兒童原始神經(jīng)外胚葉瘤的臨床分析

林如峰，方擁軍，陸 勤，何璐璐，芮耀耀

0 引 言

原始神經(jīng)外胚葉瘤(primitive neuroectodermal tumor，PNET)是起源于神經(jīng)嵴細(xì)胞或間葉細(xì)胞的高度惡性腫瘤，分為中樞型和外周型，屬于Ewings家族腫瘤成員［1-2］。病理形態(tài)上由小圓細(xì)胞組成，需要與其他常見小圓細(xì)胞類腫瘤如神經(jīng)母細(xì)胞瘤、橫紋肌肉瘤等鑒別。該病發(fā)病率低，主要見于兒童和青少年。由于惡性程度高，所以總體生存率低，預(yù)后差［3-4］。臨床表現(xiàn)多樣，目前對(duì)于PNET的治療尚無(wú)統(tǒng)一的方案，療效和預(yù)后因素也存在一定分歧，本研究總結(jié)南京兒童醫(yī)院血液腫瘤科診治的13例兒童PNET的臨床資料，分析其臨床表現(xiàn)、病理特點(diǎn)、療效及預(yù)后，總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集南京兒童醫(yī)院血液腫瘤科2010年3月至2014年10月收治的13例PNET臨床資料，男9例，女4例，年齡范圍7個(gè)月～13歲，中位年齡5歲，病程5～20 d，平均11 d。通過(guò) CT、MRI或超聲等檢查發(fā)現(xiàn)占位，外科行腫塊切除或活組織檢查取得病理、免疫組化確診。

1.2 臨床治療 12例患兒進(jìn)行手術(shù)切除或部分切除腫塊，1例行淋巴結(jié)活組織檢查。其中1例術(shù)后因硬膜下血腫、梗阻性腦積水、橋小腦角血腫等而多次手術(shù)。術(shù)后患兒均接受全身化療，化療方案是以表柔比星、放線菌素D、環(huán)磷酰胺/異環(huán)磷酰胺、卡鉑/順鉑、長(zhǎng)春新堿/長(zhǎng)春地辛、依托泊苷等組成的2種、3種或4種藥物聯(lián)合化療。4例中樞型PNET的化療方案為異環(huán)磷酰胺+依托泊苷和卡鉑+依托泊苷2種方案交替4療程;9例外周型PNET的化療方案為表柔比星+長(zhǎng)春新堿/長(zhǎng)春地辛+環(huán)磷酰胺+順鉑和異環(huán)磷酰胺+依托泊苷+長(zhǎng)春新堿/長(zhǎng)春地辛方案交替化療6療程，之后換用長(zhǎng)春新堿/長(zhǎng)春地辛+環(huán)磷酰胺+順鉑和放線菌素D+依托泊苷+長(zhǎng)春新堿/長(zhǎng)春地辛交替化療6療程。13例患兒中有7例患兒化療后接受局部放療，放療部位為體表腫瘤原發(fā)部位或瘤窩，放療總劑量為1080cGy，4例因年齡因素未放療，2例化療中疾病進(jìn)展復(fù)發(fā)中止化療。

1.3 隨訪 所有患兒均通過(guò)電話或門診隨訪，隨訪時(shí)間至2015年5月，平均隨訪時(shí)間為1年7個(gè)月。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特點(diǎn) 4例為中樞型PNET，9例為外周型PNET。中樞型PNET患兒表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、抽搐、活動(dòng)障礙或肌力下降等，而外周型PNET的臨床表現(xiàn)以包塊、腹脹為主。初診時(shí)13例中3例分別轉(zhuǎn)移至肺、淋巴結(jié)、骨。影像學(xué)上主要表現(xiàn)為體表或體腔包塊，其中6例為體表包塊，1例縱隔占位，1例腹腔包塊，1例椎管內(nèi)占位，4例中樞型則表現(xiàn)為顱內(nèi)占位。肺部轉(zhuǎn)移病灶為多發(fā)結(jié)節(jié)影，骨轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞。

2.2 病理特點(diǎn) 組織學(xué)上細(xì)胞呈卵圓形或不規(guī)則性，有軸樣突起，12例患兒可見Homer-Wright型假菊?qǐng)F(tuán)狀結(jié)構(gòu);免疫組化結(jié)果中，11例 CD99(+)，9例 VIM(+)，8 例 Syn(+)，2例 NSE(+)，1 例S-100(+)，2例CgA(+)。見圖1。

圖1 PNET患兒腫塊菊花團(tuán)樣結(jié)構(gòu)(HE×200)Figure 1 Rostte-like structrues of PNET tumor(HE×200)

