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    胃肝樣腺癌1例

    2015-12-02 04:23:54新,李佽,李
    腫瘤預防與治療 2015年5期
    關(guān)鍵詞:腺癌肝細胞胃鏡

    李 新,李 佽,李 慧

    (成都大學附屬醫(yī)院病理科,成都610081)

    胃肝樣腺癌(hepatoid adenocarcinoma of the stomach,HAS)是新近描述的一種特殊類型的胃癌,它具有腺體和肝細胞兩種分化,伴或不伴血清甲胎蛋白(AFP)升高。臨床上少見,胃鏡活檢診斷較困難,容易誤診。現(xiàn)報道我院胃肝樣腺癌病例1例,并結(jié)合國內(nèi)外文獻資料對此腫瘤進行分析,以期為HAS的診斷提供參考。

    1 病例資料

    患者,男性,83歲,因“腹痛、黑便1月余,加重伴明顯乏力1周”于2014年12月17日入院。入院前1月患者無明顯誘因出現(xiàn)黑便,伴有腹痛,以上腹夜間隱痛為主,可忍受,無放射痛,偶有惡心,反酸,燒心不適,無嘔吐,感頭昏,乏力,伴左下肢肢體麻木。服“鋁碳酸鎂片”效果欠佳。入院查體重度貧血貌,淺表淋巴結(jié)未捫及腫大,腹部軟,無壓痛及反跳痛,無肌緊張,上腹捫及可疑包塊,直徑約6cm,質(zhì)稍硬,活動度小,肝脾肋下未觸及,Murphy征陰性,腹部鼓音區(qū)正常,移動性濁音陰性,肝、腎區(qū)無扣痛,脾濁音區(qū)正常,腸鳴音4~5次/分。輔助檢查:血常規(guī) WBC 5 × 109/L,N%61.9%,HGB 38g/L,HCT 12.6%,PLT 36 × 109/L,HBsAg、HBeAb、HBcAb 陽性,腫瘤標志物AFP>1 000IU/ml,14C尿素呼氣試驗(+),提示幽門螺桿菌感染。胃鏡檢查:胃體可見一深潰瘍,底污穢,周圍黏膜充血腫脹,活檢質(zhì)硬。CT提示胃腔充盈欠佳,胃體小彎側(cè)見大小約43mm×36mm軟組織密度影并強化,腫塊周圍胃胰間隙可見多數(shù)小淋巴結(jié)顯示,部分形態(tài)欠規(guī)則,肝臟形態(tài)正常,肝實質(zhì)未見異常密度影,肝內(nèi)外膽管未見擴張。胃鏡活檢病理:<胃>低分化惡性腫瘤,傾向腺癌。患者基本情況差,支持治療后于12月25日行胃癌根治術(shù)。術(shù)中見胃體小彎側(cè)距賁門3cm處一大小為7cm×5cm×5cm腫塊,累及胃角及部分胃竇,浸潤性生長,突破漿膜層,侵犯網(wǎng)膜,腹腔干、脾動脈、肝總動脈旁及脾門均可及腫大淋巴結(jié)。手術(shù)順利。術(shù)后送檢標本胃小彎見一潰瘍型腫塊,腫塊切面灰白、實性,鏡下見腫瘤由大片肝樣分化區(qū)及局灶管狀腺癌成分構(gòu)成,肝樣分化區(qū)組織呈髓樣或條索樣結(jié)構(gòu),腫瘤細胞大、多邊形,胞漿豐富,嗜酸,可見巨核,核分裂像易見,在癌細胞內(nèi)或細胞間可見嗜酸性玻璃樣PAS陽性小體(圖1),免疫標記AE1/AE3(+)、CK7(-)、CK20(點狀 +)、CK8/18(+)、AFP(+)、Glypican-3(部分 +)、CEA(局灶 +),病理診斷為<胃>潰瘍型肝樣腺癌,低分化,侵及漿膜層,侵犯神經(jīng),淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后輔以全身化療,化療方案為5-氟尿嘧啶(5-Fu)+絲裂霉素(MMC)+奧沙利鉑(L-OHP)?;颊唠S訪至今6個月,未見腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移。

