勞力性和非勞力性熱射病致凝血功能障礙比較分析＊

扈麗媛，焦海濤，丁 怡，崔建斌

近年來熱射病（Heatstroke，HS）等熱相關(guān)疾病的發(fā)病率呈逐漸增高趨勢，對人類的健康甚至生命造成巨大威脅。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2013年，英國因熱射病死亡700余人；日本有20000余人中暑，28人死亡；我國浙江有2000余人中暑，其中重癥近300例，應(yīng)引起高度重視。早期明確診斷并給予積極有效治療，可以明顯降低HS死亡率。筆者收集近8年來所在醫(yī)院收治的勞力性、非勞力性熱射病病例并與同期臨床輕中度中暑患者做了系統(tǒng)比較，全面分析三組患者在基礎(chǔ)情況，臨床表現(xiàn)包括血常規(guī)、凝血四項(xiàng)在內(nèi)的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，臨床處理及預(yù)后等方面的異同，對臨床治療進(jìn)行總結(jié)，研究結(jié)果將有助于科學(xué)合理制定防治措施，為HS的預(yù)防和治療提供理論基礎(chǔ)。

1 對象和方法

1．1 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和診斷標(biāo)準(zhǔn) 筆者收集2006年—2013年入住解放軍89醫(yī)院的HS患者23例，依據(jù)《職業(yè)性中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》（GBZ41－2002）分為兩組，其中勞力性熱射病患者13例，為EHS組；非勞力性熱射病患者10例，為CHS組；另選取8例同時(shí)期輕中度中暑患者作為對照組，記錄分析納入本研究患者的一般資料和包括血常規(guī)、凝血四項(xiàng)在內(nèi)的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)以及預(yù)后等。MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年中國危重病急救醫(yī)學(xué)（雜志）在廬山第三屆全國急救學(xué)術(shù)會議上討論通過的1995年重修多臟器功能失常綜合征病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1．2 一般資料 EHS組患者13例，均為男性；年齡19～70 歲，平均（35±17．34）歲；入院時(shí)體溫 39～42 ℃，平均（40．49±1．00） ℃，13 例均有不同程度的多器官功能損害，入院時(shí)均發(fā)生不同程度的意識障礙，3例有基礎(chǔ)疾病，經(jīng)治療有8例痊愈出院，3例遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，2例死亡。CHS組患者10例，男4例，女 6 例；年齡 50～86 歲，平均（66．9±14．67）歲；入院時(shí)體溫 38．8～42 ℃，平均（40．27±1．05）℃，10 例均有不同程度的多器官功能損害，8例入院時(shí)發(fā)生不同程度的意識障礙，9例有基礎(chǔ)疾病，經(jīng)治療有5例痊愈出院，5例遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。對照組患者8例，均為男性；年齡 19～22 歲，平均（20．5±1．07）歲；入院時(shí)體溫 37．2～39．8 ℃，平均（38．05±0．82） ℃；8 例患者均未發(fā)生重要臟器功能損害，入院時(shí)均未發(fā)生意識障礙，經(jīng)治療均痊愈出院，均未遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥（表1、2）。

1．3 治療措施 所有HS患者在入院后首先進(jìn)行物理降溫，重癥患者或物理降溫效果差的患者輔助藥物降溫，使患者體溫降至38℃。對部分重癥患者根據(jù)病情實(shí)施連續(xù)性血液凈化治療，以此迅速降低核心體溫。所有患者均給予吸氧，應(yīng)用甘油果糖或甘露醇等脫水藥減輕腦組織水腫、降低顱內(nèi)壓，給予丙泊酚、咪達(dá)唑侖等鎮(zhèn)靜劑，減輕躁動、減輕腦耗氧。對有嚴(yán)重的脫水表現(xiàn)者給予補(bǔ)液、擴(kuò)充血容量，伴發(fā)低血壓休克者應(yīng)用血管活性藥物，部分患者快速靜脈滴注人血白蛋白提升血壓，積極抗休克治療。早期應(yīng)用小劑量低分子肝素防治DIC，對有血小板明顯降低、凝血功能嚴(yán)重障礙、有出血傾向者，在輸注新鮮血漿、冷沉淀等補(bǔ)充凝血因子的基礎(chǔ)上應(yīng)用小劑量低分子肝素，對部分重癥患者實(shí)施連續(xù)性血液凈化清除炎性介質(zhì)。應(yīng)用單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂等藥物保護(hù)腦神經(jīng)，應(yīng)用奧美拉唑、西咪替丁等藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，給予維生素C、烏司他丁等藥物穩(wěn)定細(xì)胞膜、抗炎，靜脈滴注左卡尼丁、磷酸肌酸鈉等藥物保護(hù)心肌，給予異甘草酸鎂及還原型谷胱甘肽等藥物靜脈滴注保肝治療，堿化尿液及利尿保護(hù)腎功能。適當(dāng)給予抗生素預(yù)防感染，合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，糾正水電解質(zhì)功能紊亂，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征 （acute respiratory distress syndrome，ARDS）者應(yīng)用呼吸機(jī)機(jī)械通氣輔助呼吸。

