幽門(mén)螺桿菌感染與胃息肉關(guān)系的Meta分析

周本剛，郭鵬，肖政，汪成瓊，陳安海

(1遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院貴州省消化疾病研究所，貴州遵義563003;2遵義醫(yī)學(xué)院;3遵義醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院)

胃息肉通常被認(rèn)為是一種良性病變，但越來(lái)越多的研究證實(shí)，部分胃息肉有一定的惡變傾向［1，2］。目前胃息肉的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與炎性刺激、遺傳易感性、長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑、幽門(mén)螺桿菌(Hp)感染等因素有關(guān)［3，4］。Hp是一種定植于胃黏膜內(nèi)的微需氧型革蘭陰性桿菌［5］。臨床研究證實(shí)，根除Hp可使增生性息肉和炎性息肉消退［4，6］。但Hp與胃息肉的關(guān)系仍存在爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。本研究收集Hp感染與胃息肉關(guān)系的相關(guān)研究，分析Hp與胃息肉的關(guān)系，以期為胃息肉的發(fā)病機(jī)制研究提供科學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索PubMed、Embase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(Wan-fang data)、維普(VIP)數(shù)據(jù)庫(kù)。中文檢索詞:幽門(mén)螺桿菌、胃息肉、胃底腺息肉、胃增生性息肉、胃炎性息肉、胃腺瘤性息肉;英文檢索詞:Helicobacter pylori、Hp、H.pylori、Campylobacter pyloridis、Gastric polyps、stomach polyp、polyp of stomach、Fundic gland polyps、Gastric hyperplastic polyps、Gastric Inflammatory polyps、Gastric adenomatous polyps、FGPs、GHPs、GAPs。根據(jù)不同的數(shù)據(jù)庫(kù)特點(diǎn)，采用主題詞檢索與自由詞檢索結(jié)合的方式，檢索時(shí)間從建庫(kù)至2015年4月，無(wú)語(yǔ)種、種族限制。本研究不包括灰色文獻(xiàn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①研究類型:病例對(duì)照研究;②研究對(duì)象:經(jīng)胃鏡+活檢確診為胃息肉患者(病例組)，以慢性胃炎或胃鏡檢查正常者為對(duì)照組，性別、年齡、種族和地域等均不限;③暴露因素:Hp感染;④結(jié)局指標(biāo):Hp陽(yáng)性率;⑤ Hp感染確診標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)快速尿素酶試驗(yàn)(RUT)、尿素呼氣試驗(yàn)(UBT)、組織病理學(xué)檢查、血清學(xué)(IgG)等一項(xiàng)或多項(xiàng)檢查為Hp感染陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn):①個(gè)案報(bào)道、病例分析、會(huì)議摘要、綜述、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);②提供數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)，數(shù)據(jù)無(wú)法轉(zhuǎn)換，或無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由兩名評(píng)價(jià)員根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取。資料提取主要內(nèi)容如下:發(fā)表時(shí)間、研究對(duì)象、病例數(shù)、Hp陽(yáng)性例數(shù)等，資料提取完成后進(jìn)行交叉核對(duì)，如有爭(zhēng)議則通過(guò)討論解決或由第三方裁決。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 依據(jù)納入研究特征，采用病例對(duì)照研究的紐卡斯?fàn)?渥太華量表(NOS)［7］由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，不一致者通過(guò)討論解決。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括研究對(duì)象選擇(4分)、病例和對(duì)照的可比性(2分)、暴露因素測(cè)量(3分)三個(gè)部分;共8個(gè)條目，分別是病例確定是否恰當(dāng)(1分)、病例代表性(1分)、對(duì)照的選擇(1分)、對(duì)照的確定(1分)、設(shè)計(jì)和設(shè)計(jì)分析時(shí)病例和對(duì)照的可比性(2分)、暴露因素的確定(1分)、確定病例和對(duì)照組暴露因素(1分)及無(wú)應(yīng)答率(1分)，總分9分。

