羅非班可更徹底地抑制血小板聚集，防止血小板血栓的形成，顯著改善心肌微循環(huán)，從而改善患者的癥狀和預(yù)后［11，12］。本研究結(jié)果顯示，導(dǎo)管給藥組術(shù)中TIMIⅢ級(jí)及術(shù)后hs-CRP、NT-proBNP、LVEDD、EF等指標(biāo)明顯優(yōu)于靜脈給藥組，考慮與冠脈靶血管內(nèi)局部藥物濃度較高，可更好地抑制血小板聚集，改善微血管堵塞所導(dǎo)致的微血管功能障礙有關(guān)［13］。術(shù)后主要不良事件發(fā)生率，導(dǎo)管內(nèi)給藥組與靜脈給藥組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但均明顯低于對(duì)照組。替羅非班的主要不良反應(yīng)是出血和血小板減少［14，15］。本研究導(dǎo)管給藥組及靜脈給藥組出血發(fā)生率較低，與對(duì)照組比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn);表明急診PCI中抽吸導(dǎo)管內(nèi)給予替羅非班并不增加出血的發(fā)生率，較為安全。

綜上所述，急診PCI中血栓抽吸導(dǎo)管內(nèi)給予替羅非班可明顯減少急性心肌梗死冠狀動(dòng)脈無復(fù)流和慢血流的發(fā)生，改善心肌灌注及心功能，而且較為安全。

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