2.3 療效評(píng)估及隨訪結(jié)果 13例患兒中11例完成既定化療方案，2例死亡(中樞型PNET和外周型PNET患兒分別為1例，中樞型PNET死亡時(shí)間為診斷后7月，外周型PNET患兒死亡時(shí)間為疾病診斷后16個(gè)月)。完成化療的11例患兒中7例疾病穩(wěn)定無(wú)復(fù)發(fā)(6例為外周型PNET，存活4～63個(gè)月;另外1例為中樞型PNET，已存活13個(gè)月)，2例中樞型PNET患兒化療結(jié)束后4～6個(gè)月復(fù)發(fā)，2例外周型PNET患兒失訪。3例存活的中樞型PNET患兒中均有不同程度后遺癥，表現(xiàn)為肌力下降、活動(dòng)障礙、抽搐等。

3 討 論

PNET 是一種小圓細(xì)胞惡性腫瘤，與Ewings瘤在疾病起源、免疫組化、細(xì)胞遺傳學(xué)等方面有相似之處，兩者關(guān)系密切，被歸于 Ewings/PNET家族腫瘤［2，5］。PNET 發(fā)病率低，主要發(fā)生于兒童和青少年。本研究中發(fā)病年齡最小的為7個(gè)月，最大為13歲，與文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病高發(fā)年齡一致［6］。根據(jù)腫塊部位可表現(xiàn)為頭痛嘔吐、肌力下降、肢體活動(dòng)障礙、尿潴留和腹脹等，故PNET的表現(xiàn)多樣，難以單純從臨床上診斷。由于無(wú)特定的發(fā)病部位和特點(diǎn)，影像學(xué)上也難以和惡性淋巴瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腦瘤及橫紋肌肉瘤等兒童常見腫瘤鑒別。通過(guò)腫塊的病理免疫組化仍是PNET診斷的主要手段。所以H-W菊花團(tuán)結(jié)構(gòu)、CD99陽(yáng)性、VIM陽(yáng)性、Syn陽(yáng)性等特點(diǎn)具有重要診斷價(jià)值，同時(shí)參考其他神經(jīng)標(biāo)志為PNET病理診斷常用標(biāo)準(zhǔn)。

根據(jù)腫瘤原發(fā)部位分中樞型和外周型PNET，目前對(duì)中樞型PNET的治療效果及預(yù)后缺乏可靠數(shù)據(jù)，有文獻(xiàn)報(bào)道兒童中樞型PNET 5年無(wú)病生存率78%［7］，原發(fā)病灶位于中樞的PNET的臨床表現(xiàn)與其他顱內(nèi)占位類似，通過(guò)手術(shù)可部分緩解顱高壓表現(xiàn)，但有可能因血腫、腦積水等再次出現(xiàn)頭痛嘔吐、抽搐等表現(xiàn);而對(duì)于肌力下降、活動(dòng)障礙等異常情況的恢復(fù)往往需要很長(zhǎng)時(shí)間，另外繼發(fā)性癲癇也可出現(xiàn)在PNET患兒中，需要靠抗癲癇藥物控制疾病發(fā)作?？梢娭袠行蚉NET發(fā)病時(shí)腫塊的大小、侵犯部位和能否根治性手術(shù)等均是疾病預(yù)后的重要因素，結(jié)合術(shù)后化療、放療可提高完全緩解，但如何改善生活質(zhì)量和提高長(zhǎng)期生存率還需要進(jìn)一步探索，尤其對(duì)于年齡＜3歲的不適于放療的患兒是個(gè)挑戰(zhàn)。有學(xué)者試圖通過(guò)自體干細(xì)胞移植改善預(yù)后，其效果有待進(jìn)一步證實(shí)［7］。本研究中有4例患兒未接受放療，目前均存活，3例原發(fā)于中樞，1例原發(fā)于拇指，可能得益于能較完整切除腫塊。PNET常見的發(fā)病部位不確定，文獻(xiàn)報(bào)道亦不統(tǒng)一，多見于胸壁、腹腔、脊柱旁、四肢軟組織等［8-9］，既往文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病于肢體軟組織、腹壁等表淺PNET生存率較高［10-11］，可能與腫瘤較局限，腫塊能完整切除有關(guān)，而對(duì)于胸腔、脊柱旁等部位腫瘤，由于易轉(zhuǎn)移，腫瘤殘留等因素導(dǎo)致療效不佳。本研究患兒中有3例原發(fā)病灶位于肢體軟組織，目前均緩解存活，而深部腫瘤或有轉(zhuǎn)移者復(fù)發(fā)、死亡率較高，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。故調(diào)整手術(shù)方式，聯(lián)合化療、放療可能是改善該部分病人預(yù)后的重要手段。

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