1.5 分析方法 采用RevMan5.3及STATA11.0軟件進(jìn)行Meta分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究間不存在異質(zhì)性或異質(zhì)性較小(I2≤50%，P≥0.1)，采用固定效應(yīng)模型(FEM)計(jì)算合并效應(yīng)量;各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2＞50%，P＜0.1)，在排除明顯的臨床異質(zhì)性后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型(REM)進(jìn)行合并分析;具有明顯的臨床異質(zhì)性時(shí)采用亞組分析或敏感性分析處理;采用漏斗圖、Egger線性回歸法(Egger＇s test)和 Begg 秩相關(guān)法(Begg＇s test)檢測(cè)發(fā)表偏倚。計(jì)數(shù)資料以比值比(OR)為評(píng)價(jià)指標(biāo)，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，計(jì)算95%CI。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)的基本情況 共12篇文獻(xiàn)進(jìn)入本次系統(tǒng)評(píng)價(jià)［8～19］，其中中文文獻(xiàn)11篇、英文文獻(xiàn)1篇。病例組共2 009例、對(duì)照組共2 444例，納入人群中包括兒童和成人。其中3篇文獻(xiàn)病例組為胃底腺息肉(FGPs)［16，17，19］，其余文獻(xiàn)病例組胃息肉均未進(jìn)行病理分型［8～15，18］;1 篇文獻(xiàn)對(duì)照組為非 FGPs［16］，2 篇文獻(xiàn)對(duì)照組為胃鏡正常者［11，19］，其余文獻(xiàn)對(duì)照組均為慢性胃炎患者［8～10，13～15，17，18］。12篇文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分為5～7分，平均6.5分，其中8篇評(píng)分為7分、2篇為6分、2篇為5分。文獻(xiàn)整體質(zhì)量不高。納入研究的基本情況詳見(jiàn)表1。

2.2 Hp陽(yáng)性率 納入12篇文獻(xiàn)中病例組Hp陽(yáng)性813例，對(duì)照組980例。納入研究間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=95%，P=0.000)，采用 REM，Meta分析結(jié)果顯示，兩組Hp陽(yáng)性感染率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.86，95%CI:0.44～1.66，P=0.650)。當(dāng)病例組為FGPs時(shí)，F(xiàn)GPs患者的Hp陽(yáng)性率與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.32，95%CI 0.15～0.68，P=0.004);當(dāng)對(duì)照組為非 FGPs時(shí)，F(xiàn)GPs患者的Hp陽(yáng)性率與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.39，95%CI 0.28～0.54，P=0.000);當(dāng)同時(shí)采用兩種Hp檢測(cè)方法確診為Hp陽(yáng)性時(shí)，病例組與對(duì)照組Hp陽(yáng)性率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=2.28，95%CI:1.09～4.76，P=0.030)。其他亞組參數(shù)不同時(shí)病例組與對(duì)照組Hp陽(yáng)性率相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 均 ＞0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 敏感性分析及發(fā)表偏倚 ①敏感性分析:采用REM或FEM、去除1項(xiàng)兒童的研究、去除＜6分的研究、去除1項(xiàng)英文研究后結(jié)果接近，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示本研究結(jié)果穩(wěn)定性較好。②發(fā)表偏倚:納入文獻(xiàn)的漏斗圖基本對(duì)稱，Begg秩相關(guān)法(Z=0.67，P=0.537)及 Egger 線性回歸分析 (t=-1.64，P=0.131)均顯示無(wú)明顯發(fā)表偏倚。

