集束血管鉗在恥骨后根治性前列腺切除術中的應用體會*

唐 崎，劉定益△，夏維木，王名偉，王 健，周燕峰，俞家順，周文龍

(1．上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院泌尿外科，上海200125;2．上海瑞金集團盧灣分院泌尿外科，上海200025)

恥骨后根治性前列腺切除術(retropubic radical prostatectomy，RRP)是局限性前列腺癌(prostate cancer，PCA)有效的標準治療方法，目前RRP雖然受到腹腔鏡和機器人技術的挑戰(zhàn)，但開放手術在腫瘤的控制和術后生活質量的提高方面仍然是治療前列腺癌的“金標準”［1］。即使在 T3PCA行 RRP，5年和10年生化無復發(fā)率和腫瘤特異性生存率分別可達 63．2% 和 48．8% 及 95．5% 和 91．2%［2］。集束血管鉗為長22cm的不銹鋼血管鉗，系頭頸端長約1．2cm，內徑為1．0cm的管狀結構，頸部具有弧度，產(chǎn)自德國(圖1)。徐勇等［3］報道8例前列腺根治性切除術術中使用集束血管鉗，止血效果滿意。本文總結2006年6月到2013年2月由同一位醫(yī)師連續(xù)完成155例RRP的臨床資料，以比較應用集束血管鉗及預防性止血措施在減少RRP術中失血的作用。年10月～2011年11月的55例采用增加三項預防出血措施的作為II組，2011年12月～2013年2月50例在II組的基礎上加用集束血管鉗的作為Ⅲ組比較。三組共155例，年齡51～77歲，平均年齡(66．22 ± 6．01)歲。全組 PSA 1．7～122．9μg/L，PSA ＜20μg/L 122例，PSA≥20μg/L 33例;Gleason評分4～9分，Gleason評分＜7分125例，≥8分30例;臨床分期＜T2C123例，≥T2C32例。三組患者PSA、Gleason評分、臨床分期、前列腺體積、精囊浸潤及淋巴結轉移情況見表1，具有可比性(P＞0．05)。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

本組155例均經(jīng)肛門指診、CT或MRI、雙足背淋巴管造影檢查［4］、骨掃描診斷為局限性PCA，均在B超引導下經(jīng)直腸或會陰穿刺活檢或經(jīng)尿道前列腺電切術(transurethral resection of the prostate，TURP)后病理證實。為評價我們近3年來在術中增加止血措施預防RRP術中出血的效果，將2006年6月～2010年9月的50例作為I組(對照組)，2010

圖1 集束血管鉗正側觀

表1 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三組Pca 患者臨床資料比較

Ⅰ、Ⅱ，Ⅰ、Ⅲ兩組PSA水平、Gleason評分、前列腺體積、臨床分期、精囊浸潤、淋巴結轉移情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)。

1．2 手術方法

連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉下用光導纖維手術燈及2．5倍手術放大鏡行RRP。Ⅰ組先去除恥骨后前列腺前表面的纖維脂肪組織和表淺靜脈，切開盆筋膜，分別伸入食指和拇指向內側鈍性分離提肛肌附著前列腺外側的肌肉纖維剝離，直到前列腺尖端，再按Walsh方法直接離斷前列腺韌帶和用7號絲線縫扎后處理 陰莖背深靜脈復合體(dorsal venous complex，DVC)［1］，再行 RRP。Ⅱ組在 Walsh 方法基礎上增加3項預防出血措施:(1)在離斷DVC之前，距“8”字縫扎DVC 2cm處用7號絲線從前列腺邊緣弧形連續(xù)縫合DVC近側緣，然后在近DVC 8字縫合處離斷DVC，如離斷DVC近側邊緣還有出血，可用保留多余線繼續(xù)連續(xù)縫合或重新間斷縫合DVC的側緣出血處;(2)離斷尿道后如前列腺尖端血管蒂殘端有較多出血，用4-0可吸收線稍帶張力連續(xù)或間斷縫合;(3)在肌提肌筋膜上距前列腺基底1cm左右，從前列腺側韌帶開始到前列腺尖端預置4-0可吸收線，或在切開肛提肌筋膜和離斷進入前列腺基底的NVB分枝后用4-0可吸收線從前列腺側韌帶開始連續(xù)縫合肛提肌筋膜殘存邊緣和直腸漿膜層上方狄氏筋膜深層，以壓迫血管神經(jīng)束(neurovascular bundle，NVB)小血管出血或滲血。Ⅲ組在Ⅱ組方法基礎上，顯示前列腺韌帶后用德國產(chǎn)集束血管鉗夾住DVC，在前列腺前方，DVC與尿道之間，把前列腺韌帶、DVC夾于集束血管鉗之間，緊貼此鉗下緣，用2-0可吸收線進針行8字縫合，緊靠恥骨抽緊縫線，近前列腺剪斷前列腺韌帶后打結，此時切端依靠前列腺韌帶懸吊在恥骨上，再加上Ⅱ組3項預防大出血措施，按Walsh方法行RRP(圖2)。其結果與未采用此措施的Ⅰ組進行術中出血量和輸血量，手術時間，術前、術后血紅蛋白進行比較。

圖2 緊貼集束血管鉗下方“8”字完整縫扎DVC

1．3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS13．0統(tǒng)計軟件。對各組數(shù)據(jù)采用獨立樣本t檢驗;對各組例數(shù)采用卡方檢驗。P＜0．05表示兩組數(shù)據(jù)間差異存在統(tǒng)計學意義。

2 結果

三組患者在手術前后血紅蛋白量的差值、切緣陽性無明顯差異(P ＞0．05)。Ⅲ組比I組出血量和輸血量明顯減少，手術時間也明顯減少(P＜0．05)，Ⅲ組術中輸血量要少于II組(P ＜0．05)。見表2。