表1 各組患者一般情況分析

表2 各組間多器官損傷的比較

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SAS8．2統(tǒng)計(jì)軟件包，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)和方差分析，P＜0．05認(rèn)為存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2．1 血液系統(tǒng)表現(xiàn) EHS組、CHS組較對照組血液系統(tǒng)損傷明顯嚴(yán)重（表3）。EHS組：13例血小板計(jì)數(shù)在發(fā)病 48 h 內(nèi)降幅≥50×109／L（100%），其中10 例患者血小板計(jì)數(shù)≤50×109／L （76．92%），11 例出現(xiàn)凝血酶原時(shí)間延長 （84．62%），8例出現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)（61．54%）；CHS 組：3 例血小板計(jì)數(shù)在發(fā)病 48 h內(nèi)降幅≥50×109／L （30%），3 例患者在發(fā)病 48 h 內(nèi)血小板計(jì)數(shù)≤50×109／L （30%），5 例出現(xiàn)凝血酶原時(shí)間延長（50%），2例出現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)（20%）；對照組：無血小板計(jì)數(shù)在發(fā)病48 h內(nèi)降幅≥50×109／L及在發(fā)病48 h內(nèi)血小板計(jì)數(shù)≤50×109／L者，4例出現(xiàn)凝血酶原時(shí)間延長（50%），無出現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)者。

表3 血液系統(tǒng)損傷情況分析（例）

2．2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 血常規(guī)檢驗(yàn)：三組WBC計(jì)數(shù)均較正常值［（4～10）×109／L］偏高，但組間比較無顯著性差異（P＞0．05）。EHS 組患者入院時(shí) PLT 計(jì)數(shù)明顯低于對照組（P＜0．05），住院期間 PLT 峰值明顯低于對照組和CHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＜0．05，表4）。凝血：EHS 組患者入院時(shí) PT、APTT 及住院期間PT、APTT峰值與CHS組和對照組比較明顯延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05，表5）；CHS 患者入院時(shí)PT、APTT及住院期間PT、APTT峰值與對照組比較無顯著性差異（P＞0．05）。

表4 各組間血常規(guī)的比較

表5 各組間凝血常規(guī)的比較

2．3 轉(zhuǎn)歸 EHS組：5例患者損傷器官數(shù)量≥2，疾病風(fēng)險(xiǎn)等級為病重，8例患者損傷器官數(shù)量≥3，疾病風(fēng)險(xiǎn)等級定為病危，經(jīng)積極搶救，8例患者痊愈，無后遺癥，3例遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，2例死亡；CHS組：6例患者損傷器官數(shù)量≥2，疾病風(fēng)險(xiǎn)等級為病重，4例患者損傷器官數(shù)量≥3，疾病風(fēng)險(xiǎn)等級定為病危，經(jīng)積極搶救，5例患者痊愈，無后遺癥，5例遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥；對照組：沒有患者損傷器官數(shù)量≥2，經(jīng)積極搶救，8例患者均痊愈出院，無后遺癥。