3 討論

Hp感染與慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌等上消化道疾病密切相關(guān)［20］。胃息肉是一種凸向胃腔的隆起性病變，主要局限于黏膜和黏膜下層［2］，常見(jiàn)病理類型為增生性息肉、炎性息肉、胃底腺息肉、腺瘤性息肉，國(guó)外研究常將增生性息肉和炎性息肉歸為一類［4］。有研究發(fā)現(xiàn)，Hp與胃炎性息肉、增生性息肉相關(guān)，可能與長(zhǎng)期Hp感染引起胃黏膜慢性炎癥，造成黏膜損傷后過(guò)度增生有關(guān)［21，22］。但 FGPs患者的Hp感染率低，認(rèn)為Hp感染可能是FGPs發(fā)生的保護(hù)因子［19］;亦有研究表明，Hp感染與胃息肉無(wú)明顯相關(guān)性［10，23］。當(dāng)前研究結(jié)果不盡一致，研究質(zhì)量層次不齊，大部分均為無(wú)對(duì)照的病例分析，且國(guó)內(nèi)外均無(wú)關(guān)于Hp感染與胃息肉相關(guān)性的Meta分析。

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況

表2 各亞組參數(shù)不同時(shí)病例組、對(duì)照組Meta分析結(jié)果

本次Meta分析納入12個(gè)研究，總研究結(jié)果顯示Hp感染與胃息肉無(wú)明顯相關(guān)，可能是因?yàn)楦餮芯块g胃息肉的病理類型不一致，增生性息肉、炎性息肉與FGPs的Hp感染率各異。由于存在較高的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，我們又進(jìn)行了亞組分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Hp感染與 FGPs呈負(fù)相關(guān)，與 Genta等［24］及 Fixa等［25］的研究結(jié)果一致。FGPs實(shí)質(zhì)是胃底腺的擴(kuò)張以及表面腺窩縮短［25］，Hp感染可引起胃底腺萎縮及腺窩增生［19，26］，可能是上述結(jié)果產(chǎn)生原因之一。但該亞組分析僅納入3個(gè)研究，且組間異質(zhì)性較高，結(jié)論尚有待進(jìn)一步大樣本、高質(zhì)量的研究來(lái)證實(shí)。本研究同時(shí)采用兩種常規(guī)Hp檢測(cè)方法確診Hp感染時(shí)，Hp感染與胃息肉呈正相關(guān)，但由于樣本量較小，需謹(jǐn)慎解釋其結(jié)果。其他亞組分析Hp感染與胃息肉均未顯示明顯相關(guān)，且異質(zhì)性大，可能與研究設(shè)計(jì)本身、研究人群的息肉病理類型及Hp檢測(cè)方法不同有關(guān)。

本研究所選文獻(xiàn)無(wú)明顯發(fā)表偏倚，敏感性分析結(jié)果顯示本研究結(jié)果較為穩(wěn)定、可靠，但本研究存在以下局限性:①納入研究為觀察性研究，且主要為中文研究，納入文獻(xiàn)普遍存在組間可比性、應(yīng)答率未清楚描述等問(wèn)題，文獻(xiàn)整體質(zhì)量不高;②本研究中對(duì)照組大部分為慢性胃炎患者，只有兩個(gè)研究［11，19］對(duì)照組為胃鏡檢查正常者，而慢性胃炎與Hp感染密切相關(guān)，導(dǎo)致病例組與對(duì)照組的組間可比性降低，容易得出Hp感染與胃息肉無(wú)關(guān)的結(jié)論;③納入人群均來(lái)源于中國(guó)，缺乏其他國(guó)家的研究數(shù)據(jù);④各研究存在較高的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，在一定程度上降低了研究結(jié)果的可靠性;⑤僅納入公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)，尚未檢索灰色文獻(xiàn)，不能排除發(fā)表偏倚的可能性。

總之，當(dāng)前證據(jù)不足以證明Hp感染與胃息肉有關(guān)聯(lián)。本研究首次對(duì)Hp感染與胃息肉相關(guān)性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，具有一定的臨床意義。為更好地闡明Hp感染與胃息肉的相關(guān)性，建議在今后的研究中對(duì)于不同的胃息肉病理類型進(jìn)行分層分析，并設(shè)置有效的對(duì)照，在不同的人群中使用統(tǒng)一的Hp檢測(cè)方法，嚴(yán)格控制相關(guān)的混雜因素，增加結(jié)果的可靠性。

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