    圖1 胃肝樣腺癌(HE×200)Figure1 Hepatoid adenocarcinoma of the stomach(HE×200)

    2 討論

    2.1 臨床特點

    肝樣腺癌(hepatoid adenocarcinoma)是一種組織學類似于肝細胞癌的肝外腫瘤,可發(fā)生于多種器官,如胃、肺、胰腺、卵巢、結(jié)腸及膀胱等[1-4]。胚胎發(fā)育過程中,胃和肝同屬原始前腸衍化物,為內(nèi)胚層起源,組織發(fā)生關(guān)系密切[5],83.9%的肝樣腺癌發(fā)生于胃。1985年Ishikura等[6]首次提出胃肝樣腺癌這一概念。HAS發(fā)病率較低,約占胃腺癌的0.3%~1%,好發(fā)于中老年,平均年齡約為63.3歲,兒童發(fā)病見于個別報道[7]。男性發(fā)病率高于女性,男女比例約為3.2:1。在HAS發(fā)生過程中,向肝細胞方向分化的細胞可能產(chǎn)生AFP,血清AFP升高是HAS重要特征之一[4-8],84.8% 的肝樣腺癌血清AFP升高,可高達475 000ng/mL。但AFP升高不是HAS所必備的,也不是特有的,其常見于肝細胞癌、生殖細胞腫瘤、病毒性肝炎等,0.8%普通型胃腺癌AFP也可能升高,診斷時需謹慎。

    2.2 病理學及免疫組化標記

    胃鏡活檢取材病變顯示較局限,HAS的術(shù)前診斷較困難,多數(shù)患者在術(shù)后依靠病理及免疫組化結(jié)果才能確診。診斷HAS主要依據(jù)其形態(tài)特征,伴或不伴血清AFP的升高。典型的HAS具有肝樣分化和腺癌兩種結(jié)構(gòu),腺癌區(qū)主要表現(xiàn)為乳頭狀腺癌或管狀腺癌,肝樣分化區(qū)細胞與肝細胞癌表現(xiàn)相似,細胞大、呈多邊形,胞漿豐富、嗜酸性,核仁大而明顯,位于細胞中央,部分細胞胞漿透亮、含嗜伊紅小體,部分胞質(zhì)見膽色素樣物質(zhì);癌細胞內(nèi)及細胞間可出現(xiàn)嗜酸性玻璃樣小體;腫瘤細胞呈梁索狀或髓樣排列,間質(zhì)為富含毛細血管的結(jié)締組織及纖維血竇[9]??梢姀V泛的靜脈瘤栓。有時靜脈浸潤延伸到網(wǎng)膜和腸系膜血管,這種浸潤方式類似于肝細胞癌。個別病例可見神經(jīng)內(nèi)分泌成分。免疫標記主要表現(xiàn)為腺癌區(qū)CEA染色陽性,肝樣分化區(qū)HepPar-1、AFP、GPC3多數(shù)陽性,對輔助診斷具有一定意義,且AFP陽性的腫瘤細胞增殖活性高、血管增生活躍[10]。

    2.3 治療及預后

    HAS的治療原則是以手術(shù)為主的綜合治療,胃癌根治術(shù)是首選方法,術(shù)中應(yīng)盡可能清除轉(zhuǎn)移病灶,研究發(fā)現(xiàn)根治性切除可以延長生存時間[11]。術(shù)后輔助全身化療及局部介入治療。目前國內(nèi)外首選以5-Fu、MMC為主的化療方案,其療效還有待進一步探討。HAS預后差,平均總生存時間為12個月,無病生存期為7個月,與AFP的表達及TNM分期密切相關(guān)[12]。本例患者TNM分期為T3N0M0,胃癌根治術(shù)后輔以全身化療,隨訪至今6個月,未見腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移。

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