表2 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三組RRP手術相關情況

3 討論

現(xiàn)代解剖性RRP是目前治療局限性前列腺癌的經(jīng)典手術方式。RRP手術曾被稱為“血海戰(zhàn)術”，術中DVC的破裂出血是主要原因之一，嚴重出血不僅會導致生命體征波動，同時影響術者準確的操作。文獻報道，RRP手術中失血可達500～7 700 ml，術中失血量平均為1 000ml，77%～89%的患者需要輸血［5］，所以術前需有足夠的血源。由Wlash等提出，術中控制DVC，可以減少大出血［1］。Coakley等［6］從影像學角度進一步證實 RRP中處理DVC與出血量的相關性，RRP失血量與前列腺體積大小無關，與MRI顯示位于前列腺前旁側DVC隆起程度有關。謝立平等［7］主張緊貼恥骨后表面切斷恥骨前列腺韌帶，清晰暴露前列腺尖部及DVC可以減少出血。

RRP術中難以控制的大出血主要發(fā)生在處理恥骨前列腺韌帶和DVC時，我們體會，在RRP早期用8字縫合DVC時，很難找到前列腺尖端DVC與尿道間的正確平面。手指鈍性分離此平面很困難，過分用力容易損傷尿道括約肌與尿道周圍支持組織。直角鉗位置偏前，易漏扎部分靜脈，位置偏后，過分張開易損傷尿道括約肌與尿道周圍支持組織。Allis鉗由于頸部沒有弧度，對于恥骨后的DVC常因角度而放置困難，而且頭端偏小，很難將整個DVC集束控制，常漏扎或損傷DVC。不是縫針過淺漏縫DVC，就是離斷DVC后發(fā)現(xiàn)縫合過深穿過尿道，再拆除誤縫的8字縫合造成大出血。集束血管鉗為長22cm的不銹鋼血管鉗，頸部具有不同弧度，以適應不同病人需要。頭頸端為長約 1．2cm，內徑為1．0cm的管狀結構，恰好適應DVC的解剖學長度，可將DVC完全鉗夾其中。采用集束血管鉗可在前列腺尖部前方DVC與尿道之間找到一個正確的8字縫合平面，可以非常安全地緊貼集束血管鉗的下方完整結扎DVC，離斷DVC后不但可以大大減少離斷DVC時的出血，而且可以起到很好地保護尿道懸吊機制，來減少尿失禁［8］。但在滿意結扎DVC遠端后，離斷DVC時，由于DVC與其他靜脈或靜脈叢存在廣泛交通，在連續(xù)縫扎離斷DVC近端時，任何一個減輕或放松壓迫DVC近端的動作將會導致大出血，特別在粗大DVC患者中出血量更大。我們的研究發(fā)現(xiàn)，在離斷DVC前、在其近端預置連續(xù)7號絲線，一旦在前列腺兩側有遺漏DVC分枝，也可從容縫扎止血，可減少離斷后近端DVC出血量［9］。由于前列腺尖端由陰部血管供應，我們采用在尿道切斷后對切斷的前列腺尖端血管蒂用4-0可吸收線弧形連續(xù)縫合處理殘留尿道端供應前列腺尖端的陰部血管蒂出血十分有效。膀胱下動脈對前列腺的動脈血供分為尿道組和包膜組，包膜組血供在盆側筋膜內前列腺后外側行進，并分出腹側和前側分支供應前列腺［1，10］，用3-0可吸收線連續(xù)稍帶張力地預置在將被離斷分枝的NVB上方，在預置縫線上方切開肛提筋膜，離斷NVB分枝后可以起到很好的止血效果，失血量從I組最多1 408ml減少到Ⅱ組738ml(P＜0．001)。以往是在游離NVB后再用細線縫扎或用止血夾處理NVB分枝出血，但仍有較多滲血，我們體會在應用上述方法后可以明顯減少術中出血。文獻報告當 PSA ＞10μg/L，Gleason＞6，一側前列腺穿刺陽性癌組織長度的比率和穿刺陽性占總穿刺針數(shù)比率分別平均＞20%和＞33%，則該側NVB受腫瘤累及風險＞10%［11］。為減少高?；颊吣[瘤殘留，難以在NVB上方預置可吸收細線，而采用在游離NVB后用4-0可吸收線連續(xù)縫合殘留肛提肌筋膜邊緣和直腸漿膜層上方狄氏筋膜深層來達到對NVB分支止血或防止?jié)B血的目的。

本組資料顯示Ⅰ與Ⅱ，Ⅰ與Ⅲ兩組PSA水平、前列腺體積、Gleason、臨床分期、手術前后血紅蛋白、手術切緣陽性、精囊浸潤、淋巴結轉移情況比較無明顯差異(P＞0．05)。Ⅲ組術中輸血量要少于Ⅱ組(P＜0．05)，在Ⅰ、Ⅲ兩組手術時間之間也存在明顯差異(P＜0．05)，說明Ⅲ組采用增加預防RRP術中失血的3項措施加用集束血管鉗，雖然增加了手術步驟，由于止血有效，從而明顯減少了術中反復止血時間。

綜上所述，我們體會RRP中大量出血或滲血與DVC損傷、前列腺尖端陰部小血管蒂出血，NVB分支廣泛出血和滲血密切有關［1，6，12］。采用集束血管鉗控制DVC，在DVC近端預置縫線、用4-0可吸收線稍帶張力連續(xù)或間斷縫合處理前列腺尖端血管和NVB分枝出血可達到很好的止血效果。此外從理論上講，細的可吸收線可以很快吸收，但在NVB上方預置可吸收線是否影響NVB功能還有待長期隨訪。

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