3 討 論

在熱相關(guān)疾病中，HS是最嚴(yán)重的一種類型，其病情重，進(jìn)展迅速，易導(dǎo)致多器官功能障礙，病死率高，越來越受到國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注［2，3］。臨床上分為勞力性熱射?。‥HS）和非勞力性熱射病（CHS）兩種類型，EHS主要是由于在高溫環(huán)境下內(nèi)源性產(chǎn)熱過多引起，多發(fā)生在青壯年、重體力勞動者、軍人及運(yùn)動員；CHS主要是由于在高溫環(huán)境下體溫調(diào)節(jié)功能障礙引起散熱減少，常發(fā)生于年長體弱、有基礎(chǔ)疾病的人群及小兒。

HS患者多出現(xiàn)器官損傷，受累器官數(shù)量和器官損傷程度與預(yù)后密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，EHS和CHS患者均出現(xiàn)不同程度的器官功能障礙，患者預(yù)后較對照組差別明顯，尤其是EHS患者較CHS患者表現(xiàn)出更多器官、系統(tǒng)功能障礙，預(yù)后也較CHS差。這提示HS患者器官受累數(shù)量和損傷程度決定或影響患者的預(yù)后。明確多器官功能受損的原因和機(jī)制，采取有效的措施防止多器官功能損傷可能是改善病情和患者預(yù)后的關(guān)鍵之一。

凝血障礙可能是導(dǎo)致器官損傷的重要環(huán)節(jié)。研究發(fā)現(xiàn)，EHS早期發(fā)生凝血功能障礙、DIC，會使患者死亡率提高。國內(nèi)宋青等認(rèn)為凝血功能障礙及DIC是EHS的特征性改變，如不及時(shí)糾正，將顯著增加死亡風(fēng)險(xiǎn)［4］。筆者發(fā)現(xiàn)，EHS和CHS患者均有血小板減少、凝血酶原時(shí)間延長，說明凝血功能障礙可能是熱射病的一個(gè)重要的病理改變。通過比較EHS和CHS組研究發(fā)現(xiàn)，EHS患者雖年輕、基礎(chǔ)體質(zhì)好，但血小板減少幅度更明顯、凝血酶原時(shí)間延長，并有更多患者出現(xiàn)DIC表現(xiàn)，并與器官、系統(tǒng)功能障礙和受累、受損程度有關(guān)，即與多器官功能障礙發(fā)生有關(guān)。認(rèn)為HS可能因?yàn)楦邷匾鹧軆?nèi)皮細(xì)胞受損，導(dǎo)致凝血啟動、凝血因子和血小板被消耗，凝血和抗凝的平衡被打破，纖溶系統(tǒng)被激活，進(jìn)而引發(fā)DIC，造成多器官功能障礙和損傷。

HS早期應(yīng)積極改善凝血－抗凝血功能。在治療上應(yīng)遵循早血濾、早補(bǔ)凝、早抗凝的治療原則，在HS早期即應(yīng)積極解除微循環(huán)障礙，及早應(yīng)用小劑量肝素抗凝，阻止微血栓形成，改善凝血功能，防止 DIC 并改善預(yù)后［5，6］；對于出現(xiàn) DIC 的患者應(yīng)以盡快恢復(fù)PLT及血漿凝血因子水平、阻斷血管內(nèi)凝血和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)治療為主，有出血傾向時(shí)必須及時(shí)補(bǔ)充血漿、PLT、新鮮全血、凝血酶原復(fù)合物、Fib等凝血底物，采用持續(xù)泵入肝素抗凝（不推薦使用纖溶抑制藥），同時(shí)需注意血藥濃度，避免引起新的出血。抗凝治療應(yīng)持續(xù)至D－二聚體等凝血指標(biāo)全部恢復(fù)正常后方可停止，以避免反復(fù)出現(xiàn)凝血功能障礙，此外需密切監(jiān)測患者血紅蛋白、PLT和凝血指標(biāo)變化情況。近年來，筆者對EHS患者早期進(jìn)行床旁連續(xù)血液凈化治療，取得良好治療效果，它能有效降低核心體溫，清除多種炎性介質(zhì)，消除了DIC誘因，為重建凝血－抗凝系統(tǒng)平衡、支持和恢復(fù)重要臟器功能創(chuàng)造有利條件；連續(xù)血液凈化治療已成為目前救治EHS的重要手段之一［7－15］。

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